Mammotome在乳腺疾病诊断和治疗中应用价值的评价.doc

Mammotome在乳腺疾病诊断和治疗中应用价值的评价 作者：曹苏生，王伟，刘军，张佳青，张家新，袁补全，刘大跃，鹿存涛，刘茹，刘敏 【关键词】 乳腺疾病 Abstract:Theses and dissertations are important part of science and technology information.This article introduces the present status of domestic and foreign electronic theses and dissertations full text databases，as well as analyses the problems in domestic ETD databases construction，such as the collection scope，ETD format，record contents and program coordination. Key words:electronic theses and dissertations;full text database;information sharing 摘要目的: 探讨Mammotome乳腺旋切系统在乳腺疾病诊断和治疗中的应用价值。 方法: 应用Mammotome对112例乳腺良、恶性肿瘤进行切除和活检，并对其结果进行评价。 结果: 病理诊断乳腺纤维瘤82例，乳腺癌22例，乳腺囊性增生症6例，重度不典型增生2例。2例术中皮肤破损，3例出现较大血肿，1例术后2d切口及针道发红经抗炎治疗后消退，5例皮下轻度青紫。 结论: Mammotome乳腺旋切活检系统具有手术微创、定性准确、切口隐蔽、不需缝合、康复快等优点，在乳腺疾病诊断和治疗中具有很高的应用价值。 关键词 Mammotome;微创手术;乳腺疾病 随着人们生活水平的提高，乳腺疾病的发病率逐年上升，传统意义上的诊断和治疗技术已不能完全满足临床需要。为此，我院引进了Mammotome乳腺旋切系统，通过1年多的使用，现对其在乳腺疾病中的应用价值进行评价。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院自2004年2月2005年3月对112例乳腺疾病患者进行了Mammotome乳腺旋切手术。患者全部为女性，年龄1362岁，中位年龄35岁。良性肿瘤最大径3.0cm，恶性肿瘤最大径5cm。病变位于外上象限50例，内上象限32例，其他象限30例;单侧病变82例，双侧病变30例。 1.2 仪器设备 美国强生公司Mammotome真空辅助乳腺旋切系统SCM23，由真空抽吸泵、控制器手柄和8G、11G旋切刀及相关元器件组成。彩超为GE公司生产，型号LOGIQ9，探头12MHz。 1.3 手术方式 良性肿瘤切除82例，病灶活检30例。 1.4 手术方法 患者取平卧位，肩下垫枕稍偏向健侧，充分显露病灶所在位置。用碘伏进行常规消毒，铺无菌大洞巾，将病灶及穿刺点暴露在外，便于彩超检查和选取穿刺点，切口选择在乳房外侧缘隐蔽处。超声科医生坐在术者对面探查乳腺病灶部位后，术者用10ml注射针管抽吸2%利多卡因并安装硬膜外麻醉用7号长针头，在切口处打皮丘后插入病灶底部、上部和针道进行局部浸润麻醉。尖头手术刀切1个34mm的垂直皮肤切口，将活检针插入乳房后间隙。靠近病灶时上挑至其底部，在彩超引导下将穿刺针凹槽送至病灶正下方。并利用该系统的真空抽吸辅助装置，将病灶部分组织吸附于活检槽内，通过操作机器手柄分次旋切病灶组织，并抽吸出体外，无需拔出穿刺针反复穿刺。如组织量不足，则将活检针360旋转反复旋切。抽吸出的组织条由助手用无菌镊子将其取出，送病理科快速冰冻检查或放置在甲醛液中固定送检。在彩超显示屏上可观察到肿瘤切除情况，经反复检查确定病灶或肿瘤已完整切除后，再缓慢退出穿刺针，针道及病灶处加压15min。