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文档简介

护理病例讨论,主持:李小麦 护师 时间:2016年11月17日,一、主持人发言,感谢大家参加这次的护理查房!今天查房的病例是1例肺真菌病的病人。希望通过此次查房,得到各位老师的指导,为今后的护理工作提供帮助。,二、责任护士汇报病史,1、一般资料:44床,农xx,女,44岁 2、入院诊断:肺真菌病、社区获得性肺炎、白细胞减少症 补充诊断:贫血 3、简要病史汇报:患者因“反复咳嗽、咳痰伴发热2月余。” 于2016年11月09日门诊入院。患者及家属代诉2月余前无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,咳嗽时偶伴气促,咳白色粘痰,不易咳出,偶呈拉丝状,伴发热,午后发热为主,最高至39,无畏寒、寒战等不适,遂至当地当地医院就诊,行相关检查血细胞分析:*WBC 1.90109/L、*HGB 85g/L。肺炎支原体抗体阳性,胸部CT提示双肺弥漫性病灶。,拟诊霉菌感染,考虑为“真菌性肺炎“,予静滴氟康唑等治疗,咳嗽、咳痰及发热症状未见明显好转,遂至我院住院治疗,诊断“1.肺炎2.肺真菌感染?“,予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)+左氧氟沙星抗感染,先后予伏立康唑及两性霉素B抗真菌治疗后患者仍时有咳嗽、咳痰及发热,最高体温39.7,抗真菌治疗未足疗程,患者家属坚持要求转至广西医科大学第一附属医院住院治疗,予完善相关检查后诊断“1.肺炎;2.肺真菌病;3.亚临床甲状腺功能减退症;4.白细胞减少症“,予“两性霉素B30mg“抗真菌治疗,并予头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染后患者病情好转,患者因经济问题要求转回我院继续治疗。我科遂拟“1.肺炎2.肺真菌病“收入我科。,责任护士汇报病史,4、查体:T36.2,P95次/分,R20次/分,BP110/74mmHg,精神尚可,口唇糜烂脱屑,咽后壁少量充血,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。 5、既往史:既往有“右肾结石“、“口唇炎“,2016年2月在外院行纤支镜检查,灌洗液培养出白色假丝酵母菌,诊断“肺部真菌感染“,静脉予伏立康唑抗真菌治疗,出院后口服氟康唑治疗近四个月,复查胸部CT提示病灶明显吸收。有“甲亢“病史,已行I131治疗。有“肝功能损害“病史。,责任护士汇报病史,6、辅助检查:白细胞计数 2.82 109/L、单核细胞百分比 17.4 %、嗜酸细胞百分比 0.4 %、淋巴细胞绝对值 0.64 109/L、中性粒细胞绝对值 1.66 109/L、红细胞计数 2.44 1012/L、血红蛋白 64 g/L、红细胞比积 20.0 %、平均红细胞体积 82.0 fL、红细胞分布宽度(CV) 19.8 %、红细胞分布宽度(SD) 57.2 fL、未成熟RET比率 23.50 %、高荧光RET比率 5.00 %、中荧光RET比率 18.50 %。 7、入院后主要医嘱:予头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染,并继续予两性霉素B抗真菌治疗,予升白细胞、改善机体代谢、护肝、护胃、补钾等对症治疗。,责任护士汇报病史,8、病人住院后的病情演变及治疗与护理: 今天是入院第8天,经过治疗与护理,患者咳嗽、咳痰较前稍好转,仍有咳少量白色粘痰,不易咳出,伴乏力,体温峰值较前降低,白细胞恢复正常,血红蛋白。,责任护士汇报病史,三、护理诊断与护理措施,1、体温过高与肺部真菌感染有关。 护理措施: (1)加强病情观察,定时测量体温,一般4次/d,高热时至少应1次/4h,待体温恢复正常3天后,改为1-2次/d。注意发热类型、程度及经过,同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。 (2)体温38.5或持续在38-38.4之间波动不降时,遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温30分种后应复测体温,药物降温2小时内复测体温。遵医嘱正确应用抗生素,保证按时、足量,现配现用。,(3)提供患者合适的休息环境,保持室内温、湿度适宜,环境安静,空气新鲜,定时开窗通风。高热时,嘱患者尽量卧床休息。 (4)补充营养和水分,给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,以3000ml/d为宜。 (5)保持患者口腔及皮肤清洁卫生,穿着宽松、棉质、透气的衣服,以利排汗,如汗湿了衣物应及时更换,防止着凉。,护理诊断与护理措施,2、清理呼吸道低效与患者痰液粘稠,无力咳痰有关。 (1)嘱患者多次少量饮水,减轻气道干燥,稀释痰液。 (2)指导患者进行有效咳嗽咳痰:保持有力的换气姿势,坐位时屈膝,上身前倾,双手抱膝,在胸部和膝盖置一枕头,借助膈肌腹肌增加腹压。先进行3-5次腹式呼吸(右手放在腹部,左手放在胸部,用鼻吸气,用口呼气,呼吸比为1:3,吸气时最大限度扩张腹部,胸部不动,屏气3-5秒后嘴缩拢成鱼嘴样,缓慢放松呼气,将气呼尽)。然后深吸一大口气后屏气3-5秒,右手按压上腹部,腹肌用力,做爆破性咳嗽2-3次,张口将痰咳出。,护理诊断与护理措施,(3)协助患者翻身拍背,拍背时,将五指并拢,掌指关节屈曲呈空心状,利用腕关节用力,由外向内,由下向上有节奏地叩拍患者的背部,同时嘱患者深呼吸。叩击时,力量要适中,过轻效果差,过重患者不能忍受。另外,要注意观察患者面色,呼吸情况,以免窒息等。 (4)必要时遵医嘱于雾化吸入,利于痰液排出。,护理诊断与护理措施,3、活动无耐力与贫血、反复高热有关。 (1)观察患者贫血症状、体征,评估贫血程度。遵医嘱予配血,必要时进行输血。(患者11月13日血常规结果提示:血红蛋白 51 g/L,重度贫血,予11月15日静脉输注2单位去白细胞红细胞后,11月16日血常规结果提示:血红蛋白g/L。) (2)休息与活动:根据患者贫血的程度制定合理的休息与活动计划。活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜,待病情好转后逐渐增加活动量。创造舒适的病室环境,确保患者得到充分的休息。保持温度适宜,必要时增加棉被,以防因寒冷引起血管收缩,妨碍血红蛋白将氧释放到组织而增加缺氧。,护理诊断与护理措施,(3)饮食:加强营养,鼓励患者多进食补血食物,如猪肝、红枣、乌鸡、芝麻、木耳等。 (4)给氧:遵医嘱予吸氧,以改善组织缺氧症状。,护理诊断与护理措施,4、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关 护理措施: (1)为患者提供多样化的饮食,注意食物色香味的搭配,增加患者的食欲。鼓励患者多进食含钾的食物,如香蕉、葡萄、菠菜、海带、黄豆等。 (2)定期化验肾功能+电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时,遵医嘱给予口服或静脉补钾。 (3)遵医嘱予记录24小时尿量,注意观察尿液的量及颜色,见尿补钾。,护理诊断与护理措施,5、焦虑与病情反复、迁延不愈,担心预后和费用有关。 (1)建立良好护患关系,耐心倾听患者主诉,鼓励患者表达其感受,分析患者焦虑的产生原因。 (2)提供安静舒适的环境,减少与有焦虑情绪的其他患者接触,避免焦虑情绪的传播,多陪伴在患者身边,表示理解和同情。 (3)做好健康教育,帮助患者及家属了解相关疾病知识,耐心给患者讲解疾病的用药及预后,减少患者焦虑情绪。,护理诊断与护理措施,四、主持人提出讨论问题,1、什么是肺真菌病?其感染途径有哪些? 2、使用两性霉素B时应注意什么? 3、对白细胞减少的病人应加强那些护理?,五、讨论记录,问题1:什么是肺真菌病?其感染途径有哪些? 