乳腺疾病的影像诊断.ppt

乳腺疾病的影像诊断,乳腺疾病是严重威胁女性健康的一类疾病，特别是乳腺癌的发病率呈上升趋势，成为发达地区女性恶性肿瘤病之首，且发病年龄呈年轻化趋势。乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素，影像诊断在乳腺疾病的诊断中占有重要地位。,一、检查技术 目前常用的检查方法是 X线摄影 超声 是诊断早期乳腺癌 MRI 的黄金组合 由于条件、设备的限制，目前主要以X线摄影和B型超声为主。,钼靶X线摄影是目前乳腺疾病最常用的首选和最有效的检查方法。 钼靶摄影是由法国Gros在1969年首先应用钼靶X线管进行乳腺X线摄影，提高了对乳腺癌的诊断效率。 我国徐开埜在1973年上海第二医科大学附属瑞金医院与上海电子光学技术研究所合作，试制成功中国第一台钼靶X线机，并应用于临床。,X线摄影检查：,1、最佳时间： 为月经后12周。 2、常规位置： 通常取立位 内外斜位（MLO 将X线球管向3060 头尾位（CC）： 将托板置于乳房的正下方 侧位（ML）： 将X线球管旋90 3、投照条件： 一般范围是2235KVp,30300mAs 根据乳房大小及致密程度而定， 一般情况 选择自动档，特殊病例选择手动曝光的具体投 照条件。,二、正常乳腺X线表现,1、乳头及乳晕： 乳头位于锥形乳腺的顶 端 和乳晕的中央，密度较高，大小不一，但 一般两侧等大；乳晕呈盘状，位于乳头周 围，乳晕区皮肤厚度为1-5mm。 2、皮肤及皮下脂肪：皮肤呈线样影，厚度因人而异，一般为0.5-3mm；皮下脂肪层介于皮肤及浅筋膜浅层之间，厚度525mm，X线表现高度透亮带。,3、腺体组织：X线上的所谓腺体影像是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状致密影，边缘多较模糊，随年龄增长变化较大。 年轻女性及未生育者：因腺体、结缔组织丰富、脂肪组织较少，整个乳腺呈致密影，称致密型乳腺。 中年女性：腺体组织逐渐萎缩，脂肪组织增加，X线为散在片状致密影，散在透亮区，称中间混合型乳腺。 老年女性：整个乳腺大部或几乎全由脂肪组织、乳导管、残面结缔组织及血管构成，X线较为透亮，称退化型乳腺（脂肪型）,4、乳导管：正常人15-20支乳导管开口于乳头，呈放射状向乳腺深部走行，并逐渐分支，X线片上难以看出，只有乳腺导管造影能清楚显示大导管及其分支导管。 5、血管：X线上乳腺内静脉的粗细因人而异，一般两侧大致等粗；乳腺动脉在退化型乳腺有时可见迂曲走行，动脉壁钙化时呈双轨或柱状表现。 6、淋巴结：一般不显影，偶尔可见肾型或圆型结节影，直径多1cm，可呈圆、椭圆形、及肾形，边缘光滑。,由于正常乳腺的X线表现个体差异较大，缺乏恒定的X线类型，目前尚无统一的分型标准。美国放射学会提出乳腺影像报告和数据系统将乳腺分为四型：,脂肪型,少量腺体型,多量腺体型,致密型,致密型乳腺,混合型乳腺,退化型（脂肪型）乳腺,（一）肿块（mass）可见于良性及恶性病变。 肿块的分析应包括以下几个方面： 1、肿块形状：可分为圆形、卵圆形、分叶 状及不规则形 良性病变依次递减 癌的可能性依次递增 2、肿块边缘：可以是边缘清晰、模糊、 小 分叶及毛刺。 良性：肿块边缘清晰，锐利、光滑 恶性：肿块小分叶、毛刺状,三、乳腺基本病变的X线表现,边缘模糊是指病变与邻近腺体等结构重叠而无法对病变边缘作进一步评价。 3、肿块密度可分为： 高密度：一般为恶性病变（极少亦可呈低密度）。 等密度、低密度：一般为良性病变呈等密度或低密度（与正常腺体密度近似）。 脂肪密度：仅是良性病变（如错构瘤、脂肪瘤等）。,4、肿块大小：肿物大小对良恶性的鉴别并无 意义。 但当临床检测到的肿块大于X线所示时，则恶性可能性较大（这是因为临床测量时常将肿块周围的浸润、纤维组织增生、周围的水肿等都包含在肿物内）。