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=精选公文范文，管理类，工作总结类，工作计划类文档，欢迎阅读下载=病例分析题库(内科)病例分析题库 病例分析一 病例摘要 患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞109/L，血红蛋白96g/L，血小板538109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)； 血液生化检查： mmol/L，Cr mmol/L，UA mmol/L，ALT38U/L，TP g/L，/L ，/L； 血沉76mm/hr ，CRP /dl； 免疫系列：RF1：1280，AKA，ANA 1：80；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎 诊断依据: 1.为中年女性，病程1年； 2.对称性多关节肿痛 时间6周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6周； 4.3个关节区，时间6周； 5.晨僵1小时，时间6周； 6.类风湿结节； 7. RF及AKA阳性。 根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 word文档 可自复制编辑 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞109/L，血红蛋白96g/L，血小板28109/L； 尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-+/HP，白细胞3-5/HP； 血液生化检查：BUN mmol/L，Cr mmol/L，UA mmol/L，ALT38U/L，TP g/L，/L，Glo /L，/L，Cho mmol/L； 血沉86mm/hr，CRP /dl；IgG /L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320；Ads-DNA (+)； 诊断 word文档 可自复制编辑 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 诊断依据: 1.为生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形红斑； 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛； 4.口腔溃疡； 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.补体 C3低，ANA阳性； 8.免疫学检查Ads-DNA阳性。 根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。 1982年ARA诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少 10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月 11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 小时尿蛋白定量； 2.补体：C3、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 word文档 可自复制编辑 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。 病例分析三 病例摘要： 患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 /L, 餐后2小时血糖/L 。 诊断 2型糖尿病 诊断依据 1.中年，女性，慢性病程。 2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过/L，/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.肽释放试验、，糖化血红蛋白。 3.血FT3 、FT4、TSH。4.眼底检查。5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。word文档 可自复制编辑 治疗原则 1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。4.降糖药物治疗，首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四 病例摘要： 患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映()，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖/L，Na 145mmol/L，K /L，BUN /L， mol/L，血，CO2CP /L。常规导尿查：尿糖(+)，尿酮(+)。诊断 型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全) 诊断依据 ww 型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于/L，尿糖(+)。 2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH ，CO2CP /L，神志不清 。 3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+= 毫渗量。 4.肾功能不全：BUN /L、Cr 202. mol/L。急诊治疗 第一步：(将血糖降至/L)： 1.补液 % NS。/小时。 3.补钾。 第二步：(当血糖降至/L时)： 补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。word文档 可自复制编辑 补钾 。 急症抢救成功后，进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 Cr。肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 抗体 。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。 病例分析五 病例摘要 患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37 ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。诊断 Graves病 诊断依据 1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。 和T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。 2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。 进一步检查 1.甲状腺摄131I率。 、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 word文档 可自复制编辑 4.心电图。 治疗原则 1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。 初治期：甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分次口服； 减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月； 维持期：减至5-10mg/50-100mg维持年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。 病例分析六 病例摘要 患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体： ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 /L,血钠 /L，钾 /L。诊断 1.席恩综合征 2.垂体危象 3.电解质紊乱 诊断依据 1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。 2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。 3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。进一步检查 1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能测定 性腺功能测定：雌激素、孕激素。 肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。 甲状腺功能测定：T3、T4。 治疗原则 1.静推50%GS40ml。 2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。 word文档 可自复制编辑 3.鼻饲甲状腺激素。 4.保暖。 5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。 病例分析七 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2，24小时尿蛋白定量，红细胞13/HP，血常规：Hb110g/L,1012/L，109/L，N ，L ，E ，血/L。诊断 高血压性肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ATRA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 word文档 可自复制编辑 病例分析八 病例摘要 患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白，诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,109/L，血/L，Scr475mmol/L，/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。诊断 慢性肾衰竭 诊断依据 1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱； 2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者； 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常； 4.双肾体积缩小。 下一步需作检查 凝血系列、输血系列、电解质。 主要鉴别诊断 急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。 治疗措施 1.避免对残存肾功能的不良影响。 2.延缓慢性肾功能不全的进展严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。限制食物蛋白的摄入限制磷及脂肪的摄入。 3.避免出现多器官损害纠正酸中毒补充钙剂增加饮食中纤维成分的摄入。 4.减轻尿毒症症状纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。 word文档 可自复制编辑 5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。 病例分析九 病例摘要 患者