经典中会计实务练习题.doc

经典中级会计实务练习题单选题1、初步统计，2003年我国全年全社会固定资产投资55118亿元，比上年增长26.7%，平均每月增加投资()亿元。A968B1673C3367D4593单选题2、甲公司对投资性房地产采用公允价值模式进行后续计量。211年1月1日，甲公司将某项投资性房地产对外出售，取得收入7000万元。该投资性房地产系209年2月26日自行建造完工的写字楼，209年3月1日至210年12月31日出租给乙公司使用，月租金为100万元。209年3月1日，该写字楼账面余额为5000万元，公允价值为6000万元；209年12月31日，该写字楼公允价值为7000万元；210年12月31日，该写字楼公允价值为6800万元。假定不考虑相关税费，甲公司211年1月1日出售该写字楼时应确认的其他业务成本为()万元。A6800B6000C7000D5000单选题3、存货转换为采用公允价值模式计量的投资性房地产，投资性房地产应当按照转换当日的公允价值计量。转换当日的公允价值小于原账面价值的其差额通过()科目核算。A营业外支出B公允价值变动损益C投资收益D其他业务收入简答题4、AA公司系上市公司，所得税采用债务法核算，适用的所得税税率为25%，按净利润的10%提取盈余公积。该公司有关资料如下：(1)该公司以2004年12月建造完工的办公楼作为投资性房地产对外出租，该办公楼的原价为5000万元，预计使用年限为25年，无残值，采用年限平均法计提折旧。假定税法规定的折旧方法、预计使用年限和预计净残值与上述做法相同。2007年1月1日，AA公司决定采用公允价值对出租的办公楼进行后续计量。该办公楼2007年1月1日的公允价值为4800万元。2007年12月31日，该办公楼的公允价值为4900万元。假定2007年1月1日前无法取得该办公楼的公允价值。(2)AA公司2004年12月20日购入一台管理用设备，原始价值为230万元，原估计使用年限为10年，预计净残值为10万元，按年数总和法计提折旧。由于固定资产所含经济利益预期实现方式的改变和技术因素的原因，已不能继续按原来的折旧方法、折旧年限计提折旧。AA公司于2007年1月1日将设备的折旧方法改为年限平均法，将设备的折旧年限由原来的10年改为日年，预计净残值为10万元。要求：(1)根据资料(1)；编制AA公司2007年1月1日会计政策变更的会计分录。将2007年1月1日资产负债表部分项目的调整数填入下表(调增数以“+”表示，调减数以“-”表示)。项目金额(万元)投资性房地产累计折旧投资性房地产递延所得税资产递延所得税负债盈余公积未分配利润编制2007年12月31日投资性房地产公允价值变动的会计分录。计算2007年12月31日递延所得税负债或递延所得税资产的余额及发生额(注明借贷方)。(2)根据资料(2)：计算上述设备2005年和2006年计提的折旧额。计算上述设备2007年计提的折旧额。计算上述会计估计变更对2007年净利润的影响。多选题5、下列各因素中，计提固定资产折旧时通常不考虑的是()。A固定资产原值B固定资产预计净残值C固定资产使用年限D固定资产实际净残值单选题6、下列功能不属于固定资产核算系统的是()。A系统管理B初始设置C增减变动D成本核算多选题7、下列关于投资性房地产核算的表述中，不正确的是()。A采有成本模式计量的投资性房地产不需要确认减值损失B采用公允价值模式计量的投资性房地产可转换为成本模式计量C采用成本模式计量的投资性房地产，符合条件时可转换为公允价值模式计量D采用公允价值模式计量的投资性房地产，公允价值的变动金额应计入资本公积多选题8、列入营业外支出的项目主要有()。A捐赠支出B债务重组损失C无形资产盘亏D处置固定资产净损失E罚款支出多选题9、下列投资性房地产初始计量的表述正确的有()。A外购的投资性房地产应以购买价款作为投资性房地产的成本，相关税费计入当期损益B自行建造投资性房地产的成本，由建造该项资产达到预定可使用状态前所发生的必要支出构成C债务重组取得的投资性房地产按照债务重组的相关规定处理D非货币性资产交换取得的投资性房地产按照非货币性资产交换准则的规定处理多选题10、关于投资性房地产后续计量模式的转换，下列说法中正确的有()。