极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展.doc

极低体重儿和超低出生体重儿的现代临床管理进展【关键词】 极低体重儿超低出生体重儿现代临床管理近年来极低体重儿（VLBWI）及超低出生体重儿（ELBWI）的科学管理水平有了迅速的提高，使得VLBWI及ELBWI成活率和生存质量有了明显的改观，这无疑是围生科学的进步，是生命科学的进步。本文参考近年来关于VLBWI及ELBWI的国内外相关文献，综述如下。1 VLBWI及ELBWI的围生期管理 围生期需产科、儿科医师共同会诊讨论，制定最佳处理方案是极其重要的。产科医生和儿科医生要使母胎双方控制在最小限定内，以此作为最佳的分娩时间来考虑。在分娩时要有复苏技术熟练的儿科医生在场。出生时要把保暖放在头等重要的位置,室温提高至2628 ，预热并准备好复苏用品和开放式抢救台。抢救VLBWI及ELBWI时操作需轻柔熟练，步骤越简练越无创越好。待婴儿情况稳定后置箱式暖箱内，并用塑料布覆盖儿体以保温，再送NICU1-2。2 体温管理 由于VLBWI及ELBWI体表面积大，皮肤薄，体内棕色脂肪少，产热不稳定，故一旦娩出，应立即用已准备好的温暖、干燥、柔软的毛巾将体表水份迅速吸干，放入预热的暖箱中，要给予中性温度，腹壁皮肤温度保持在36.5 ，湿度保持在90 %左右，医疗护理操作要越快越好，使暖箱开放时间限制在最短的时间内。暖箱中性温度10 d为35.5 ，1020 d为34 ，35周为33 ，5周以上为32 ，调节箱温应以体深部温度作为依据1-3。3 水、电解质的管理 从皮肤及呼气中丧失的水份称为不显性失水，VLBWI和ELBWI的皮肤角质甚薄，由此散发的水份很多，易造成高张性脱水，出生12 d时血钠可升高。使用高加湿环境及婴儿体表覆盖塑料布，可使不显性失水减少30 %60 %。 水份供给应从每天50 mL/kg开始，以后根据尿量、不显性失水估计及血钠作为参考，以后逐步增加至每天120 mL/kg，如VLBWI及ELBWI需要长期用氧、有合并BPD者，则水份宜控制在每天100 mL/kg。另外，为防止输液过多引起PDA和NEC的发生率增加，液量应控制在每天120 mL/kg以下为妥2。 VLBWI及ELBWI出生后，水、电解质需要量计算根据：（1）每日丢失量，包括显性和不显性失水，VLBWI生后最初几天的每日不显性失水可达足月儿的数倍至10倍，其中体重1 2511 500 g体重早产儿的不显性失水量每天为38.47.1 mL/kg，1 0001 250 g体重早产儿每天为55.77.4 mL/kg；ELBWI的不显性失水量每天为64.24.4 mL/kg。通过皮肤覆盖塑料布、保暖及增加箱内湿度，可使此项损失减少。（2）合并症的病情变化和代谢情况。（3）婴儿细胞外液容积是过多还是过少。（4）动态的体重变化。正常时水、电解质的需要量：（1）生后用5 %葡萄糖水补充液体，第1天6080 mL/kg，第2天80100 mL/kg，以后每日增加1020 mL/kg，每天不超过150 mL/kg。（2）细胞外容积减少后补钠，每天34 mmol/kg，明显代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠，每公斤体重给予1.4 %碳酸氢钠3 mL或5 %碳酸氢钠1 mL均可提高HCO3 1 mmol/L。（3）有尿，血钾5 mmol/L时补钾，每天23 mmol/kg。一般在出生3 d后才能给钠每天12 mmol/kg，以需测血钠后再酌情补给1-2。 在出生后24 h内，肾小管对钾的排泄低下，此时可呈非少尿性高K+血症，以后则肾小管排钾并不低，但由于受肾小球滤过率低的限制，尿排出量少，钾排出亦少，血钾可增高。故需经常注意婴儿尿量，及早发现高血钾（血钾6.7 mmol/L)并作出处理。(2)如尿量每天2 mL/kg，或胎龄24周应早期用葡萄糖胰岛素疗法预防高血钾的出现。 低钠血症（130 mmol/L）系液体入量过多或体内液体潴留所致，生后最初几天心肾功能好转，肾排钠量增多也可发生低钠血症。高钠血症较低钠血症更为常见，系经皮肤水份丢失过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。血钠异常的处理原则：纠正应逐步、小心，24 h血钠浓度的纠正幅度应10 mmol/L1。 生后3 d内常有生理性低钙。病理性低钙与维生素D缺乏、甲状旁腺机能低下、高磷血症、低镁血症、呋噻米、急性胰腺炎、肾功能衰竭、低蛋白血症、组织分解及钙内流有关。