X线和临床上测量肿块大小的差异程度取决于肿块边缘特征，通常肿块边缘有明显毛刺或浸润时差异较大，而边缘光滑短刺者相差较少。,（二）钙化（caleification） 乳腺良、恶性病变均可出现钙化。 良性病变的钙化：形态多较粗大，形 态可呈颗粒状、爆玉米花样、粗棒状、蛋壳样、新月形或环形。密度较高，分布比较分散。 恶性病变的钙化：形态多呈细小沙粒状、线样、分支状。分布上常呈簇状、线样走行或段样，大小不等、浓淡不一，也可位于肿块内或外。,钙化的大小、形态和分布是鉴别良、恶性病变的重要依据，大多数临床隐性乳腺癌多依据钙化也可做出诊断。 美国放射学会提出的乳腺钙化表现类型分为： 典型良性钙化：可包括皮肤钙化、血管钙化、粗颗粒、粗杆状、圆形、点状、中空状等上述所谈的。 中间性的钙化（不能定性）：不定性或模糊的钙化，非常小或模糊而不能确定其形态学分类，常被误诊为良性。,高度可疑恶性的钙化： 1.细小的多形性钙化，大小和形状不一，不定形钙化更可疑。 2.线样或线样分支状钙化，细而不规则，多为管腔内钙化。 依据钙化分布的表现可分以下几型： 1.弥漫或散在的分布； 2.区域性分布； 3.簇状分布（单位体积内至少有五枚）； 4.线样分布； 5.段样分布。,（三）结构扭曲（architectural distostion） 乳腺实质与脂肪间界发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块。多见于乳腺癌，也可见于良性病变，如炎症、脂肪坏死、手术后瘢痕、放疗后改变等。注意鉴别，建议活检。 （四）局限性不对称致密（focalasymmetrical density） 与老片比较，发现一新出现的局限致密区，或两侧不对称局限致密区，或进行性密度增高、扩大时，应考虑恶变可能，需活检。,（五）慧星尾征（comet teil sign） 此征系乳腺实质被病变侵犯或牵拉后所造成，常见于乳腺癌。 （六）晕圈征（halo sign） 肿块周围一圈薄的透亮带，有时仅显示少部分，为被推压的周围脂肪组织，常见于良性病变。 （七）局限性皮肤增厚、回缩（skinthickening ,skin retraction ) 多见于恶性肿瘤，主要由于肿瘤直接侵犯皮肤增厚，并向肿瘤方向回缩，即“酒窝征”，也可为手术后瘢痕。,（八）乳头回缩 (nipple retraction) 乳头后方的癌瘤与乳头间有浸润时，可导致乳头回缩、内陷，即“漏斗征”。 （九）血供增多 (increased vascularity) 多见于恶性肿瘤，可在乳腺内出现增多、增粗、迂曲的异常血管影。 （十）腋下淋巴结肿大 (adenopathy) 可为癌瘤转移所致，也可为炎症所致，病理性淋巴结一般呈圆形或不规则形，密度增高。,下面主要将乳腺增生、乳腺纤维瘤及乳腺癌的临床症状及X线表现分别介绍一下： 一、乳腺增生： 病因： 乳腺增生是乳腺病变中最常见的病变，主要是性激素不平衡引起的即非炎症有非肿瘤的病变，按其发展的不同阶段和形态变化，病理上可分为三种：,腺性小叶增生： 系小叶内管泡及纤维结缔组织的增生。 囊性小叶增生： 腺性小叶增生进一步发展就形成囊性小叶增生。 纤维小叶增生： 较少见，以纤维组织为主的称之纤维小叶增生。,临床表现： 本病以20-40岁之间发病最多。主要表现在经前一周出现乳房饱满、可单个或多个结节状、团块状腺体，境界不清乳腺增厚区，病变范围广泛，质地柔软。多数患者有局限性疼痛，轻者如针刺，重者可放射至腋下或肩部，一般疼痛与月经有关，经前疼痛明显，月经过后减轻或消失，下一周期重新出现。,X线表现： 腺性小叶增生： 病变可局限于乳房的某一区域，表现为增生处密度增高，如棉花状、雪花状，边缘一般模糊不清，不规则，极少数患者可发生钙化，呈细小的、不成堆的、广泛地分布于乳腺病变区中。这一点与乳腺癌很难鉴别，须结合临床。