定点医疗机构分级管理工作.doc

攀医保201234号攀枝花市医疗保险管理局关于开展定点医疗机构分级管理工作有关问题的通知各县（区）医疗保险管理局、定点医疗机构：根据省人社厅关于实行医疗保险定点医疗机构分级管理的实施意见(川人社办发2011309号)和市人社局关于实行医疗保险定点医疗机构分级管理的实施办法（攀人社发2011324号）的要求，结合我市医疗保险管理工作实际，现就开展医疗保险定点医疗机构分级管理工作有关问题通知如下，请认真贯彻执行。一、统一思想，提高认识实行医疗保险定点医疗机构分级管理是医疗卫生体制改革的重要内容，是强化医疗保障对医疗服务的有效监管的重要举措。各级医疗保险经办机构要按照省、市有关文件要求，统一思想，提高认识，充分认识到分级管理工作是规范定点医疗机构的服务行为，充分调动定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，抑制医疗费用过快增长，提高医疗保险基金使用效率和参保人员满意度的有效措施。要高度重视，把分级管理工作纳入医疗保险日常经办管理工作来抓；要明确目标任务和工作要求，采取有效措施，确保分级管理工作顺利开展；要加强指导和督查，分级管理工作将纳入2012年全市医疗保险经办机构重点工作考核。二、加强领导，明确责任（一）加强组织领导各级医保经办机构要在同级人社部门的领导下和市医疗保险定点医疗机构分级管理工作领导小组指导下，认真抓好辖区内定点医疗机构的评审推荐工作；要切实加强组织领导，为开展分级管理工作提供组织保障，主要负责人要亲自抓，分管领导要具体抓，确保分级管理工作取得实效；要结合工作实际，及时总结经验，不断完善工作措施，对工作中存在的问题要及时向分级管理工作领导小组反馈。（二）明确工作职责各级医疗保险经办机构是分级管理工作的实施主体，其任务包括：一是扎实做好定点医疗机构分级管理的基础工作，包括负责实施评级工作需要的基础资料和数据收集整理；二是负责审查定点医疗机构提供的评级资料；三是按省、市文件要求组织评级工作，并向上级经办机构推荐符合条件的定点医疗机构；四是做好已评级定点医疗机构的追踪监管工作；五是各级医保经办机构要按照省、市文件要求，结合市级统筹的工作实际，对评为A级、AA级、AAA级的定点医疗机构进行2年一次的复审。各级医疗保险经办机构要把这些工作任务列入经办管理的日常工作，明确实施的部门和工作岗位，落实相关的人员，确保各项工作落实到位。三、精心组织，狠抓落实（一）加强宣传培训工作定点医疗机构分级管理是一项新工作，涉及面广，复杂性高，专业性强，各级医疗保险经办机构要认真做好宣传培训工作，正确引导评级对象和参保人员；要加强对定点医疗机构的宣传，使定点医疗机构充分了解评级工作的意义和重要性，了解评级工作的内容和程序，动员鼓励定点医疗机构积极参与评级工作；要通过适当的方式向社会宣传定点医疗机构分级管理工作的意义，公布定点医疗机构的评级结果，给参保人员看病就医提供更好的选择；要加强定点医疗机构分级管理的培训，提高开展分级管理工作的业务素质和工作能力，促进分级管理工作的健康稳步推进。（二）认真开展评级工作各级医疗保险经办机构要按照省、市文件要求，坚持公开、公平、公正、动态、定性、定量、奖惩相结合原则，认真组织本辖区范围内定点医疗机构的评级工作。在评审过程中要严格按照程序、流程和相关规定进行评审，严格把握评价标准，不得借用分级管理评审工作，谋取个人利益，不得收受评审对象的财物，不得接受评审对象的宴请等，确保分级管理工作公开、公平、合法、有效。评级工作要结合定点医疗机构年度考核工作开展，原则上每年进行一次评审工作。1.A级、AA级、AAA级评审工作要在每年的2月底完成，并将符合条件的定点医疗机构推荐到市定点医疗机构分级管理办公室。市定点医疗机构分级管理办公室对符合A级和AA级标准的定点医疗机构进行评审并确定评审名单，对符合AAA级标准的定点医疗机构向省医保局推荐。2.每年3月初市定点医疗机构分级管理办公室向社会公布评审结果，并给符合条件的定点医疗机构统一授牌。3.每年3月底之前各县（区）的评审情况和评级结果及相关材料上报市分级管理办公室备案。四、完善制度，强化管理（一）进一步完善定点协议要按照定点医疗机构分级管理要求，进一步完善定点服务协议，如优先结算、简化费用审核与结算程序等，把分级管理的内容纳入定点服务协议管理；要充分利用定点医疗机构分级管理的成果，促进定点医疗机构严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议；要进一步建立健全医疗保险服务质量评价体系和医疗费用控制机制，推进医、保、患三方关系的和谐发展，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。（二）建立分级管理相关制度要根据省、市文件的要求，结合经办管理的实际，建立分级管理的工作制度，确保定点医疗机构分级管理工作有序高效，公平和透明。一是要制定可操作科学的评级管理流程和工作程序，细化评价标准和评分方法；二是要建立A级、AA级定点医疗机构激励机制和动态管理制度；三是要建立和完善举报奖励制度，通过设立举报箱、举报电话、举报邮箱等方式，畅通监督渠道，鼓励群众监督，逐步形成各方面广泛参与的社会监督机制。