临床常表现为心律失常和心功能不全。血清钙1.5 mmol/L或游离钙0.620.75 mmol/kg时给予补钙治疗。剂量：10 %葡萄糖酸钙12 mL/kg （相当于元素钙918 mg/kg），需稀释1倍以上静脉滴注（2030 min），心率应在80次/min以上，心率下降即停止注射，维持血钙在1.75 mmol/L。早期预防性补钙，维持游离钙水平0.9 mmol/L，可有助于防止对抗非少尿性高钾血症。 如营养状态良好，不要反复输液性液体，必要时进输全血提高胶体渗透压1-3。4 肠道喂养的管理 出生24 h内早期喂养可以促进VLBWI和ELBWI的胃肠道成熟，改善喂养不耐受，促进胃肠激素分泌，促进胃电生理活动成熟，加强胃肠动力，及早使体重增加，减少喂养并发症，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，减少坏死性小结肠炎的发生，并能减少早期全身感染。因此，VLBWI及ELBWI的肠道喂养原则是提倡早期微量喂养(每天20 mL/kg）2，4，5。具体方法为平均生后第l天开奶，起始奶量为12 mL/次，间隔23 h，可用微泵注入，每天增加奶量0.51 mL/次。促进耐受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早产配方奶代替，增加量每天20 mL/kg。不能耐受间隔喂养（1次喂奶时间 15 min）者，可部分或全部改为持续喂养；如仍不耐受，调整奶汁脂肪含量。其具体方法有间歇胃管饲法、持续胃管饲法、空肠管饲法、十二指肠管饲法6。持续胃管饲法适用于胃内易有残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状和呼吸困难的婴儿，频繁呼吸暂停的早产儿不宜用胃管饲法。 持续输注喂养的VLBWI及ELBWI营养吸收好，体重增长快，对有严重慢性肺疾患（CLD）的早产儿是有益的，并能引出较成熟的十二指肠运动及比间歇喂养更完全的胃排空。空肠饲管法用于VLBWI及ELBWI胃排空时间长（胃持续有残留奶）、胃食管返流或用胃管喂养后易出现气促、反复出现呼吸暂停（由于插管和胃膨胀）的早产儿。如残留奶2 mL应减少奶量或应将管向下延伸，腹胀则提示有肠梗阻，为坏死性小肠结肠炎的早期症状1，腹泻提示喂奶过多或吸收不良。十二指肠管饲法适用于不同体重的早产儿，适应症包括：（1）插入胃管出现腹胀，反复出现呼吸暂停；（2）胃排空时间长，持续有残留；（3）胃食管返流；（4）需要长时间的呼吸机治疗；（5）全胃肠外营养或部分肠外静脉后1，2，5。 如出现腹胀，腹围增加2.0 cm，或一次胃潴留3 mL/kg，或发生呕吐，应高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全肠道外营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道营养观察。 VLEWI及ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，12周或更长时期需用鼻导管喂养，待体重增至1 500g，可试经口喂养2。5 胃肠外营养 胃肠外营养中葡萄糖输注速度自每分钟45 mg/kg开始，生后1周内可达每分钟68 mg/kg。维持血糖水平在36 mmol/L之间。应用胃肠外营养时要密切监测血糖，如出现高血糖需减低葡萄糖的输注速度每分钟4mg/kg以下时仍无效，则给予胰岛素每小时0.03 U/kg静脉滴注，最大的浓度可达每小时0.05 U/kg；并密切监测血糖、血pH，及时发现和纠正代谢性酸中毒。 选用婴儿专用的氨基酸溶液，自每天0.5 g/kg开始,不超过每天3g/kg。脂肪乳自每天0.5 g/kg开始，以后每天增加0.250.5 g/kg，直至每天23 g/kg。胃肠外营养早期提供每天60 kcal/kg便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达每天80 kcal/kg，糖、脂肪、蛋白质的热量来源比值为50 40 101-2。 胃肠外营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；胃肠外营养供应的热量每天50 kcal/kg。长期高热量（每天70 kcal/kg)可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害7。