A已采用成本模式计量的投资性房地产，不得从成本模式转为公允价值模式B同一企业一般只能采用一种模式对所有投资性房地产进行后续计量，不得同时采用两种计量模式C投资性房地产的后续计量，通常应当采用成本模式，只有满足特定条件的情况下才可以采用公允价值模式D成本模式转为公允价值模式的，应当作为会计政策变更E已采用公允价值模式计量的投资性房地产，一般情况下不得从公允价值模式转为成本模式多选题11、下列交易或事项，应确认为营业外支出的是()。A公益性捐赠支出B无形资产出售损失C固定资产盘亏损失D固定资产减值损失多选题12、下列各项金融资产中，期末应当按照公允价值计量的有()。A划分为可供出售的债权性投资B划分为交易性的权益工具投资C划分为持有至到期的债权性投资D划分为可供出售的权益工具投资多选题13、下列项目中，属于会计估计变更的有()。A用于生产产品的无形资产的摊销方法由年限平均法改为产量法B商品流通企业采购费用由计入销售费用改为计入取得存货的成本C对某栋以经营租赁方式租出办公楼的后续计量由成本模式改为公允价值模式D固定资产折旧方法由年限平均法改为双倍余额递减法多选题14、下列各项中，构成长期股权投资初始投资成本的有()。A同一控制下企业合并形成的长期股权投资发生的手续费B非同一控制下企业合并形成的长期股权投资发生的手续费C非同一控制下企业合并形成的长期股权投资，以发行权益性证券作为对价发生的手续费D以发行权益性证券方式取得长期股权投资，权益性证券的公允价值E以支付现金取得的长期股权投资，支付的价款中包含的已宣告但尚未发放的现金股利多选题15、下列属于资产负债表日后事项中非调整事项的有()。A董事会提出盈余公积分配方案B对某一企业进行巨额投资C日后期间发生上年售出的商品退回D自然灾害导致资产损失E董事会提出股利分配方案单选题16、(二)甲股份有限公司(以下简称甲公司)2009年度财务报告经董事会批准对外报出日为2010年3月31日，2009年度所得税汇算清缴于2010年3月18日完成。甲公司适用的所得税税率为25，所得税采用资产负债表债务法核算。假设甲公司2009年年初未分配利润为36145万元；2009年度实现会计利润1850万元、递延所得税费用186万元，按净利润的10提取法定盈余公积。甲公司在2009年度财务报告批准报出日前发现如下会计事项：(1)2010年1月1日，甲公司决定改用公允价值模式对出租的办公楼进行后续计量。该办公楼于2007年12月建成并作为投资性房地产对外出租，采用成本模式计量，人账价值1800万元，预计使用年限15年，预计净残值为零，会计上采用年限平均法计提折旧。该办公楼2009年12月31日的公允价值为1700万元，2009年12月31日之前该投资性房地产的公允价值无法合理确定。按照税法规定，该投资性房地产应作为固定资产处理，预计净残值为零，采用年限平均法按照20年计提折旧。(2)2010年1月10日发现，甲公司于2009年12月10日与乙公司签订的供货合同很可能违约，已满足预计负债确认条件，但上年年末未作相应会计处理。该合同约定：2010年4月15日甲公司以每件1800元的价格向乙公司销售A产品150件，如果甲公司不能按时交货，将向乙公司支付总价款20的违约金。2009年末甲公司准各生产A产品时，生产的材料价格大幅上涨，预计生产A产品的单位成本为2200元。按税法规定，该项预计损失不允许税前扣除。(3)2010年1月20日发现，甲公司2009年将行政管理部门使用的一项固定资产的折旧费用50万元误记为5万元。(4)甲公司与丙公司签订一项供销合同，合同约定甲公司于2009年11月份销售给丙公司一批物资。由于甲公司未能按照合同发货，致使丙公司发生重大损失，丙公司通过法律程序要求甲公司赔偿经济损失550万元。该诉讼案件于12月31日尚未判决，甲公司为此确认400万元的预计负债(按税法规定该项预计负债产生的损失不允许税前扣除)。