慢性充血性心力衰竭32例治疗体会.doc

慢性充血性心力衰竭32例治疗体会【关键词】 慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭是各种心脏疾患常见的终末期临床表现，病人生活质量低下，住院率高，病死率高。现将我院收治的32例慢性充血性心力衰竭病例资料总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 临床观察病例32例，男18例，女14例，年龄2572岁，平均60.2岁。基础心脏病病程330年，发生充血性心力衰竭时间6个月10年。基础心脏疾病包括：风湿性瓣膜性心脏病11例，发生充血性心力衰竭时间210年；冠心病12例，发生充血性心力衰竭时间15年；高血压性心脏病5例，发生充血性心力衰竭时间15年；扩张性心肌病4例，发生充血性心力衰竭时间6个月2年。对照组30例，男16例，女14例，年龄2870岁，平均61.5岁，基础心脏病与观察病例组相同，发生充血性心力衰竭时间6个月10年。1.2 诊断标准 按照实用内科学第11版，NYHA心功能分级，分级均达到级。1.3 排除标准 血压90/60mmHg，心率55次/min，心电图有二度以上房室传导阻滞，合并有慢性阻塞性支气管炎，有严重的肝肾功能不全及严重合并症的糖尿病，以及用卡托普利后不能耐受其毒副作用如咳嗽、皮疹等被迫停药的。1.4 治疗方法 对于不同的基础心脏病，积极针对病因及诱因予以治疗，在发生急性心力衰竭时，两组均根据个体差异，予以西地兰、速尿治疗，同时治疗组加用卡托普利小剂量12.5mg，每日2次，倍他乐克12.5mg，每日2次，观察14天。若能够耐受，则加大卡托普利用量至25mg，每日3次，倍他乐克25mg，每日2次，长期服用，观察13年。根据个体情况两组均适当调整地高辛、双氢克尿噻、安体舒通、消心痛的用量。在整个治疗过程中，详细地观察病人的血压、心率、心律、心电图及症状、体征的改变。1.5 疗效评定标准 （1）心功能改善级以上为显效，级以上为有效，无变化或加重为无效。（2）在心功能改善的基础上，以6min步行试验为标准，门诊观察治疗组病人3年的生活质量，以及住院次数。1.6 统计学方法 采用2检验及t检验方法。1.7 结果 （1）治疗组有效率92%，对照组有效率80%，两者比较差异有显著性（P0.05）；（2）3年观察病人的生活质量有所提高，活动耐力增加，平均走距增加100m，其中基础心脏病为冠心病、高心病、风心病效果明显，无一例死亡，住院次数由原来的平均每人每年23次下降为01次，住院次数明显下降。观察组扩张型心肌病心力衰竭4例中，其中1例猝死，1例病情加重死亡，2例生活质量有所提高，住院次数下降，但不甚理想。2 讨论慢性充血性心力衰竭发生的机制是：心肌重构、心室重塑和神经激素细胞因子之间的恶性循环。心肌重构、心室重塑易诱发心律失常猝死，心力衰竭死亡，神经激素系统激活，使交感神经肾上腺素系统激活，心肌的受体兴奋性增高，可致心率加快，易发生心律失常，增加心肌氧耗，兴奋1和受体，去甲肾上腺素水平增高，导致周围动脉、静脉收缩，周围阻力增加，心脏负荷增加。肾素血管紧张素醛固酮系统激活可引起：（1）强有力地收缩血管；（2）促交感神经末梢释放去甲肾上腺素；（3）促醛固酮和血管升压素分泌；（4）水钠潴留，结果是使心肌肥厚伴心肌细胞凋亡；血管收缩，循环血量增加。无症状左心室收缩功能障碍患者血浆肾素活性可不增高，随心力衰竭的发展而逐步增高，至有症状心力衰竭阶段则显著提高1。卡托普利属血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药。ACEI能逆转心室肥厚，防止重构；保护肾小球；防止动脉血管中层肥厚，从而减轻心脏负荷；维持水钠平衡；降低血压，改善器官灌注2。而且ACEI具有明显的调节内分泌的作用3。北欧依那普利生存合作研究（CONSENSUS-1）是第一次证实ACEI能有效降低心衰的病死率的大型临床研究2。倍他乐克属选择性1受体阻滞剂，治疗心力衰竭的作用机制是：（1）减慢心率，减少氧和能量的消耗，增加心脏的工作效率；（2）逆转儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；（3）减少去甲肾上腺素对心肌细胞的直接毒性；（4）纠正心衰心肌异常细胞的钙调节；（5）逆转衰竭心脏中发生受体下调；（6）纠正可能存在的G蛋白调节的信号转导障碍；（7）恢复心衰中免疫功能的改变；（8）减少心律失常而减少充血性心力衰竭患者的猝死发生率；（9）逆转左心室病理性的心肌重构4。长期使用受体阻滞剂，可以减轻心力衰竭的症状，改善患者的临床状态，提高患者的总体健康感觉，降低死亡的危险5。因此，在治疗慢性充血性心力衰竭时，除基础用洋地黄、利尿药外，合用卡托普利、倍他乐克，可减少心律失常发生，降低死亡率，改善心肌的重塑，改善心功能不全的症状，提高病人生活质量，减少病人住院次数，是临床上治疗心力衰竭值得推荐的基础方法，同时价格便宜，尤其适用于基层医院。在应用中要严格掌握适应证，根据病人耐受程度增加剂量，以求达到最大效果。【参考文献】1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，1240-1241.2 王双，董碧蓉，向兵.慢性充血性心力衰竭的循证治疗.中国实用内科杂志，2001，21（7）：432.3 武育蓉，陈树宝.血管紧张素转换酶抑制剂治疗充血性心力衰竭的剂量问题.心血管病学进展，2003