除8种必需氨基酸外，还应注意补充胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，用后可使氮保留改善，血氨基酸谱正常，钙、磷溶解度高。VLBWI及ELBWI不宜使用成人晶体氨基酸，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，VLBWI及ELBWI消化酶活性低，易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。应用肠道外营养时注意纠正低蛋白血症和补充多种维生素及微量元素。有学者主张早期应用大剂量氨基酸（由每天1.0 g/kg开始），未见明显不良反应，有利于早产儿早期的生长发育，但对其远期的神经系统发育情况还需进行长期随诊8。 VLBWI及ELBWI对早期静脉营养能够耐受，并可缩短生理性体重下降期，促进生长发育，降低并发症的发生。6 呼吸管理 VLBWI及ELBWI生后呼吸管理的主要任务是针对RDS的预防和治疗，生后最初几天即注意将来发生支气管肺发育不良（BPD）而采取必要的措施。6.1 氧疗 VLBWI及ELBWI对低氧和高氧均极敏感，进行氧疗时即要积极纠正低氧血症又要防止高氧血症，需进行动脉血氧饱和度的监测，维持 SPO2在90 %左右，最高不超过95 %。VLBWI及 ELBWI对氧的毒副作用很敏感，氧疗时应尽量避免使用纯氧9。 出后如无呼吸系统合并症，监测 SPO2在95 %左右，无需给氧。如呼吸稍快，SPO2在90 %上下波动，则需面罩或头罩给氧，或直接输氧至暖箱内；鼻导管吸氧增加气道阻力，不宜在VLBWI及ELBWI应用。通常面罩吸氧氧流量12 L/min，头罩吸氧氧流量为24 L/min，每次应用前应监测吸入氧浓度，直接输氧至暖箱内氧浓度不应30 %9。6.2 鼻塞CPAP由市场提供的无创呼吸机鼻塞CPAP功能较完善，有可调吸入氧浓度、温度和湿度，也可用自制的简易CPAP。注意选择大小合适、质量柔软的鼻塞，以免损伤婴儿的鼻腔。其适应证包括、级呼吸窘迫综合症（RDS）、羊水吸入、湿肺、肺炎等引起的呼吸窘迫早期，也可用于原发生性呼吸暂停。方法：氧流量46 L/min，压力46 cmH2O，以尽可能低的氧浓度维持SPO2在90 %95 %8。6.3 机械通气胸片示级RDS或反复呼吸暂停，鼻塞CPAP压力6 cmH2O，FiO20.40.6，SPO288 %，PaCO2持续升高。在尽量避免肺损伤和避免使循环发生障碍的前提下，要求PaO250 Hg、PaCO260mmHg。通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。由于RDS时间常数较短，呼吸频率初调值60次/min，短T1（0.5 s）有利于减少肺损伤和气胸。参数初调值（参考）：PIP 1416 cmH2O，潮气量58 mL，PEEP 34 cmH2O，RR 5060次/min，T1 0.5 s,FiO2 0.30.4，流量6 L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达7080次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压，为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP，可采用允许性高碳酸血症策略1，9。 VLBWI及ELBWI合并呼吸窘迫综合征或出现呼吸困难和呻吟，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4为肺表面活性物质（PS）替代疗法的指征，愈早用愈好。剂量：每次100 mg/kg，气管内滴入，812 h后如呼吸机FiO2仍需0.4以上，平均气道压8 cmH2O以上，可用第2次PS。所有VLBWI及ELBWI有条件可于出生2 h内应用PS预防呼吸窘迫综合征。应用PS后1 h复查胸片和血气，据此下调呼吸机参数，避免发生呼吸机相关性肺损害，而使病性恶化1，9。 VLBWI及ELBWI一般用高频震荡通气，国内外很少将高频通气作为机械通气的第一选择，通常在常频机械通气不理想的情况下换用高频。换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道ELBWI应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，但慢性肺部疾患发生率减少。