第八章特发性炎症性肌病解析.PPT

1,2011-10-24,2,2011-10-24,第八章 特发性炎症性肌病,人 民 医 院 中医、风湿免疫科,4,2011-10-24,定义,特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis, IIM)是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。 包括多发性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM )、包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM)、非特异性肌炎和免疫介导的坏死性肌病等。 国外报道发病率为0.5一8.4/10万人，其发病年龄有两个高峰，即10一15岁和45一60岁。,5,2011-10-24,病因,本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组疾病。 （一）遗传因素 研究发现，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险高，抗Jo-1抗体阳性的患者均有HLA-DR52，包涵体肌炎可能与HLA-DR,DR6和DQ1关系更密切。IIM还可能与其他非HLA免疫反应基因(如细胞因子及其受体，包括TNF-a、白细胞介素一1,TNF受体一1等)、补体C4,C2等有关。,6,2011-10-24,（二）病毒感染 动物模型发现了病毒在IIM中的作用。给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221 A，可产生剂量依赖的PM模型。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。,7,2011-10-24,（三）免疫异常 IIM患者体内可检测到高水平的自身抗体，如肌炎特异性抗体(myositis specific antibody, MSA )，其中Jo-1抗体最常见。PM/DM常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。,8,2011-10-24,病理学,IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。PM和DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区，体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。皮肤病理改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增厚或萎缩，基底细胞液化变性。,9,2011-10-24,临床表现,多发性肌炎和皮肌炎的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。常隐袭起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。全身症状可有发热、关节肿痛、乏力、厌食和体重减轻。 （一）骨骼肌受累 近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛，骨盆带肌受累时出现靛周及大腿无力，难以蹲下或起立，肩脚带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈部肌肉无力，1/4的患者可见吞咽困难，四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。,10,2011-10-24,11,2011-10-24,12,2011-10-24,13,2011-10-24,14,2011-10-24,（二）皮肤受累 皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑;四肢肘、膝关节伸侧面和内躁附近、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，有毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron征;颈前及上胸部“V”字形红色皮疹;肩颈后皮疹(披肩征);部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称“技工手”。此外，甲根皱袭可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见癖点。本病皮疹通常无痰痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化，皮疹多为暂时性，但可反复发作。此型约占IIM的35%。,15,2011-10-24,颈前及上胸部“V”字形红色皮疹,16,2011-10-24,17,2011-10-24,18,2011-10-24,19,2011-10-24,（三）其他 可出现肺脏受累，如间质性肺炎、肺纤维化、吸人性肺炎等;累及心脏可出现无症状性心电图改变，心律失常甚至继发于心肌炎的心力衰竭;少数可累及肾脏，出现蛋白尿、血尿、肾衰竭等。PM/DM可伴发恶性肿瘤，以DM为多，可先于恶性肿瘤1一2年出现，也可同时或晚于肿瘤发生。发病年龄越高，伴发肿瘤机会越大，常见肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃肠道癌和淋巴瘤。PM/DM可与系统性红斑狼疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在。,20,2011-10-24,包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐袭，进展缓慢，四肢远、近端肌肉均可累及，多为无痛性，可表现为局限性、远端、非对称性肌无力，通常健反射减弱或消失，可有心血管受累，以高血压为最常见。加%患者出现吞咽困难，随着肌无力的加重，常伴有肌萎缩，肌电图呈神经或神经肌肉混合改变。特征性病理变化是肌细胞质和(或)核内嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维，电镜下显示肌纤维内有管状细丝或淀粉样细丝包涵体。,21,2011-10-24,辅助检查,（一）一般检查 血常规可见白细胞增高，血沉增快，血肌酸增高，肌醉下降，血清肌红蛋白增高，尿肌酸排泄增多。 （二）血清肌酶谱 肌酸激酶(creatine kinase, CK )、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强。,22,2011-10-24,（三）自身抗体 大部分患者抗核抗体阳性，部分患者类风湿因子阳性。近年研究发现了一类肌炎特异性抗体:抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗Jo-1,EJ,PL-12,PL-7和OJ抗体等):其中检出率较高的为抗Jo-1抗体。此类抗体阳性者常表现为肺间质病变、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”。抗SRP抗体:抗SRP抗体阳性的患者常表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累，可无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与雷诺现象极少见，对激素反应不佳。此抗体阳性虽对PM更具特异性，但敏感性很差。抗Mi-2抗体:是对DM特异的抗体，此抗体阳性者95%可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。,23,2011-10-24,（四）肌电图 可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。本病约90%病例出现肌电图异常，典型肌电图呈肌源性损害:表现为低波幅，短程多相波;插人(电极)性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波;自发性、杂乱、高频放电。 （五）肌活检 肌活检病理在PM/DM的诊断和鉴别诊断中占重要地位。约2/3的病例呈典型肌炎病理改变;另1/3的病例肌活检呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。,24,2011-10-24,诊断,目前诊断PM/DM大多仍采用1975年Bohan/Peter的诊断标准: 对称性四肢近端肌无力; 肌酶谱升高; 肌电图示肌源性改变; 肌活检异常; 皮肤特征性表现。,25,2011-10-24,诊断,前4条具备3条加第5条为确诊皮肌炎。 仅具备前4条为确诊多发性肌炎。 前4条具备2条加第5条为“很可能皮肌炎”。 具备前4条中3条为“很可能多发性肌炎”。 前4条中1条加第5条为“可能皮肌炎”。 仅具备前4条中2条者为“可能多发性肌炎”。,26,2011-10-24,在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。 临床及活组织检查证实有皮肌炎皮肤改变，但临床及实验室检查无肌炎证据，称为无肌病性皮肌炎。可能是疾病早期，或“只有皮肤改变阶段”，或是一种亚临床类型皮肌炎。,27,2011-10-24,治疗,治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。 治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松(龙)1 -2mg/(kg .d)，经治1 -4周病情即可见改善，缓慢减量，常需一年以上，约90%的病例病情明显改善，部分患者可完全缓解，但易复发。,28,2011-10-24,对重症者可用甲泼尼龙静滴，对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶岭每周5-25 mg，口服、肌注 或 静注; 或加用硫唑嘌呤每日2 - 3mg/kg，重症患者免疫抑制剂可以联合应用;环磷酞胺有一定疗效，但远期疗效及肺