,囊性小叶增生： 乳腺失去正常结构，表现为广泛不均匀密度增高影，其中可见散在的囊性块影，直径可由几毫米至几厘米不等，一般不发生钙化。 纤维小叶增生： 病变为广泛性或局限性。广泛者整个乳腺呈一片均匀致密影。局限性仅在局部的区域里可见到均匀密度增高影，病变区看不到块影，也无钙化。,腺性小叶增生,囊性小叶增生,纤维小叶增生,腺体增生瘤化,二、乳腺纤维腺瘤： 乳腺纤维腺瘤是由于乳腺纤维组织和腺管两种成分增生共同构成的良性肿瘤，多数以纤维组织增生为主要改变。 病因： 乳腺纤维腺病是由于内分泌失调而产生全面或局部的乳腺组织对雌激素的反应过程有关，从病理上，肿瘤边界清晰，多呈圆形、椭圆形，直径在13cm，少数达20cm以上，肿瘤质韧而有弹性。,临床表现： 本病好发于青年女性，也可见于绝经前后的女性。肿块大多无痛，一般在无意中或普查中发现。起初较小，但生长较快，直径达23cm时即缓慢生长或停止生长，扪诊时肿块边缘光滑，也可呈分叶状，中等硬度，活动度大，无压痛感，肿块大小不一，最大的可达20cm以上。而巨纤维腺瘤为巨大、粗糙、坚实的肿块占据整个乳腺的大部分，一般可推动，无粘连存在。,X线表现: 1、好发年龄：多为40岁以下的年龄，无明显自觉症状，多为偶然发现。 2、肿块形状：呈圆形或卵圆形肿块， 少数也可呈分叶状。 3、肿块边缘：光滑整齐，锐利。肿块 边缘有时出现分叶状或小切迹，有的部分边界不清（这是由于肿瘤区处于生长过程中，包膜尚未完成所致的），,4、肿块密度：近似或稍高于正常腺体密 度，肿块周围可出现细窄的透明晕，（由于脂肪组织的衬托所致）。 5、肿块大小：扪及肿块与摄片的肿块基本上等大，（这一征象有助于鉴别良、恶的肿块）。 6、钙化形态：多种多样，呈环状、块状、斑点状、花边状、珊瑚状，粗颗粒状等。钙化一般较大而较粗糙，可位于肿块的边缘部分或中心。,乳腺纤维腺瘤的密度与周围乳腺密度相似，只有在周围组织的衬托下或肿瘤较大时方能显示。 如致密型乳腺或25岁以下的女性，由于乳腺组织成分较少，瘤体往往不能显示，但在检查中质地偏硬，活动而光滑的肿块，虽然 X光片上未能显示，但在临床上仍可作出纤维腺瘤的诊断。,乳腺巨纤维腺瘤是由周围脂肪衬托，显得周围边缘清楚，因此在萎缩型乳腺中易于看清。但在年轻女性中所见就不是这样，巨纤维腺瘤被致密的乳腺实质包绕，其境界往往显示不清，此种病例特别是肿瘤占有大部分乳腺时，与癌肿的鉴别常感到困难。 鉴别诊断： 乳腺纤维腺瘤应与乳腺癌、脂肪瘤、 错构瘤、乳腺积乳囊肿鉴别。,右乳纤维腺瘤,右乳巨大纤维腺瘤,双乳腺瘤伴钙化 右乳腺瘤钙化,右乳多发性乳腺瘤,右乳腺瘤伴钙化,右乳错构瘤,双乳散在钙化,三、乳腺癌 乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，在女性中其发病率居第二位。 病理： 目前认为乳腺癌的病理组织学的癌变过程，多数是通过导管上皮增生及不典型增生癌变、导管内乳头状瘤上皮高度异性增生癌变，乳腺癌 的肿块多数为结节状、不规则及球形，肿瘤邻近组织常有水肿、炎性细胞浸润和纤维组织增生。,临床表现 本病好发年龄在30-78岁，50岁以上占64%，40岁以下占8%。一般为乳房无痛性肿块。扪诊发现肿块质地硬，边界不规则，早期可活动，晚期与胸部肌肉粘连、固定。发展到后期，可见皮肤增厚如橘皮样，乳头凹陷，出现卫星结节和腋下或锁骨下淋巴结肿大。乳腺癌有的还可见溢血、湿疹样改变，可以发生溃疡。,X线表现： 可分为直接征象、继发征象和间接征象。 （一）乳腺癌的直接X线征象： 1.肿块： 肿块形状： 约85%乳腺癌表现为边界不规则块影或结节状、团块状影。 肿块密度： 多为高密度影，高于周围乳腺实质或乳头密度，这主要是由于癌细胞的浸润使单位体积的细胞数增加及周围组织的水肿。,肿块边缘： 块影的边界大多数模糊不清，并可见长、短毛刺呈放射状伸出（这主要是肿瘤细胞向邻近正常组织生长、浸润所致）。