从儿科麻杏石甘汤的临床应用看伤寒论的方证特点.doc

从儿科麻杏石甘汤的临床应用看伤寒论的方证特点【摘要】 从麻杏石甘汤在儿科的临床应用中可以看出，本方并不仅仅用于喘证，只要是肺经郁热，肺失宣肃均可用之，而且取得了理想疗效。这说明运用仲景方药，探讨其适应证时，不能仅见条文而不见病机，实则本末倒置之法。应探讨病机，补充证候，这才是抓住了伤寒论方证的根本。 【关键词】 麻黄杏仁甘草石膏汤/治疗应用； 儿童； 伤寒论； 中药性能； 方剂伤寒论是研究外感疾病并包括某些杂病在内的辨证施治的经典著作。由于小儿稚阴稚阳的体质特点，临床上外感疾病的发生率最高，从儿科疾病谱可以看出，经方在儿科的应用是比较广泛的。从儿科发展历史看，自东汉以后，经方盛行，师仲景法、用仲景方治疗儿科疾病，取得了良好疗效。现在儿科临床上，经方的应用仍然很广，而且从很大程度上扩展了经方的适应证。是否可以认为我们的认识已经超出了仲景的认识范畴了呢，这就涉及到如何看待伤寒论的方证问题。 1 病机之所在，方证之根本 作者认为，伤寒论所论及的各种方药的适应征只是纲领性的，条文中所论述的某几个症状只能看作是一种病理机制的代表，而不能看作患者的全部临床表现，应从病机上认识该方的适应证，应看到字里行间之意，这也符合辨证论治的体系，现从麻杏石甘汤证的论述及其在儿科的应用为例说明这一看法。 2 条文所述，仅表病机 伤寒论第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤”。整个伤寒论，包括金匮要略仅有此2条涉及麻黄杏仁石膏甘草汤，此2条的实质都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗，仅从条文理解，麻杏石甘汤仅能用在表邪已解的喘证。 但作者认为，这里的“喘”不能仅仅理解为咳喘气促，而应理解为肺经郁热，肺失宣肃的病机代表，这里的症状是表述病机的语言，除气喘以外，患者当有咳嗽、有痰等症。这样就可以凡是遇到肺经郁热，肺失宣肃的证候就可以考虑应用麻杏石甘汤治疗。同样道理，汗出只是表述表邪已解的病机语言，除汗出以外，当无其他表证，如鼻塞、流涕、喷嚏、脉浮等症。应当用历史的观点来看问题，造成这种以某几个症状为代表来表述病机的写作方法，也是由于当时的科学技术发展水平所决定的，竹简行书之难，可想而知，不得不以少量的文字代表大量的信息。 从病机着手，就抓住了仲景方证的关键问题。不能仅仅抓住条文中所述及的症状，来对“症”下药，此实乃为以管窥天。伤寒论中大量的条文都应从这个角度去认识，才能真正理解仲景辨证论治之根蒂，才能在临床上灵活运用。 3 临证施用，屡试不爽 抓住了麻杏石甘汤的病机所在，就可以把它应用到许多疾病中去。在临床经常应用麻杏石甘汤治疗小儿气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等疾病。几乎成为儿科临床上治疗呼吸系统疾病的基本方。大大超过伤寒论条文所述的内容，但其根本的机制仍符合仲景的认识。以下是几种常见疾病的典型病例，以此可见一斑。 3.1 气管炎、支气管炎 气管炎、支气管炎的临床主证是咳嗽、有痰、或发热或咽红、舌淡或红、苔薄白或薄黄或黄，多继发于感冒之后，临床辨证多属于风热犯肺而致肺失宣肃，若有表证，可用桑菊饮加减；若无表证，麻杏石甘汤效佳。 典型病例：赵某，男，3岁。1周前发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽反重，经用琥乙红霉素2 d无效来诊。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。刻下：咽红，两肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，未闻及湿啰音，腹软肝脾未及，舌质红，苔黄，脉滑数。胸片示两肺纹理增粗、紊乱，无点片状阴影，提示支气管炎。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3 g，杏仁6 g，石膏20 g，紫菀9 g，款冬花6 g，甘草4 g，3剂，水煎服。1剂后，病大减，2剂，无咳而愈。 3.2 肺炎 从中医儿科教科书中可以看出麻杏石甘汤是治疗小儿肺炎的基本方，从风热闭肺到痰热闭肺均在麻杏石甘汤的基础上加减治疗，临床疗效极佳，这已得到大家公认，这似乎符合仲景的论述，但实际临床上，小儿肺炎出现气喘的并不多，大多数肺炎也只表现为咳嗽，并不象条文所述，汗出而喘者方用。决定是否应用麻杏石甘汤的关键仍然是病机所在，只要患者属肺经郁热，肺失宣肃者即可应用。 典型病例：成某，男，2岁。以“发热、咳嗽5 d”就诊。5 d前因受凉引起发热、咳嗽、经服“小儿退热片”、“清热解毒口服液”未见好转，前晚咳嗽加重而来诊。查体：发热咳嗽，喉中痰鸣，舌质红，苔黄厚，指纹紫滞。精神不振，发热，T 38 ，P 128次/min， R 26次/min，两肺可闻及细小湿啰音，胸片示：两肺纹理增粗、紊乱，中外带有点片状阴影，提示支气管肺炎。中医辨证属风热闭肺。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄2 g，杏仁6 g，石膏15 g，丹参9 g，紫菀、款冬花、金银花各6 g，淡竹叶4 g，柴胡6 g，甘草3 g。2剂后，体温下降，咳嗽减轻，上方去柴胡，继用2剂，咳嗽大减；上方去淡竹叶、金银花，加款冬花6 g，2剂，咳嗽消失，病告痊愈。 3.3 哮喘 哮喘是儿科常见的慢性病症，治疗往往比较棘手。中医辨证分为发作期和缓解期两大类型，发作期多属于实证热证，辨证为热喘、寒喘、寒热错杂型。缓解期以肺脾肾三脏亏虚为主。一般认为发作期西药平喘疗效较好，中药起效较慢，但实际临床中有不少哮喘患者若准确辨证，运用中药也能取得很好疗效。麻杏石甘汤主要用于热性哮喘。 典型病例：吴某，男，5岁。哮喘反复发作3年余，1 d前因受凉而致咳嗽、流涕，在外院服清热解毒口服液、螺旋霉素无效，病情加重而来本院。证见：烦躁，咳嗽，气喘，喉间痰鸣，鼻煽。查体：T 37 ，P 100次/min，R 35次/min，两肺可闻及哮鸣音，呼气延长，三凹征明显，舌质紫暗，苔薄黄，脉滑数。诊断为支气管哮喘，中医辨证为热喘，先后用舒喘灵、氨茶碱疗效不显。方用麻杏石甘汤加减：炙麻黄4 g，杏仁6 g，石膏30 g，苏子9 g，全栝楼10 g，代赭石15 g，甘草3 g。4剂后，咳喘明显缓解，调理