2010年2月9日，经法院一审判决，甲公司需要赔偿丙公可经济损失500万元，甲公司不再上诉，并于2010年2月15日以银行存款支付了赔偿款。甲公司无其他纳税调整事项，不考虑所得税以外的其他相关税费。根据以上资料，回答下列问题。甲公司2009年度调整后的所得税费用为()万元。A30515B30650C32015D551.00单选题17、甲公司的某项固定资产原价为1000万元，采用年限平均法计提折旧，使用寿命为10年，预计净残值为0，在第5年年初企业对该项固定资产进行更新改造，并对某一主要部件进行更换，发生支出合计500万元，符合准则规定的固定资产确认条件，被更换部件的原价为300万元。甲公司更换主要部件后的固定资产原价为()万元。A1100B920C800D700简答题18、某公司固定资产占资产总额的比重大，固定资产业务比较多。为了保证固定资产业务会计制度的有效实施，需要设计规范的固定资产业务处理的原始凭证。要求：围绕固定资产常见的业务，代为设计固定资产业务处理的原始凭证（指明名称即可，不必图示表格），并简要说明其用途。多选题19、在债务重组时，债务人对以非现金资产偿债过程中发生的运杂费、保险费等相关费用，可能会计入()。A销售费用B主营业务成本C营业外支出D营业外收入E其他业务成本多选题20、某上市公司自资产负债表日至财务报告批准对外报出日之间发生的()，属于该公司资产负债表日后非调整事项。A以前年度销售退回B用资本公积转增资本C按每股净资产公开增发普通股D持有交易性金融资产大幅度升值E企业所得税税率由15%变为25%多选题21、按照企业所得税法律制度的规定，下列利息支出中，准予直接扣除的是()。A企业筹办期间发生的利息支出B购买原材料向金融机构贷款的利息支出C建造的固定资产交付使用后发生的利息支出D购置无形资产期间的利息支出单选题22、甲公司自行建造某项生产用大型流水线，该流水线由A、B、C、D四个设备组成。该流水线各组成部分以独立的方式为企业提供经济利益。有关资料如下：(1)2008年1月10日开始建造，建造过程中发生外购设备和材料成本4000万元，职工薪酬720万元，资本化的借款费用1100万元，安装费用1200万元，为达到正常运转发生测试费100万元，外聘专业人员服务费400万元，在建工程中使用固定资产计提折旧4万元，员工培训费6万元。2007年9月，该流水线达到预定可使用状态并投入使用。(2)该流水线整体预计使用年限为15年，预计净残值为零，采用年限平均法计提折旧。A、B、C、D各设备在达到预定可使用状态时的公允价值分别为2016万元、1728万元、2880万元和1296万元，各设备的预计使用年限分别为10年、15年、20年和12年。按照税法规定该流水线采用年限平均法按10年计提折旧，预计净残值为零，其初始计税基础与会计计量相同。(3)甲公司预计该流水线每年停工维修时间为7天，维修费用不符合固定资产确认条件。(4)因技术进步等原因，甲公司于2011年3月对该流水线进行更新改造，以新的部分零部件代替了C设备的部分旧零部件，C设备的部分旧零部件的原值为1641.6万元，更新改造时发生的支出2000万元，2011年6月达到预定可使用状态。要求：根据上述材料，不考虑其他因素，回答下列第1至5题。对于甲公司就该流水线维修保养期间的会计处理，下列各项中，不正确的是()。A维修保养发生的费用应当计入当期管理费用B维修保养发生的费用应当在流水线的使用期间内分期计入损益C维修保养发生的费用允许当期税前扣除D维修保养期间应当计提折旧多选题23、甲股份有限公司2004年年度财务报告经董事会批准对外公布的日期是2005年3月30日，实际对外公布的日期为2005年4月3日。该公司2005年1月1日至4月3日发生的下列事项中，应当作为资产负债表日后事项中的调整事项处理的有()。