6.4 支气管肺发育不良（BPD）防治近年来随着VLBWI及ELBWI存活率的提高，BPD的发病也在增加，成为影响VLBWI及ELBWI生命质量的一个重要问题。BPD的发生率与出生体重呈现反比。VLBWI及ELBWI发生BPD的原因主要与肺发育不成熟有关，防治措施应从生后即开始。 VLBWI及ELBWI对高浓度氧极其敏感，很易发生氧中毒和氧自由基增多引起的肺损伤。在窒息复苏过程中和出生后1周内尽量避免用高浓度氧，以后需要用氧时，应注意用最低吸入氧浓度维持SPO2在90 %左右，经常用氧浓度仪监测吸入氧浓度9。 合并RDS患儿应及早用外源性PS气管内滴入，选择大小合适的鼻塞做CPAP治疗，随时根据SPO2调节气流量、压力和氧浓度。通常应用CPAP治疗时间持续48 h即可，最多不超过72 h。没有合并症的、级RDS和部分级RDS经过上述治疗均可痊愈,不必使用呼吸机治疗9。生后最初数天应限制液体入量，减少细胞外容积，达到液体负平衡。RDS患儿肺间质液体偏多，限制水分摄入有利于肺功能的恢复，可缩短机械通气的时间，减少肺损害的危险。 VLBWI及ELBWI合并、级RDS，鼻塞CPAP不见效，需用机械通气治疗时，选用微电脑控制的智能型呼吸机，可提供PRC通气和各种PTV，并有呼吸力学监护。为防止压力/容量型肺损伤，限制潮气量在58 mL/kg之间，胸片观察膈肌水平在89后肋之间。经用外源性PS后，肺功能迅速好转，必须在1 h内摄胸片，监测血气，及时调整呼吸机参数。通常机械通气时间为3 d，最长不超过5 d，撤机后用鼻塞CPAP过渡9。 VLBWI及ELBWI发生BPD并非都必须经过吸入高浓度氧和机械通气，感染也是重要原因。很多早产儿是由于产妇有绒毛膜羊膜炎引起，胎儿在宫内即可获得感染。据国外报道，病原体多为解脲支原体或衣原体，胎儿生后即有呼吸道感染甚至肺炎。机械通气合并呼吸机相关性肺炎在国内更常见，导致呼吸机迟迟不能撤离，增加了呼吸机相关性肺损伤的危险。医师要及时获得胎儿宫内感染的证据，针对病原体进行合理有效的治疗。在机械通气过程中做好无菌操作，避免婴儿发生肺部感染，争取在35 d内撤离呼吸机，对预防婴儿发生肺炎至关重要，同时也降低了BPD的危险性。7 颅内出血（IVH）的预防 VLBWI及ELBWI颅内出血发生率高，尤其是IVH发生率仍在40 %70 %之间，其主要致病因素有窒息缺氧、损伤、血管内因素（脑血流波动、脑血流增加、脑V压增高、脑血流降低）、血管因素、血管外因素。临床上要避免输液过多过快，减少和避免缺氧及高碳酸血症，避免哭叫、咳嗽、抽搐及呼吸停顿。某些处理如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位均有可能诱发IVH。周身血容量增加的因素如贫血、心力衰竭、使用高渗药物亦可诱发IVH。药物预防应首选苯巴比妥，尽量在生后6 h内静脉给予，负荷量为20 mg/kg，可分2次给予，24 h给予维持量5 mg/kg，连用5 d1-2。 预防尤为重要，导致颅内出血的可能因素有：国产期窒息、体温不升、早产儿、机械通气、气道漏气、代谢性酸中毒、高碳酸血症、高或低血压、低碳酸血症等。因此，对因预防尤为重要。特别提倡在新生儿早期及时谨慎地处理，维持稳定的血压、血气值，尽量避免用多巴胺类血管活性药物，慎用甘露醇，较药物预防可能具有更重要的意义1-2。8 黄疸的处理 VLBWI和ELBWI的高胆红素血症更常见，更严重，持续时间也更长。在生后2周内血清胆红素136.1 mol/L即有可能发生神经系统后遗症和听力损害。医师应注意纠正VLBWIT和ELBWI的低蛋白血症、低血糖，维持血pH7.35。注意实行早期微量喂养，每天静脉营养热量5060 kcal/kg、氨基酸2.5 g/kg，以防止或减少胆汁淤积1-3。 VLBWI和ELBWI光疗及换血指征根据中华医学会儿科学会新生儿组制定的早产儿黄疸干预推荐方案给予换血治疗。换血时应注意血液选择，目前主要为成份血，操作要注意血压、电解质、血小板等的监测，每次抽血和输血需同步进行，速度宜慢，注意酌情更换血量510 mL/次，每分钟12 mL/kg，大约在23 h内完成，减少动脉血压的波动，最后可用鱼精蛋白对抗等量的肝素，必要时输血小板，防止颅内出血的发生1。 综上所述，近年来VLBWI及ELBWI的现代化管理取得了显著的成就，使得VLIWI及ELBWI的生存率和生活质量有了明显的