结核医学课件-肺结核 (49p)

,护理学院 吴小婉,(pulmonary tuberculosis),肺结核,概 述,结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。,传染源,传播途径,呼吸道,排菌病人,流行病学,全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”,一、病因：结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落 对外界的抵抗力较强 菌体三种成分各具生物活性： 类脂质：形成结核结节 蛋白质：引起过敏反应 多糖类：参与免疫反应 耐药性 ：先天耐药、继发耐药,1、特点,人型和牛型 为主要致病菌,一、病因-结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型,二、人体的反应性,（一）免疫力 （二）变态反应 （三）初感染和再感染 （四）肺结核的发生发展,（一）免疫力 （二）变态反应 （三）初感染和再感染 （四）肺结核的发生发展,细胞免疫为主,型（迟发型）变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）,初感染： 细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散（获得免疫力）,再感染： 已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散,（四）肺结核的发生发展,1、分型： （1）原发性：初次感染结核菌所致的结核病 （2）继发性：潜伏体内的结核菌重新活动或再感染发病 2、临床类型： （1）原发型肺结核 （2）血行播散型肺结核（较严重） （3）浸润型肺结核（最常见） （4）慢性纤维空洞型肺结核 （5）结核性胸膜炎,（1）原发型肺结核,原发综合征： 肺部原发病灶 淋巴管炎 局部淋巴结炎统 支气管淋巴结结核,哑铃征,哑铃征,（2）血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,急性粟粒性肺结核,分布均匀的粟粒样大小阴影,亚急性血源播散性肺结核,胸片病变大小不均、新旧不一、分布不匀,（3）浸润型肺结核,以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎,浸润型肺结核,X线：片状、絮状阴影，边缘模糊,右上肺干酪性肺炎,大片干酪样坏死，病程急性进展，高热、呼吸困难等毒血症状。,右上肺空洞性肺结核,病灶干酪样坏死、液化、 空洞形成,空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪样物质不能排出，凝成球型病灶。,（4）慢性纤维空洞性肺结核,X线胸片： 厚壁空洞，伴胸膜肥厚和支气管播散病灶，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位，健侧呈代谢性肺气肿,毁损肺 ： 肺组织广泛破坏，纤维组织，肺叶或全肺收缩。,（5） 结核性胸膜炎,胸痛、呼吸困难，胸腔积液征。,胸水： 渗出性，草黄色，可为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，培养可找到结核菌,三、病理改变,1、渗出性病变：充血、水肿、白细胞浸润 2、增生性病变：结核结节（特征性病变） 3、变质性病变：干酪样坏死 （菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成）,四、临床表现,（一）症状：,1、结核中毒症状： 2、呼吸系统症状：,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难,（二）体征,实变征： 患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿啰音。,（三）并发症,自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 肺心病 其他组织器官结核等,五、实验室及其他检查,1、痰菌检查： 2、影象学检查： 3、结核菌素检查： 4、纤维支气管镜： 5、其他实验室检查：,诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,试验人体对结核的型变态反应,主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断,贫血 血沉加快,结核菌素（结素）试验,OT（old tuberculin）结核菌代谢 产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein erivative） 提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,（2）结核菌纯蛋白衍生物（PPD）纯结素,判断标准： 48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20mm或 皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）,临床意义： 阳性： 强阳性：,有结核感染，或接种卡介苗，不一 定患病,提示有活动性病灶,下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷,六、诊断要点,1、肺结核接触史 2、症状、体征 3、X线典型表现 4、痰中找到结核菌,肺结核诊断记录方法,1、病变部位、范围: 以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。无病变记（-），空洞记“0” 2、类型：五个临床型 3、痰菌检查：涂、集、培、无痰或未查 阳性（+），阴性（-） 4、活动及转归：进展期、好转期、稳定期,临床诊断记录法：,右肺 涂片 型 痰 集菌（+/-）转归 左肺 培养,七、治疗要点,（一）抗结核化学药物治疗（化疗） （二）对症治疗 （三）手术治疗,（一）化学治疗,适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生,常用抗结核药：,全杀菌药：异烟肼、利福平 半杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺等 抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等,化疗方法：,1、短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高 效杀菌力，疗程69月。 2HSR/47HR 2HSRZ47HR 2HRZ47HRE,2、两阶段疗法：把疗程分成两个阶段 （基于间歇疗法基础上提出） 开始13月每日给药强化阶段 以后每周二次间歇给药巩固阶段 2HRZE7H2R2E2,1、初治方案： 首次发现肺结核，未用过抗痨药物， 或已用不足36个月者。,化疗方案,涂阳者： 涂阴者： 国家防痨化疗方案：,2、复治方案：指初治失败，或用药不规则病情恶化，或初次治愈复发的病例。易产生耐药性。,（二）对症治疗,1、毒血症状：激素 2、咯血：安静、止血剂、人工气胸或气 腹、支气管动脉栓塞术、外科 手术,（三）手术治疗,肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢 复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁空 洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜 瘘、大咯血不止。,八、护 理,（一）常用护理诊断： 1、知识缺乏 2、营养失调 3、潜在并发症 咯血,（二）知识缺乏护理措施,1、休息与活动 2、药物治疗知识 3、预防知识,严重毒性症状、大量胸腔积液者应卧床休息 轻症病人：化疗的同时可正常工作，避免过劳,坚持不间断用药,（1）单居一室，痰涂阳性应住院治疗，呼吸道隔离 （2）严禁随地吐痰，注意防止飞沫传播疾病 （3）餐具、被服消毒灭菌 （4）病人外出时戴口罩 （5）密切接触者应做相关的检查,饮食护理：,（1）营养全面，富蛋白质、维生素 （2）补充水分，保持水、电解质平衡,（三）营养失调的护理,（四）咯血护理,（1） 病情观察 （2） 休息与卧位 （3） 大咯血护理 （4） 饮食与排便,咯血的量、颜色、性质及出血的速度、 生命体征、意识状态,小量出血：静卧 大量出血：绝对卧床，取平卧位，胸置冰袋，头侧或患侧卧位,（3） 大咯血护理,1） 安定情绪 2） 咯血时不屏气，防窒息 3） 出现窒息症状：头低脚高位，拍背，清除口咽血块，作做气管切开的准备 4） 高浓度吸氧 5） 大咯血不止：止血，加强床边护理工作：