A3月10日甲公司被法院判决败诉并要求支付赔款1000万元，对此项诉讼甲公司于2004年末确认预计负债800万元B3月1日股东大会决议购买乙公司51%的股权并于4月2日执行完毕C1月10日收到丙企业退回的货物，该货物于2003年度销售，已登记为2003年度销售收入并结转了相关成本D2月10日董事会制订2004年度利润分配方案中涉及股票股利和现金股利的分配E2月10日董事会制订2004年度利润分配方案中涉及盈余公积金的分配单选题24、双方采用的会计政策、会计期间相同。甲公司按权益法核算对乙公司的投资。(2)2007年乙公司实现净利润1600万元(各月均衡)。不考虑内部交易。(3)2008年9月20日乙公司宣告分配2007年现金股利300万元，2008年9月25日甲公司收到现金股利。2008年12月乙公司将自用的建筑物等转换为投资性房地产而增加其他资本公积60万元(已扣除所得税影响)。2008年乙公司发生净亏损100万元。(4)2009年1月2日，甲公司收购了乙公司的股东B企业、C企业、E企业对乙公司的股份，支付价款为9700万元，自此甲公司占乙公司表决权资本比例的80%，并控制了乙公司。为此，甲公司改按成本法核算。(5)2009年3月2日，甲公司为奖励本公司职工按市价回购本公司发行在外普通股100万股，实际支付价款1600万元(含交易费用)；3月20日将回购的100万股普通股奖励给职工，奖励时按每股12元确定奖励股份的实际金额，同时向职工收取每股1元的现金。根据上述资料，问答下列问题：2008年12月31日乙公司资产负债表中“股东权益合计”项目的期末余额为()万元。A12060B15040C12000D15840多选题25、下列事项中，不影响企业资本公积金额的有()。A公允价值计量模式下，自用房地产转为投资性房地产时，公允价值小于账面价值的差额B公允价值计量模式下，投资性房地产公允价值小于其账面价值的差额C公允价值计量模式下，投资性房地产转为自用房地产时，公允价值大于账面价值的差额D公允价值计量模式下，自用房地产转为投资性房地产时，公允价值大于账面价值的差额简答题26、兴华股份有限公司(以下简称兴华公司)为华东地区的一家上市公司，兴华公司2008年至2010年与投资性房地产有关的业务资料如下：(1)2008年1月，兴华公司购入一幢建筑物用于出租，价款为8000000元，款项以银行存款转账支付。不考虑其他相关税费。(2)兴华公司购入的上述用于出租的建筑物预计使用寿命为15年，预计净残值为36万元，采用年限平均法按年计提折旧。(3)兴华公司将取得的该项建筑物自当月起用于对外经营租赁，兴华公司对该房地产采用成本模式进行后续计量。(4)兴华公司该项房地产2008年取得租金收入为900000元，已存入银行。假定不考虑其他相关税费。要求：编制兴华公司2008年1月取得该项建筑物的会计分录。简答题27、A公司是一家大型物流企业，适用的所得税税率为25%，采用资产负债表债务法核算所得税，每年按净利润的10%提取法定盈余公积。20022012年发生如下经济业务：(1)A公司于2002年12月31日购置一栋办公楼，买价为1000万元，相关税费34万元，预计使用寿命为50年，假定土地使用权与地上建筑物无法合理分割。该房产预计残值收入40万元，预计清理费用6万元。A公司采用直线法对此房产提取折旧。税法认可此折旧口径。(2)2006年1月1日A公司将该办公楼对外出租，租期10年，每年初收取租金30万元，当天即为出租日。因同地段的房地产交易不活跃，无法合理获取房产的公允价格，A公司采用成本模式对投资性房地产进行后续计量。(3)2008年末因国家宏观调控，此办公楼发生事实贬值，预计可收回价值为550万元，预计使用期限未变，但预计净残值调整为22万元。(4)2010年初因A公司所在城市在此办公楼附近建开发区，带来周边房产交易活跃，A公司据此将投资性房地产的计量模式改为公允计量模式根据2010年初周边房产的市场价格推定此办公楼的公允价值为1000万元。(5)2010年末此办公楼公允偷值为1020万元：(6)2011年末此办公楼的公允价值为1015万元；(7)2012年初A公司将该办公楼在房地产交易所出售，成交价为1300万元，营业税按5%计算，假设不考虑其他相关税费。