住院诊疗组织及管理.ppt

住院诊疗组织及管理内容,一、住院诊疗组织,住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。 1、联络组织：设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；,2、中心组织：由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成； 病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。直接接受科主任与护士长的领导。病房设病床3040张，并分成若干诊疗小组，住院医师负责一定床位病人。病房由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。,病房划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。 3、支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。,二、住院诊疗管理内容,（一）住院诊疗流程： 住院诊疗流程是维持医院正常运转的必备条件。 1、入院：制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。,2、出院：制定出院标准，由上级医师同意后，于出院前一日下达医嘱，出院当日10点前将有关手续病历等交出入院处。经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案。患者出院时，经治医师应交待出院后注意事项，开健康教育处方。,3、转院：对不适宜在本院继续诊疗的病例，如传染病、精神病、疑难危重需高一级诊治的病例等应转院。患者转院应由所在科主任同意，难以定夺的应经院内会诊确定。转院时应详细书写病情介绍。危重患者生命体征不稳的，不得转院。患者及其亲属强烈要求转院的，由患者及其亲属由提出书面申请，由医务科同意，转院时应由医护人员接应或护送。,4、死亡病例处理：病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。对纠纷病例须履行尸体解剖相关要求。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。,5、出具医疗文书证明：因交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明的，应与公安、交通等管理部门协同配合，实事求是的出具病情、伤情等医疗文书。医护人员个人不得随意接受委托出具证明，禁止出具假证明。,（二）住院诊疗作业流程： 住院病人诊疗作业流程是住院诊疗管理的核心，其流程步骤如下： 接诊-检诊-计划诊疗-医嘱-辅助检查-麻醉-手术-查房-会诊-病例讨论-病历书写晨会-值班、交接班-随防,接诊,患者入院后，值班护士应当立即接诊患者，根据病情安排床位，备好患者所需用品。入院患者是急、危、重症时，接诊护士应立即通知当班医师，属一般病情，应在5分钟内通知医师到场诊治患者。,检诊,1、当班医师接到通知后，应立即到患者进行检诊。准确采集病史，认真体检，及时下达医嘱，开好必要的检查单和处方，交当班护士执行。 2、住院患者必须有的检查项目有：三大常规，血糖、心电图、及专科应有的检查项目如肝功能、X片等。,3、对急、危、重患者，当班医师除完成本班次的诊疗工作外，必须完成首次病程记录的书写工作。（即便拖班也要完成）非急、危、重患者的首次病程记录的书写尽可能在本班次完成，最迟应在8小时之内完成，不能影响后者的诊疗流程工作。,4、在检诊过程中发现属他科收治而误收本科的，属急、危、重患者，应积极抢救，完成诊疗和首次病程记录书写后，与相关科联系会诊，待病情平稳后转入该科。非急、危、重患者，应与相关科联系会诊，在门诊病历书写会诊意见后转入他科。首诊科室不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无抢救、无记录直接转入他科。,5、遇急、危、重患者入院应及时报告上级医师，需会诊的应请求会诊。上级医师或会诊医师检诊时，当班医师应陪同参加，并积极做好协助。,计划诊疗,计划诊疗是医师对入院病人的诊疗过程实行医疗质量自我监督、自我调控的方法。内容包括诊治计划、病情演变时的对策、诊疗效果判断，使整个诊疗按计划进行。 计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房来监督检查实施情况。要求有：,1、床位医师应制定合理的诊治计划并由上级医师负责审核，包括：病情、护理、相关检查、服药、注射、手术、穿刺、理疗、营养等。 2、应注意根据病情选择合理的护理级别和陪护指征，使用药品前应充分考虑其适应症和禁忌症，药物间的配伍禁忌和相互作用，对特殊检查、特殊治疗应并履行告知义务。,3、应抗生素抗菌药物临床运用指导原则，输血应严格遵守临床输血技术规范从严掌握输血指征，严格执行无菌技术，预防院内感染发生。 4、收治危重病人或遇病情突变的患者应及时处理，并立即向上级医师汇报。遇心脏骤停、心衰、休克、呼衰、肾衰、大出血、昏迷、急性中毒等急危重病人上级医师应赶往抢救，并汇报医务科、总值班或分管院长。,5、抢救病人时医、护、药、技、后勤应统力协作，密切配合，医生的口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 6、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。对可能会引发医疗纠纷的病例应做好家属的解释工作，保护好现场及抢救用的药品、器械、耗材等。,医嘱,医嘱是医师下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，是诊治计划、病情演变对策的具体实现方式，必须严肃认真执行。 1、长期医嘱：医嘱维持时间超过24小时，是相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。 2、临时医嘱：根据病情需要采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。为保证医嘱的真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。,3.下达医嘱的要求：下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔划杠并签名）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出，不可马虎从事。