腹腔镜胆囊大部切除术20例报告.doc

腹腔镜胆囊大部切除术20例报告【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊大部切除术在慢性胆囊炎中的临床应用。方法：回顾性分析2004年4月至2007年8月我科施行20例胆囊大部切除术患者的临床资料。结果：18例在腹腔镜下完成手术，2例中转开腹。所有病例均无术后出血、黄疸及肝外胆管损伤等严重并发症发生，平均手术时间70min，术后平均住院时间5d，随访212个月，未发现远期并发症。结论：在严格掌握适应证、妥善处理残余胆囊并留置引流管的情况下，腹腔镜胆囊大部切除术是一种安全可行、创伤小、并发症少、术后恢复快的手术，有一定的临床应用价值。 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 病例报告The application of laparoscopic partial cholecystectomy：a report of 20 cases 【Abstract】 Objective:To explore the clinical application of laparoscopic partial cholecystectomy in patients with chronic cholecystitis.Methods:From Apr. 2004 to Aug. 2007,20 patients with chronic cholecystitis accepted laparoscopic partial cholecystectomy in our hospital.The data were analyzed retrospectively.Results:Eighteen cases had laparoscopy successfully,2 cases were converted to open operation.The average operative time was 70min.The average hospitalization time was 5d.All patients were cured,and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopic partial cholecystectomy has the advantages of safety,less invasion,less complication and faster recovery on the condition of strict indication control,proper dealing of remmant gallbladder and placement of drainage tube. 【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Case report2004年4月至2007年8月我科成功的为20例慢性胆囊炎患者实施了腹腔镜胆囊大部切除术，效果满意，现把结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组20例中男9例，女11例，3660岁，平均53.5岁。全组病例均表现为频繁反复发作的右上腹疼痛及触痛，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒、发热、恶心、呕吐等。术前经B超及胆道造影检查。临床诊断：慢性结石性胆囊炎15例；其中结石嵌顿引发慢性结石性胆囊炎急性发作5例，萎缩性结石性胆囊炎5例。有上腹部手术史1例。合并冠心病4例，高血压2例，糖尿病1例。1.2 手术方法 术前准备同常规手术，采用气管内插管全身麻醉，平卧位，头高脚低15，左侧倾斜10。取脐下缘弧形切口1.0cm，建人工气腹，维持腹内压1214mm Hg，置入腹腔镜。在腹腔镜直视下于剑突下右旁置入10mm Trocar，腋前线及锁骨中线分别置入5mm Trocar，插入相应的器械。探查胆囊及其周围粘连情况及腹腔内其他脏器情况。如发现胆囊炎症严重难以夹持、术区渗血严重及胆囊于腹腔镜下难以辨认者应及时中转开腹。对于有上腹部手术史或腹腔内粘连较重者，首先从分离腹腔粘连开始，紧靠腹壁分离粘连在腹壁上的粘连带、大网膜，充分暴露术野。然后分离肝脏周围粘连，寻找到胆囊并分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角。此时往往发现胆囊三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”无法分离，可先经剑突下Trocar在胆囊下方放入标本袋和小纱布，然后以电凝钩于胆囊体部作小切口，吸尽胆汁后将胆囊切口向胆囊底部延长，取净结石装入标本袋中，夹闭袋口暂放肝脏膈面。