（三）切实加强监督检查工作要建立分级管理监督工作机制，加大督查和指导工作力度，推动低等级的定点医疗机构不断改进、高等级的定点医疗机构不断完善和提升管理服务水平。各级医疗保险经办机构要加强日常监管，通过日常审核、数据分析、定期检查、专项检查、举报投诉等手段，了解定点医疗机构管理情况，为公平、公正地开展评级工作提供依据；要建立规范的日常考核、不良记录登记制度，认真做好监督档案资料保管工作；要加强信息系统建设，切实提高分级管理的实际效率。附件：1.攀枝花市定点医疗机构分级管理领导小组及评审委员会2.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作流程3.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评分自查表4.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评级申请表5.攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评级备案表攀枝花市医疗保险管理局二一二年十月九日 抄送：省医保局、市人力资源和社会保障局 攀枝花市医疗保险管理局办公室 2012年10月9日印 （共印20份）附件1：攀枝花市定点医疗机构分级管理领导小组及评审委员会一、领导小组组 长 杨 峰 市人社局副局长、市医保局局长副组长 谢仲清 市医保局常务副局长 王永忠 市医保局副局长 王建章 市人社局社保处副处长成 员 章 莹 市人社局社保处主任科员 兰云碧 市医保局监督服务科科长 王 瑜 市医保局就医管理一科科长 王 智 市医保局居民医保科科长喻 萍 市医保局就医管理二科主任科员分级管理领导小组下设办公室，办公室设在市医保局监督服务科。联 系 人:兰云碧 严 英联系电话、评审委员会组 长 谢仲清 市医保局常务副局长副组长 王永忠 市医保局副局长 王建章 市人社局社保处副处长成 员 章 莹 市人社局社保处主任科员 兰云碧 市医保局监督服务科科长严 英 市医保局监督服务科副科长周从华 市医保局监督服务科主任科员阮兴潮 市中心医院医保物价科科长余生源 十九冶医院院长助理陶祖秋 市中西医结合医院事业拓展部主任马立新 攀钢医院医保科科长熊 炜 米易县医院副院长评审时，除上述人员外，邀请卫生行政部门、参保人员代表、定点医疗机构代表，分级管理领导小组有关人员参加评审。附件2：攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作流程社会监管主管部门监管经办机构监管公示无异的，由市人社局通过网站或新闻媒体向社会公布。不良记录公示制违规扣分累计制如发现违规现象则降低级别或取消级别。申请时需递交书面申请、定点服务协议执行报告、自查得分、自查报告等材料。年度考评、日常检查、专项检查、举报投诉、定点医疗机构执行协议情况等分级管理领导小组复审后符合AAA级申报条件的，由市医保局向省医保中心推荐。监督管理统一授牌，实行分级管理，享受分级待遇。每年3月底前，市医保局将评定结果报省医保局备案。每年3月，市医保局将拟定评定结果向社会公示7天。市医保局确定符合A级和AA级标准的定点医疗机构评审名单，分级管理领导小组复审。各县（区）医保局评审合格后，符合条件的定点医疗机构推荐到市医保局。每年2月底前，市医保局、各县（区）医保局对申报材料进行初审。每年12月31日前，定点医疗机构向所属医保经办机构提出评级申请。附件3：攀枝花市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评分自查表一、就医管理（150分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、参保身份核实1审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份102成年人住院病历中附有病员身份证复印件102、就医情况3严格执行出、入院和重症监护病房收治标准154无挂床住院405不推诿、拒诊参保患者106严格执行家庭病床收治标准53、转诊、转院情况7及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续54、门诊处方外配8执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求105、知情权9及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度106、公章、票据管理10按规定使用和保管专用公章和收据107、异地就医管理11为本统筹区外的导地就医参保人员和异地经办机构提供服务1012票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用结算单以及发票等108、对派出社区卫生服务机构的管理13数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范等管理5备注：“就医情况”中第5项指标仅限考核设置家庭病床的定点机构；第项公限有派出社区卫生服务机构的定点机构。