伤口用创可贴覆盖，不需要缝合，弹力绷带加压包扎2448h。 2 随访结果 2.1 乳腺组织病理性质 乳腺纤维腺瘤82例，乳腺癌22例，乳腺囊性增生症6例，重度不典型增生2例。 2.2 并发症2例术中皮肤破损;3例出现较大血肿;1例术后2d乳房切口及针道红肿，予抗炎治疗后消退。5例轻度皮下淤血青紫。 2.3 随访结果 所有患者手术3个月后待水肿基本消退进行彩超检查随访，结果发现3例乳腺纤维腺瘤肿瘤组织残留，再次Mammotome手术旋切将肿瘤完整切除，并经病理检查证实。3例较大的血肿3个月后全部吸收。其余病人均恢复良好。 3 讨 论 近几年来，乳腺疾病发病率上升趋势明显，如何在术前确定病灶的病理性质成了外科医生关注的热点。在我国许多大城市，乳腺癌已列为女性恶性肿瘤的第1位。研究资料证实，对40岁以上的妇女定期开展乳腺筛检有助于早期发现乳腺癌，并降低患者的死亡率。而乳腺钼钯X线等先进筛检设备的广泛应用，使得大量影像学检查异常而体检未扪及肿块的病灶被检出并需要活检来明确性质。以往采用细针定位下的手术活检来诊断此类病灶，结果发现有60%90%为乳腺的良性病变，所以广泛开展手术活检无疑会造成医疗成本与效益的失衡。此外，尽管手术活检仍是目前诊断乳腺癌亚临床病灶的金标准，但它有0.2%22%的漏诊率，并且还有外形受损以及影响以后的X线随访等缺点1 。细针穿刺细胞学检查虽然具有操作简单、并发症少、费用低、可多点穿刺等优点，但由于组织量少，无法对细胞形态异常尚未达到癌标准的病灶作出明确的诊断2 。应用Mammotome对6例乳腺囊性增生、局部腺体增厚、不对称密度改变及4例临床触诊阴性而钼钯发现的钙化点在乳腺X线准确定位的情况下进行了活检，取得的标本为组织条，经组织病理学检查，确诊6例乳腺囊性增生症、2例重度不典型增生、2例乳腺癌。2例重度不典型增生患者术后测定雌、孕激素受体均阳性，已服用三苯氧胺进行化学预防;2例乳腺癌中，1例为乳腺原位癌，行保留乳房的乳腺癌切除术;1例导管内癌行保乳和前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫术。乳腺X线检查主要阳性发现为腺体内沙粒样钙化。年龄45岁、单侧病灶、细沙针尖样钙化是乳腺癌的高危因素，临床上应高度重视，积极处理3 。Burbank认为，Mammotome不仅可用于诊断而且可用于治疗，其活检的准确性是97.3%，敏感性是94.3%，特异性为100%，阴性预测值为94.6%，阳性预测值为100%，2.7%的错误率可能是穿刺针定位的错误4 。应用Mammotome切除乳腺内钙化区域进行病 理检查可以及时鉴别乳腺病变良、恶性，尽早发现早期乳腺癌，提高患者的生存率。 据统计，在全部乳房疾病中，50%为乳房肿瘤，其中3.4的良性肿瘤为乳房纤维腺瘤。乳房纤维腺瘤大多为单发，20%30%为多发，并常位于两侧乳腺或一侧乳腺的不同象限。多年来对乳房纤维腺瘤的治疗均采用开放性手术。手术要做1个或者2个以上的切口，乳腺表面可能会留下多个瘢痕，其弊端是切口大、出血较多、手术瘢痕影响美观、可能导致乳管破坏影响将来哺乳等。加之乳房纤维腺瘤的高发年龄在1825岁，这种传统的术式已经不能满足广大妇女，特别是年轻女性的审美要求。我院应用Mammotome对乳腺纤维腺瘤进行微创手术，目前已经进行了82例，仅用一个穿刺点就能将同一乳腺相同或不同象限的多个腺瘤切除，有效地解决了上述问题。应用Mammotome切除乳房病灶最大限度地体现了术中痛苦小、正常组织干预少、活检可靠、术后恢复快、避免拆线、手术切口并发症少等优点，更为重要的是乳房内几乎不残存瘢痕组织，术后不影响患者的触觉及以后B超或钼钯的检查结果5 。对于肿瘤最大径5cm的局部晚期乳腺癌（LABC），国内外近年来多采用术前新辅助化疗。化疗（通常4周期）后，有70%90%的病人肿瘤缩小50%以上，其中10%30%的病人肿瘤完全消失达完全临床缓解（CR）其中13%23%的病人达到完全病理缓解（pCR）3 。