再将胆囊切口向胆囊颈部方向延长，于胆囊腔内直视下寻找到胆囊管内口后沿胆囊内壁游离胆囊颈部及胆囊管，钛夹夹闭胆囊管，或在内镜下缝合胆囊颈部，关闭胆囊管，观察无胆汁渗漏后，切断胆囊颈部。如胆囊内为“白胆汁”，取出嵌顿结石后亦无胆汁流出，通常认为此类患者的胆囊管已炎性闭塞，无需特殊处置，将残余粘膜电灼灭活，如担心电热损伤胆总管或肝总管，也可用高浓度5%碘酊涂抹灭活。然后沿胆囊壁边缘用钛夹夹闭胆囊系膜并予以切断，按上述方法直至切断所有系膜至肝脏胆囊床，切除大部分游离的胆囊壁，仅保留胆囊床上部分胆囊组织，电凝烧灼保留的胆囊床粘膜，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无渗血、胆漏、脏器损伤后，于术区置引流管从腋前线穿刺孔引出体外，将切除的胆囊及标本袋从剑突下切口取出，彻底排出腹腔内CO2气体，拔除器械，对合皮肤，结束手术。 结果 本组患者手术时间4090min，平均70min，18例顺利完成手术，2例中转开腹。胆囊床区引流管均于术后2472h无明显液体流出后拔除。6例术后胆囊床区出现少量积液，经保守治疗后积液吸收痊愈，8例仅术后第1天出现低热，体温均低于38.5，对症处置后降至正常。全组病例术后疼痛均较轻微，可忍受，均未使用止痛剂。无胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、胃十二指肠损伤等并发症发生。全组无手术死亡病例。术后住院35d，平均4.5d，均痊愈出院。术后随访212个月，均无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。 讨论 腹腔镜胆囊切除术以其众所周知的优点为广大患者所接受，已逐步取代传统开腹手术。但对于胆囊结石病史长、经常反复发作或有上腹部手术史的胆囊炎患者，往往由于其胆囊体积缩小、壁厚粗糙、胆囊无收缩功能且胆囊周围粘连严重、无解剖分离间隙等原因，致使完整切除胆囊难以成功，而不得不中转开腹。国内有研究报道腹腔镜胆囊切除的中转开腹率为3.2%。 为降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹的几率，尽可能减小对患者的手术创伤，我们在总结腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊大部切除术经验的基础上，逐步尝试开展了腹腔镜胆囊大部切除术，取得了良好的效果。体会如下：（1）术中切开胆囊，可准确辨认处理胆囊管；实际上，在胆囊三角严重粘连的情况下，刻意解剖胆囊管无疑会增加胆管损伤的概率；不在胆囊三角处做过多的分离，可有效避免意外损伤，从胆囊腔内直视胆囊管内口并沿胆囊内壁游离关闭胆囊管的方法，确切可靠，同时可检查胆囊腔内有无异常或迷走胆管开口，以避免术后胆漏的发生；即使为胆囊管解剖变异者，亦可有效避免损伤胆管；（2）轻柔操作并仔细处理进入胆囊的血管；LC术中最常见的困难是胆囊水肿，张力高，粘连严重以及术中易出血，紧贴胆囊壁夹闭胆囊系膜直至肝脏胆囊床处理进入胆囊血管的方法，可有效防止在勉强分离胆囊动脉时造成的不可控制的出血，也防止了因胆囊动脉解剖变异或分支进入胆囊致术中血管遗漏所造成的出血；（3）认真处理胆囊床残留的胆囊粘膜组织，慢性胆囊炎患者胆囊床往往界面欠清晰，暴露欠佳，新生血管多，粘连致密难以剥离，如勉强剥离反而容易发生胆囊床出血、胆漏等并发症；有研究认为胆囊床不易电凝止血，多为胆囊严重炎症分离时，肝组织撕裂、胆囊床浅面较大的静脉损伤；本术式在游离大部分胆囊壁并切除后，残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜均予以彻底的电凝烧灼，可完全与胆囊床全部切除的术式媲美，并且避免了因胆囊与肝脏间粘连致密，游离胆囊时因解剖层次不清造成的肝脏组织的损伤；在胆囊萎缩变小、胆囊床与胆囊三角关系紧密的情况下，如担心电热损伤右肝管或肝总管，也可用高浓度5%碘酊涂抹残面灭活粘膜；另外，在术中轻柔的操作，避免大力撕扯及局部过份灼烧，也可有效的防止损伤肝组织或发生不易控制的出血；（4）所有患者术中均留置引流管引流。实践证明，合理有效的放置引流可观察术后的创面出血及有无胆漏发生，减少术后发热时间及程度。 综上所述，我们认为随着自身理论水平及腹腔镜技术水平的提高, 在严格掌握适应证、妥善处理残余胆囊并留置引流管的情况下，腹腔镜胆囊大部切除术是一种安全可行、创伤小、并发症少、术后恢复快的手术方法，并可降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹的几率，具有一定的临床应用价值。 【参考文献】 董擂,于华龙,李克军，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊大部切除26例报告J.中华中西医杂志，2006,7(22):20242027. 张吉祥,陈训如,罗丁，等.单中心腹腔镜胆囊切除术13 000例的中转原因及主要并发症J.中华肝胆外科杂志,2006