,辅助检查,1、医师应熟悉各项辅助检查的指征，禁止不必要的重复检查、昂贵检查。对痰、血、体液涂片、培养及组织病理检查应注意交待清楚取材方法、注意事项等。 2、认真填写检查申请单，对检查结果要及时查看，认真分析，并顺序粘贴在病历上。 3、对病情危重、特殊的病人实施检查时，床位医师应主动陪同病人。,麻醉,1、麻醉医师术前应亲自巡视病人，阅读病历，了解病情，掌握术者心肺功能情况，确定麻醉方式。对复杂和重大的手术组织麻醉前讨论。 2、向患者及其家属交待麻醉的必要性、可靠性和可能出现的不良反应及意外，并签定麻醉同意书 3、麻醉前准备好麻醉用具、药品和抢救器材。,4、麻醉师应按麻醉操作规程实施麻醉，根据手术要求和患者情况调整麻醉深度和阻滞平面，维护患者生理功能。认真填写麻醉记录单，记录患者生命体征和术中意外情况。 5、术后麻醉师应护送患者到病房，应严密观察麻醉复苏情况，向医护人员及家属仔细交待注意事项。对全麻和危重病人应在24小时内随访，将有关情况记录在麻醉记录单。,手术,1、术前：手术者必须应亲自检诊病人，掌握手术适应症、除外禁忌症，把握手术时机。需审批的应履行手术审批，需讨论的病例应认真讨论，就术前诊断，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施进行讨论。,2、术中：手术者必须十分熟悉局部解剖，不熟悉不开刀，没有担任过该手术助手的不主刀。下级医生主刀时，必须有上级医生在场。手术者必须严格按手术操作规程手术，严格遵守无菌观点，手术器械、物品应整齐有序。 3、术后：应严密观察麻醉复苏和生命体征，严防术后大出血、休克、吸入性肺炎等发生。向家属仔细交待禁食禁水时间，防止急性胃潴留。掌握输血、输液量和速度，防止心肺功能衰竭。保护切口，防治感染。,1、晨间查房 科主任、主任医师查房每周不少于2次，查房时，主治以下医师、护士长参加；责任主治医师每日查房1次，住院以下医师及床位护士参加。床位医师对所管病员每日查房2次，重危病人病情变化时随时查房。 新入院患者24小时内要有上级医师查房意见；急诊入院者8小时内要有上级医师查房意见。 （节假日床位医师必须参加早查房，确实不能查房的应有分管上级医师查房）,查房,查房要求： 查房前做好准备如病历、X片、各项检查报告单及所需的检查器械等。经治医师简要报告病历、当前病情、要解决的问题。 重点对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳、决定重大手术及特殊检查、治疗的患者查房，提出诊疗意见。,科主任、主任医师查房时要查看医嘱、病历书写、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。 主治医师查房，要检查医嘱的执行情况、治疗效果，检查病历记录，决定病人的出院和转院。,2、午后查房： 床位医师或当班医师应对患者进行巡视，重点观察新入院、危重、诊断不明、发热待查和术后病人，检查当天医嘱执行情况，分析检验和检查结果，给予必要的临时医嘱，此外做好与患者的沟通，主动征求病员对医疗、护理、饮食及生活等意见。下班前写好交班记录，重点记录在班病人的病情变化和处理经过。重危病人做好床头诊疗、观察事项的交接工作。,3、夜间查房： 夜班医师接班后应对危重病人重点观察，对普通病人进行夜间巡视。遇病情变化时，及时处理。不能处理的要及时请示二值班或上级医师。下班前对夜间诊疗工作写好病程记录和交班记录，并于次日做好交班。 （工作3年以内的住院医师，原则上应对自己分管的急重危病人进行夜间查房）,会诊,1、科间会诊（院内会诊） 床位医师提出，上级医师同意后写会诊申请单。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成。写好会诊记录，会诊意见要记录在案。 2、全院会诊 凡需几个专业共同会诊的病例，由科主任申请，医务科同意并确定会诊时间、参加人员。非紧急情况，应提前2天将病人的病情摘要发给会诊人员。全院会诊一般由分管院长或医务科主持。床位医师按规定格式书写会诊记录。,3、院外会诊 遇本院不能解决的临床问题，或患者及其家属要求院外会诊的，由科主任提出，医务科批准联系。会诊时，科主任主持，当班医师汇报病历，并做好记录。,4、急诊会诊 凡遇病情急剧变化，需他科或院外会诊的，由当班医师提出，会诊单注明“急”字。特急时可先电话联系，后补申请单。应邀医师应随叫随到，院内应在10分钟内到达。急会诊仅限于重危抢救和需紧急处理的病人，不能随意扩大。,病例讨论,下列情况需病例讨论： 发出病危通知后、一周内确诊困难或疗效不佳的疑难病例、病情较重或手术难度较大或新开展的手术或24小时内再次手术的病例，以及江苏省医院手术分级管理规范(暂行)中的一、二类手术。 病例讨论会由科主任或副主任以上医师主持， 由住院医师报告病历、主治以上医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题。讨论后主要观点意见应记录在病历内。,病历书写,1、应严格按江苏省病历书写规范及镇江市实施江苏省病历书写规范细则执行。 2、住院病历、入院记录最迟在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在8小时内完成。急危患者及时完成。因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。修改病历应在72小时内完成。手术记录应在手术后及时（当日、当班）完成。手术后第一次病程记录术后即时完成。,3、病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录（至少病重1次/天、病危2次/天）；病情稳定的患者至少3天一次；稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。出院前一天或当天有病程记录。每个月应写一次阶段小结。 4、出（转）院记录在患者出（转）院时及时完成。死亡记录在患者死亡后及时完成。,晨会,晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。,值班、交接班,值班制度是在夜间、节假日、集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。值班遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的应及时向上级请示报告，并写好病历及病程记录。具体分工和要求有：,1、医师在非办公时间及节假日设一值班、二值班。一值班由住院医师和主治医师参加，二值班由高年资主治医师或主任（副主