但由于化疗药物的介入改变了肿瘤的生物学特性，影响了术后病理和免疫组织化学的结果，特别是pCR的病人，会造成某些病理信息的完全丢失，不利于术后后续治疗方案的制定，使得内分泌治疗和化疗药物的应用和选择变得不确切。在局部晚期乳腺癌新辅助化疗前，应用Mammotome先切取部分肿瘤组织，获得的组织量大，足以进行冰冻检查确定病理性质。由于手术创伤小，术后当日就可进行化疗;还可在术前常规病理检查确定性质，进行激素受体、部分癌基因等免疫组织化学指标测定;避免了术前化疗对病理结果的影响，对于术后个体化综合治疗方案的设计起到很好的指导作用;手术时不再进行肿块切除和冰冻病理检查，节省了手术时间。我们对20例局部晚期乳腺癌患者进行了Mammotome活检，病理确诊乳腺癌后按FEC方案化疗34个周期，剂量强度按体表面积计算。17例肿瘤缩小50%以上，占85%（17.20）。6例触诊摸不到肿块达到CR，其中4例乳腺和腋窝淋巴结标本均未查到癌细胞达到pCR，缓解率占20%（4.20）。有2例行保乳手术，其余均行改良根治术。3例肿瘤缩小50%以下的患者术后及时更换了化疗方案。目前，局部晚期乳腺癌新辅助化疗前行Mammotome活检，在我院已作为常规应用于临床，取得了显著效果。 通过112例Mammotome微创手术经验的积累，我们认为Mammotome在乳腺良性肿瘤切除及旋切活检鉴别肿瘤良恶性方面具有较高的使用价值。首先，对于直径2.3cm的乳腺纤维腺瘤，通常使用11G或8G穿刺针进行旋切，而8G针凹槽的最大长度为2.3cm，理论上只可以切除直径2.3cm的肿瘤。我们在实际手术操作中，对直径>2.3cm的肿瘤，在彩超实时监控下，通过适当进、退穿刺针并360旋转进行旋切，已经切除了4例直径2.3cm的乳腺纤维腺瘤，其中1例最大径达3cm。避免了开放性手术在乳房表面形成的瘢痕以及可能造成的乳房外形的改变。这需要超声医生的密切配合，通过观察彩超显示屏上肿瘤切除情况，掌握好矢、冠状位及横切面三维立体空间之间的关系，指导术者及时调整旋切方向，以便完全切除病灶，防止肿瘤组织残留和复发。本组有3例乳腺纤维腺瘤患者旋切后肿瘤组织残留，都发生在开展Mammo-tome手术早期的前30例。随着术者和超声医生操作技术的逐渐熟练及配合的默契，之后50余例未再发生肿瘤组织残留的情况。由于穿刺点大多选择在乳腺外侧缘隐蔽处，穿刺针首先在乳房后间隙穿行，接近病灶处才刺入乳腺组织，因而损伤和出血较少。仅用一个穿刺点就能将同一乳腺相同或不同象限的多个腺瘤切除，乳腺表面不再留下多个瘢痕。只要没有明确的血液系统和心、脑、肺等严重的并发症，都可以进行Mam-motome微创手术，达到最大限度减少手术创伤的目的。手术在局麻下就可进行，手术时间短，不需住院，手术切口小，仅34mm;切口隐蔽，不需缝合，术后第3天基本可以恢复正常的生活和工作。在局部晚期乳 腺癌新辅助化疗前进行Mammotome活检，所取的肿瘤组织由穿刺针本身针道经负压吸出，不经过乳腺组织，避免了以往空芯针穿刺肿瘤组织经针道转移的可能，具有很高的安全性。在Mammotome微创手术的应用过程中，我们逐渐认识到其除了在良性肿瘤切除时具有优势外，在活检中亦有非常重要的意义。在临床工作中经常困惑我们的触诊乳腺局限性腺体增厚以及片状分布的质韧小结节等，均可以先进行Mammotome活检来确定其组织病理学性质，因而无需住院进行开放性手术。有学者报道，乳腺摄片所发现的病变中有80%90%适合做超声引导下活检。在适宜病人中超声引导下的活检敏感性高达100%6 。 综上所述我们认为，Mammotome乳腺旋切活检系统具有手术微创、定性准确、快速方便、安全可靠、切口隐蔽、不需缝合、术后康复快等优点，在乳腺疾病诊断和治疗中有很高的应用价值。 参考文献 1沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展M.上海:上海科学技术出版社，2002.37. 2郭仁宣.乳腺癌外科学M.沈阳:辽宁科学技术出版社，2003.76. 3张斌.乳腺癌综合治疗J.中国实用外科杂志，2003，23（10）:57