护士蒙秋萍: 肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变,广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌感染混用,但由于存在隐匿性感染,故感染不同于发病,作为疾病状态,肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用,器官移植的开展,以及免疫缺陷病如艾滋病增多,肺真菌病有增多的趋势。肺真菌病的感染途径有:,(1)外源性感染:真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中,被吸人到肺部引起肺真菌病。 (2)内源性感染:有些真菌为寄生菌,存在于正常人口腔及上呼吸道内,如口腔卫生差,机体抵抗力低,能侵入肺部引起感染。 (3)继发性感染:体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。,讨论记录,问题2:使用两性霉素B时应注意什么? 护师卢肖美: 两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素,通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用。临床上用于治疗严重的深部真菌引起的内脏或全身感染。毒性较大可有恶心、呕吐、食欲不振、发热、寒战、头痛等不良反应。静脉给药可引起血栓性静脉炎。对肾性毒性较常见,可出现蛋白尿、管型尿。尚有白细胞下降、贫血、血压下降或升高,周围神经炎、复视和肝损害。两性霉素B毒性大,不良反应多见,但它又是治疗危重深部真菌感染的唯一有效药物,选用本品时必须权衡利弊后作出决定。使用两性霉素B时应注意:,讨论记录,(1)有严重肝肾功能疾病的患者应慎用 (2)给药前可给解热镇痛药和抗组胺药,如吲哚美辛和异丙嗪等,同时给予琥珀酸氢化可的松2550mg或地塞米松25mg一同静脉滴注,以减少其不良反应。 (3)给药浓度0.1mg/ml,每剂滴注时间至少6小时(最好使用输液泵),避光滴注,防止外漏,避免造成局部刺激,第一次给药速度要慢一些。 (4)用药时注意观察患者生命体征变化,出现不良反应时及时报告医生。治疗期间定期严密随访血、尿常规、肝、肾功能、血钾、心电图等,如血尿素氮或血肌酐明显升高时,则需减量或暂停治疗,直至肾功能恢复。,讨论记录,问题3:对白细胞减少的病人应加强那些护理? 护师:蓝露莹 血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵,其正常值为410109/L。当细菌等异物入侵时,白细胞便进入被入侵部位,将细菌包围、吞噬、消灭,故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白细胞数减少,就会削弱人体抗菌能力,容易受感染。对白细胞减少的患者护理措施有: (1)做好心理护理:良好的身体素质能预防并发症的发生,而焦虑、恐惧、抑郁等不健康情绪会抑制机体免疫系统,降低机体抵抗力。应耐心向患者解释白细胞下降是药物的不良反应之一,只要配合好医护人员的治疗及护理,很快便会恢复正常,解除其思想顾虑。,讨论记录,(2)做好饮食指导:告知患者营养不良是白细胞降低的原因之一。加强营养,鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的食物,治疗期间可以食山楂、萝卜、白扁豆、陈皮等健脾开胃的食品,避免进食辛、辣、煎炒、过冷、过热的食物,禁烟酒,多食新鲜蔬菜、水果。 (3)做好卫生宣教:指导病人多饮水,保持口腔清洁,勤漱口,剪指甲,注意个人卫生。嘱病人勤洗澡,勤更换内裤,防止沁尿道感染,注意饮食卫生,预防腹泻。 (4)做好环境护理:当白细胞降低时,有潜在感染的危险。应做好清毒隔离,每天用紫外线消毒病房,用消毒剂拖地,谢绝探视,病人外出戴口罩,避免到人多的公共场所。适时添加衣服,防感冒。注意休息,避免劳累。,讨论记录,主管护师:李英霞 对于白细胞减少的病人,我们还需注意以下护理: (1)严密观察生

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