少数块影部分边界模糊不清，部分边缘光滑、锐利（这是因为肿瘤的部分边缘有纤维包膜所造成）。边缘光整的乳腺癌较少见，约不到5%，如髓样癌、样癌等。,肿块大小： 块影的大小常比临床扪及的块物为小（这是因为周围组织的炎性反应和肿瘤浸润不能为X线显示之故）。 肿块数目： 块影的数目一般为单个、多发或局部转移时可显示多个块影 。,2.钙化 钙化是乳腺癌常见的X线征象。钙化对诊断有着重要意义，文献报导及我院的统计，出现率为30-50%. 钙化是组织中钙盐的沉积物，主要在导管内坏死的碎片形成干酪样物质。乳腺癌钙化多位于瘤体坏死区内，少数也可位于瘤体周围。,钙化特点： 钙化大小：一般在0.5mm范围内，大小不 一。 钙化形状：点状或小分支状、泥沙样、不规 则形、成群或簇状排列。 钙化数目：数目较多，一般钙化点相互群 集。 钙化分布：群集钙化数量较多，恶性可能性 越大，也就是说当钙化群集时， 无论伴有肿块或不伴有肿块，也 可提示恶性病变的可疑征象。,（二）乳腺癌的继发征象 1.皮肤增厚：靠近皮肤的癌肿，可侵及皮肤或引起皮肤水肿，可导致皮肤增厚。最好在两侧乳腺片上对比观察。 2.皮肤凹陷（也称酒窝征）：这是肿瘤位于浅表时，牵拉皮肤所致。 3.乳头凹陷：表现为乳头向乳房内凹陷（这是癌肿与乳头间沿导管腔或导管外的癌浸润，或癌肿内大量纤维组织的浓缩的结果）为晚期癌的X征象。,轻度回缩：乳头后有一陷凹沟； 中度回缩：已陷入乳晕之内； 重度回缩：折迭凹入如手套样翻折，称“漏 斗征”，这是癌细胞侵犯乳晕区 致纤维组织收缩的结果，为晚 期肿瘤的X线征象。,乳头凹陷一般可分为三度：,（三）乳腺癌的间接征象 1.非对称性静脉影增粗： 增粗的静脉呈管状，常从皮下组织通向乳房。 2.非对称性导管增粗： 是一个主要的间接征象。当肿瘤沿导管向乳头方向生长时，可显示为一根或数根扩张的导管影，从肿瘤伸展到乳头。,3.弥漫性密度增高影： 整个乳腺密度弥漫性增高出现于炎症型乳腺癌，约占乳腺癌的2%，其特征为生长迅速，伴有广泛浸润，以至肿瘤没有明确的边界。临床上皮肤发红、皮肤增厚、水肿，有时水肿明显而掩盖了病灶。X线片上无明确肿块可见。,右乳导管癌,左腋下乳腺癌,右乳髓样癌,右乳浸润性导管癌,右乳腺硬癌,右乳浸润性导管癌,乳腺癌X线形态与预后的关系 乳腺癌的预后一般认为与病理分类有 关，如原位癌、非浸润性癌大多预后较好 浸润性癌则较差，浸润性癌中的特殊性癌 往比非特殊性癌为佳。如粘液癌多数可长 生存，而浸润性非特殊性癌中各类则较难 测其不同的预后。,文献报导：认为结节型的预后较优可能是由于癌块较局限，周围有不同程度纤维组织包围，向四周浸润的力量较弱，而星状型的毛刺由浸润癌细胞和纤维组织形成，因而预后不如结节型； 弥散型多见于临床炎症型乳腺癌，伴 有水肿和皮肤淋巴转移，预后较差，这与过去临床上观察到的情况也是符合的。,乳腺疾病X线诊断误诊原因及分析： 对于乳腺的检查，在影像技术中仍以钼靶摄影的价值最高，对于鉴别乳腺良、恶性肿瘤的早期发现乳癌方面，起了较大的作用，但仍然还有一些病例被误诊。产生漏诊及误诊的原因： 技术性原因： 如投照时未将病变部位包括在内，也有因摄片条件不当，未能显示肿块或微细钙化点，所以对每个病人在投照前，必须进行一次触诊，在保证病变部位包括在X线片内,读片的原因： 由于缺乏经验，对X线特征不能识别，当手术和病理证实后，在复习X线片，还是能够识别X线特征并作出诊断的。所以读片时必须过细地观察并分析各种X线表现，双侧进行比较，特别是导管区域的对称性，寻找细小钙化点（必要时可用放大镜观察）。 良性病变的掩盖： 如良性病变与乳癌同时存在，而良性病变X线表现又较为突出，此时乳癌可能被漏诊。,乳腺组织结构原因： 由于腺体组织密实，呈现一片均匀致密阴影，与肿瘤不能形成密度高低的对比，称为“致密型乳腺”，即时病理证实后，重新阅片，仍看不出X线征