股骨骨折合并血管损伤的早期诊断和治疗体会.doc

股骨骨折合并血管损伤的早期诊断和治疗体会 近年来，四肢骨折合并主要血管损伤的病例在创伤骨科中呈上升趋势，尽管对血管损伤的修复水平有所提高，但仍是威胁患者肢体及生命安全的重症。早期诊断，迅速重建骨架，尽快恢复肢体的血液循环，是避免造成伤残、挽救患者生命的关键。1999年1月至2005年8月我院共收治股骨干骨折病人473 例，其中16 例合并股血管损伤，占所有病例的3.38，经积极有效的治疗，16 例病人均未出现生命危险，15 例保全了肢体，取得了良好的临床效果，现将我们的治疗体会总结如下。 1 临床资料1.1 一般资料 本组16 例，男11 例，女5 例；年龄763 岁，平均30.6 岁；损伤原因：车祸伤9 例，重物压伤4 例，机器绞伤3 例；损伤类型：开放性损伤6 例，闭合性损伤10 例；血管损伤分布情况：单纯股动脉损伤5 例，单纯股静脉损伤7 例，股动静脉同时损伤4 例；血管损伤类型：横行断裂7 例，纵行裂伤5 例，挫伤缺损2 例，血管内栓塞2 例；其它合并症：合并股神经损伤7 例，合并其它部位骨折3 例，合并颅脑损伤2 例；损伤至手术时间：6 h以内12 例，612 h 4 例。1.2 治疗方法 伴有休克者先行抗休克治疗，对开放性损伤给予局部敷料压迫包扎止血或止血带止血(时间不超过1 h)，上肢简易固定制动，进行彩色多普勒超声检查明确血管损伤的部位，并积极完善术前准备。术中彻底显露探晒骨折类型、血管损伤的部位和程度，常规探查股神经有无合并损伤，将损伤血管断端以血管夹夹持止血；先复位股骨干骨折，采用AO自动加压钢板固定；迅速重建骨架后应用显微外科技术修复股血管损伤：对血管纵行裂伤行单纯修补术(本组中修复5 例7条)，对血管完全断裂行端端吻合术(本组中修复7 例9条)，对血管挫伤缺失无法直接吻合者行自体大隐静脉移植术(本组中移植2 例)，对血管外伤性栓塞行取栓修复术(本组中2 例)；对股神经部分或完全断裂行神经束膜端端吻合术(本组中修复5 例)；同时处理其它合并伤。术后维持患肢适宜温度，早期持续低流量吸氧，给予补液扩容、抗凝、抗血管痉挛、预防感染、营养神经等治疗，严密观察肢体远端血运情况。术后2周拆线，医生指导下早期控制性肢体功能锻炼。”1.3 治疗结果 本组16 例无1 例死亡，其中1 例因缺血时间过长，肢体软组织损毁严重于术后7日肢体坏死行二期截肢术；余15 例均获成功，住院治疗23周后康复出院。15 例重建血液循环后随访0.53a，其中11 例可触及肢体远端动脉搏动，肢端肤色皮温正常；2 例肢体远端动脉搏动触及不明显，但肢端肤色皮温基本正常；2 例肢体远端动脉搏动良好，远端稍肿胀；1 例合并股神经损伤患者出现股四头肌肌力下降。功能评价：肢体远端有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节自主活动为优；肢体远端只有部分肌肉群的主动收缩活动和关节部分自主活动为良；肢体远端无肌肉主动收缩活动和关节自主活动为差1。本组15 例中优9 例，良5 例，差1 例，优良率达93.3。2 讨论2.1 仔细查体，早期诊断，避免骨折后的血管登工伤漏诊，是挽救患者肢体和生命的前提。随着工业、交通运输业的发展，创伤程度呈加重趋势，对四肢创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活动出血2，但临床上实际可见的病例多无以上典型表现。对于肢体开放性损伤，局部可见搏动性出血，常合并有失血性休克，一般诊断并无困难。而对于一些闭合性损伤往往只注重骨折而忽略对血管损伤的检查，易造成漏诊。本组9 例闭合性损伤患者中2 例术前漏诊，术中发现股血管损伤，使手术过程被动。另外，对一些肢端动脉搏动存在或毛细血管反应良好的病人仍不能排除血管损伤的可能，股动脉断裂后通过股深动脉及一些侧支循环可有较弱的足背动脉搏动，但这些血管不足以维持下肢有效循环。因此，对股骨干骨折的病人，应仔细检查局部肿胀程度(有无张力性皮下淤血青紫)、肢体温度变化、毛细血管反应、足背动脉搏动等情况，必要时行多普勒超声检查，一经确诊或疑诊，充分做好术前准备，尽早手术探量处理。2.2 尽快重建肢体血液循环是挽救伤肢、恢复肢体功能的关键。伤肢血液循环重建时间与死亡率、截肢率和肢体缺血性肌挛缩发生率息息相关。根据早期控制出血，尽快恢复肢体血运的原则，通常认为缺血46 h为缺血安全期，缺血长达812 h则血管重建的疗效锐减3。本组16 例中6 h内重建12 例全部成活，612 h内重建4 例中1 例术后发生血管栓塞。术中探查血管及止血时避免盲目钳夹，对挫灭的血管要彻底清除，不可吝惜，仔细剥离外膜及切除挫灭的血管，是防止吻合口血栓形成最有效的方法4。血管的修复应采用显微外科技术，修复中注意保持血管远近端肝素化状态，吻合后若出现血管痉挛，给予局部温盐水热敷，罂粟碱30 mg行血管壁注射，以获缓解。血管修复的方法根据损伤的程度而定，纵行裂伤行单纯修补术，横断裂伤行端端吻合术，血管缺损虽经两端充分游离直接吻合仍有明显张力者，行自体静脉移植术。自体大隐静脉具有取材方便，畅通率高等优点，且伸展性和可屈性均优，无组织排斥反应，常作为血管移植的取材首选。本组中2 例血管挫伤分别缺损3.5 cm、4 cm，行自体健侧大隐静脉移植，均获成功。2.3 首先重建骨架和术后妥善治疗的重要性。对股骨干骨折合并骨血管损伤的病人，我们均采了先固定骨折再修复血管的方法，应用AO自动加压钢板行股骨干骨折内固定，骨折固定以简单稳固、节省时间为原则，尽快恢复肢体支架，为修复血管准备条件和提供血运重建后稳定的支持保障。骨折固定术中要注意保护血管床，避免骨折端及固定物对血管的刺激。另外，手术后的妥善处理和病情观察也尤为重要，应注意保持患肢早期制动，局部保温，给予罂粟碱30 mg肌肉注射每6 h1次，复方丹参10 mL加入706代血浆500 mL静脉滴注每日1次，7 d后停药，同时给予足量有效抗生素输液治疗。密切观察患肢的感觉、脉搏、颜色、温度是否异常，及时处理循环危象。对肢体软组织损伤严重合并股静脉损伤，局部严重肿胀者，早期行深筋膜切开术是预防筋膜室综合征最有效的办法。另外，早期持续低流量吸氧和高压氧治疗对保护患肢和恢复功能也具有一定临床意义。【参考文献】 1张力成，潘可平.四肢骨折脱位合并血管损伤的治疗J.中国骨伤，2000，4(13)：232233.2邱雪立，蔡植英，林本丹