根据上述资料，完成以下业务的会计处理(单位：万元)：(1)A公司购入此房产时；(2)A公司于2006年初出租此房产时；(3)A公司2006年、2007年和2008年每年初收取租金时；(4)A公司2006年、2007年和2008年提取办公楼的折旧时；(5)A公司2008年末提取办公楼的减值准备时；(6)A公司2009年提取折旧的会计分录；(7)A公司2010年初成本模式转为公允模式时；(8)A公司2010年末因公允价值变动所作的调整分录；(9)A公司2011年末因公允价值变动所作的调整分录；(10)2012年A公司处置此房产时。多选题28、按照现行规定，下列资产负债表日后事项中，属于非调整事项的有()。A董事会提出报告年度现金股利分配方案B以前年度销售商品退回C与母公司签订重大资产重组协议D对一个企业的巨额投资多选题29、企业进行材料清查时，对于盘亏的材料，应先计入“待处理财产损溢”账户，待期末或报批准后，根据不同的原因可分别转入()。A管理费用B销售费用C营业外支出D营业外收入E其他应收款单选题30、固定资产发生的后续支出，应当()。A全部费用化直接计入当期损益B全部资本化计入相关资产成本C符合资本化条件的支出计入相关资产成本，其余的计入当期损益D不符合资本化条件的支出应计入长期待摊费用按期摊销计入损益-1-答案：A解析 掌握2-答案：D解析 出售该写字楼时应确认的其他业务成本=6800(账面余额)1800(公允价值变动损益金额计入资本公积金额)=5000(万元)3-答案：B解析 转换当日的公允价值小于原账面价值的，其差额计入当期损益(公允价值变动损益)；转换当日的公允价值大于原账面价值的，其差额作为资本公积(其他资本公积)，计入所有者权益。处置该项投资性房地产时，原计入所有者权益的部分应当转入处置当期损益(其他业务收入)。4-答案：暂无解析5-答案：D解析 影响固定资产计提折旧的因素主要包括：(1)计提折旧基数，即固定资产的原始价值或固定资产的账面净值；(2)固定资产的折旧年限；(3)折旧方法；(4)固定资产净残值，此净残值是预计的，而不是实际的。6-答案：D解析 固定资产核算模块基本操作7-答案：A,B,D解析 A选项中，投资性房地产采用成本模式计量的，期末应考虑计提减值损失；B选项中，采用公允价值模式核算的，不能再转为成本模式核算；C选项中，成本模式核算的符合一定的条件可以转为公允价值模式；D选项中，采用公允价值模式计量的投资性房地产，公允价值的变动金额应计入公允价值变动损益。8-答案：A,B,D,E解析 列入营业外支出的项目主要有：固定资产盘亏；处置固定资产净损失；处置无形资产净损失；债务重组损失；计提的无形资产减值准备；计提的固定资产减值准备；罚款支出；捐赠支出；非常损失等。9-答案：B,C,D解析 外购的投资性房地产成本按照购买价款、相关税费和可直接归属于该资产的其他支出确定。10-答案：B,C,D,E解析 选项A，已采用成本模式计量的投资性房地产，在满足一定条件的情况下可以转为公允价值模式计量，作为政策变更处理。11-答案：A,B,C解析 固定资产减值损失应冲减资产减值准备。12-答案：A,B,D解析 按照企业会计准则第22号金融工具确认和计量的规定，划分为交易性金融资产、可供出售金融，期末按照公允价值计量；划分为持有至到期投资按照摊余成本计量。13-答案：A,D解析 固定资产折旧方法和无形资产摊销方法的改变属于会计估计变更。14-答案：B,D解析 同一控制下企业合并形成的长期股权投资发生的手续费汁人当期损益；非同一控制下企业合并形成的长期股权投资，以发行权益性证券作为对价发生的手续费，从权益性证券的溢价收人中列支；以支付现金取得的长期股权投资，支付的价款中包含的已宣告但尚未发放的现金股利，作为应收股利单独核算，不构成取得长期股权投资的成本。15-答案：B,D,E解析 选项AC属于调整事项，其余三项都属于资产负债表日后事项中的非调整事项。16-答案：D暂无解析17-答案：B解析 将发生的固定资产后续支出计入固定资产成本的，应当终止确认被替换部分的账面价值。