二、医疗服务质量管理（190分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、处方管理14书写规范、清晰、准确、完整1015特殊慢性病处方单独保存102、病历管理16病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件1017检查治疗与疾病诊断及病程记录相符，检查和治疗应有相应的记录与报告单、理疗有执行单3518按医嘱施治，按规定保管1019医保病员有床头卡，床头卡信息准确1020对于外伤病员，要按规定在病历中详细真实的记录病员受伤原因（包括受伤时间、地点、受伤经过）103、质量控制指标21合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足1522执行诊疗规范、用药指南等技术标准1523平均住院日1524出入院诊断符合率1525每百门诊住院率1526重复住院率1527转诊率5三、医疗费用结算管理（250分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、资料提供28按规定的时间、种类、数量报送结算报表1029参保人员住院结算信息资料与相关资料相符，无结算费用申报不实、过度申报、套项申报102、费用控制指标30次均住院费用2031次均住院费用增长率1532次均门（急）诊费用1533次均门（急）诊费用增长率1534人均住院费用（结合同期次均指标可评价是否分解住院）1535人年均门诊大病（慢特病）费用1536门诊大病（慢病）费用中统筹基金支付比例1537平均住院日费用2038住院费有中统筹基金支付比例2539参保人员医疗费用总量控制情况2040人均门（急）诊费用（结合同期次均指标可评价是否分解处方）1041政策内自付比例（分住院和门诊大病）1542政策外自费比例（分住院和门诊大病）30四、目录管理（200分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、药品管理43目录内药品备药率1544目录内药品使用率1545乙类药品占药品费用比例1546自费药品占药品费用比例1547药费点住院总费用比例2048自费药品费用点住院总费用比例1049按照药品限定的规定使用目录限定 药品1550大型设备检查主要诊断阳性率（MRI、CT、ECT等）1551检查检验费用点总医疗费的比例1052严格执行医院制剂的管理规定1053建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度1054无分解处方、分解住院等违规行为1555严格执行特价部门制定的收费标准，无自定义收费项目，超标收费、分解收费和比照收费1556无分解收费、自定收费、增加收费、品种变换20五、信息系统管理（60分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、数据采集57信息数据和资料真实、完整、准确、及时152、系统运行58定期维护医保信息系统，保证正常运转1059按要求做好数据备份1060医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更103、组织健全61配备专（兼）职管理责任人562配备医保日常维护人员，应经专业培训合格后上岗10六、医疗保险基础管理（110分）项 目序号主要内容总分值自查得分扣分情况1、制度建设 63制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施564建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度565违规内部处理制度并有相应处理记录52、岗位设置及人员配备66健全领导机构（一名院级领导分管负责）567设立医保管理科室（二级及以上医院）568配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）53、政策宣传、培训69显要位置挂定点医疗机构标牌570制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程571设置医保政策咨询台、投诉台，并有专人负责572开展多种形式政策宣传573制定详细、具体的医保政策培训计划并实施54、配合管理74按要求报送各类报表及相关资料1075积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料1076对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明1077按要求参加经办机构组织的会议1078追回医疗机构违规金额15