甲公司更换主要部件后的固定资产原价=1 000-1 000/104+500-(300- 300/104)=920(万元)；或=(1 000-300)-(1 000-300)/104+500=920(万元)。18-答案：固定资产原始凭证的设计，应涉及各项固定资产的购建、调拨、报废清理及折旧和后续支出等业务。（2分）（1）取得固定资产时，填制“固定资产交接证”，用以办理验收交接手续。（1分）（2）为反映、监督每项固定资产，开设“固定资产卡片”，为专用式明细账。（1分）（3）为了正确反映企业固定资产的原价，按每类固定资产开设“固定资产登记簿”，用以登记各类固定资产的增减变化和结余情况。（1分）（4）固定资产报废时，由固定资产的使用或保管部门填制“固定资产报废单”，经批准后对该固定资产进行报废清理。（1分）（5）为了反映企业固定资产原价的增减变动情况，加强固定资产的明细核算，保证固定资产的安全完整，可按月编制“固定资产原价增减变动表”，为有关部门提供分析控制固定资产的增减变动情况。（1分）（6）为了保证固定资产核算资料的真实性，考核固定资产的账面数和实存数是否一致，企业应对固定资产进行盘点，并填制“固定资产盘点明细表”。（1分）（7）对盘盈、盘亏的固定资产，应如实填制“固定资产盘盈盘亏表”，并按规定的程序报上级主管部门审核。（1分）（8）在计算出每月的固定资产折旧额后，按月编制“固定资产折旧计算分配表”，作为编制固定资产折旧记账凭证的原始凭证。（1分）暂无解析19-答案：A,C,D,E解析 债务人在债务重组过程中为用于偿债的非现金资产支付的运杂费、保险费等相关费用，根据非现金资产的性质计入不同的科目。若非现金资产为存货，发生的运杂费等计入销售费用；若为固定资产或无形资产，则抵减资产处置损益计入营业外收入或营业外支出；如果债务人以投资性房地产偿还债务，则相关的运杂费、保险费等应计入其他业务成本。20-答案：B,C,D,E解析 根据资产负债表日后调整事项和非调整事项的划分，选项B、C、D、E均属于日后非调整事项。考生应熟练掌握资产负债表日后事项的含义、分类和具体的会计处理。21-答案：B,C解析 按照企业所得税法律制度的规定，购买原材料向金融机构贷款的利息支出、建造的固定资产交付使用后发生的利息支出准予直接扣除。22-答案：B解析 流水线的维修保养费属于费用化的后续支出，直接计入当期损益。23-答案：A,C,E解析 选项B完全是日后新发生的重大事项，属于日后非调整事项；选项D按照教材属于日后非调整事项。24-答案：B暂无解析25-答案：A,B,C暂无解析26-答案：本题考核投资性房地产成本模式计量的核算。暂无解析27-答案：本题考查重点是对“单项资产减值损失的确定及减值会计处理”的掌握。暂无解析28-答案：A,C,D解析 根据企业会计准则资产负债表日后事项的规定，以前年度销售退回事项，符合资产负债表日后事项中调整事项的定义，属于调整事项。董事会提出报告年度现金股利分配方案以及选项C、D属于非调整事项。29-答案：A,C,D解析 对于盘亏的材料应根据造成盘亏的原因，分情况进行转账，属于存货日常收发计量上的差错，经批准后转作“管理费用”；对于应由过失人赔偿的损失，应作为“其他应收款”处理；对于自然灾害等不可抗拒的原因而发生的存货损失，应作为“营业外支出”处理。对于无法收回的其他损失，经批准后计入“管理费用”账户，所以选项ACD正确。30-答案：C解析 企业会计准则第4号固定资产准则的规定：“与固定资产相关的后续支出，符合本准则第四条规定的确认条件的，应当计入固定资产成本，不符合本准则第四条规定的确认条件的，应当在发生时计入当期损益”。本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 9910 / L 或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频 率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检