宫颈妊娠8例诊治体会.doc

宫颈妊娠8例诊治体会【摘要】 为探讨宫颈妊娠的诊治方法，对我院收治的8例宫颈妊娠进行回顾性分析。结果，5例在术前先行甲氨蝶呤杀胚，再行宫颈钳刮术顺利，2例在人流术中因大出血行子宫切除术，1例在外院诊断宫颈妊娠后行局部甲氨蝶呤保守治疗1周后大出血行子宫切除术。充分认识宫颈妊娠的临床特征，进行早期诊断并采取合理的保守治疗方法，有助于患者保留子宫及生育能力。 【关键词】 宫颈妊娠;甲氨蝶呤;保守治疗 宫颈妊娠是受精卵着床和发育在宫颈管内的异位妊娠，较为罕见1。因术前不易诊断，术中易发生出血，处理不当或抢救不及时可使患者丧失生育能力或危及患者生命。我院2003年1月2007年12月共收治宫颈妊娠8例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者年龄2340岁，平均年龄28.5岁，流产28次，均为经产妇， 2例有剖宫产史，8例均有不规则阴道流血史或血性分泌物。 其中5例有3462d停经史，B超考虑宫颈妊娠入院;2例在院外考虑不全流产行清宫术，术中出现难以控制大出血阴道填塞后转入我院;1例外院保守治疗1周后出现阴道大量出血转入我院。妇科检查：8例子宫颈紫蓝着色，膨大如桶状或增粗，宫颈外口菲薄，子宫体正常或略增大。1.2 辅助检查 尿hcG7例均为阳性，1例为弱阳性。超声检查发现宫颈膨大，宫颈内口以下有妊娠囊4例;宫颈内异常回声4例。7例hcG 1851000IU/L(我院hcG最大滴度1000IU/L)。1.3 治疗及结果 2例院外清宫术大出血转入我院病例，积极输血支持治疗的同时急诊行全子宫切除术，术后病检证实为宫颈妊娠。1例外院诊断宫颈妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治疗1周后阴道大量流血致失血性休克入院，测尿HCG弱阳性，血HCG基本接近正常，抗休克治疗同时急诊行子宫全切除术，术后剖视子宫见宫颈膨大如桶状，胚胎着床处宫颈菲薄未见明显肌层。5例术前已诊断宫颈妊娠病例，先予甲氨蝶呤50mg/m2肌注或静脉滴注1520mg,每日1次,45 d为1个疗程。其中1例甲氨蝶呤50mg肌注1次，检测血HCG接近正常时行钳刮术; 4例静滴甲氨蝶呤，检测血HCG，如下降不明显者可行第2个疗程，待血HCG基本接近正常再刮宫，此4例中最短1个疗程，最长3个疗程。行宫颈钳刮术前，备血及做好子宫切除准备，术后填塞纱布24h取出，对仍有活动性出血者可继续填塞纱布24h，5例均治愈出院。2 讨论宫颈妊娠极为罕见，其发生可能与以下因素有关：受精卵运行较快或子宫内膜与孕卵在发育上不能同步，影响了孕卵正常着床;子宫发育不良，如畸形、内分泌失调或较大子宫肌瘤造成子宫腔变形;多次的刮宫使子宫内膜缺损或形成瘢痕妨碍了孕卵的着床;现代辅助生育技术的大量应用等使宫颈妊娠的发病率有所增加。本组8例病例中均有人工流产史，2例有剖宫产史，可见人工流产或剖宫产等造成了宫腔内膜损失易导致宫颈妊娠发生。本病易误诊为不全流产或难免流产，盲目清宫往往造成难以弥补的损失。本组3例子宫切除中2例盲目清宫致使患者丧失了生育能力，故宫颈妊娠早期诊断甚为重要。由于宫颈管多以纤维组织为主，受精卵着床后蜕膜发育不良而出现不规则阴道流血或血性分泌物，又因缺乏平滑肌，止血困难，甚至致命性大出血严重危及患者生命，或使患者丧失生育功能。宫颈妊娠早期表现为停经后不规则阴道流血或血性分泌物，一般是由少到多，也可表现为间歇性阴道大量流血需与先兆流产及不全流产鉴别;但妇科检查时：宫颈管增大如桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，宫颈内口没有扩张，内口紧闭，子宫大小及硬度基本正常。目前宫颈妊娠的诊断标准：(1) 妇科检查在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫;(2)、妊娠产物完全在宫颈管内;(3)、分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物2。B超检查：子宫颈管异常增大，宫颈管内见孕囊或不规则低回声区，而宫体正常或略大，腔内无孕囊，仅见较厚的蜕膜，子宫颈内口紧闭。目前B超对宫颈妊娠的早期诊断有帮助。宫颈妊娠尚无最佳治疗方法，既往的吸宫、刮宫和全子宫切除术的单独应用已逐渐减少，仅作为甲氨蝶呤治疗及(或)子宫动脉检塞等治疗方案的辅助治疗。一旦明确诊断为宫颈妊娠，应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性出血，竭力为患者保留子宫及生殖功能，故宫颈妊娠的保守治疗受到妇产科临床工作者的关注。甲氨蝶呤是一种抗代谢的抗肿瘤药物，能抑制滋养细胞增生，1983年Farabow等3首次报道了利用甲氨碟呤治疗宫颈妊娠。本组1例外院诊断宫颈妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治疗，1周后阴道大量流血行子宫全切除术后剖视子宫见宫颈膨大如桶状，胚胎着床处宫颈菲薄未见明显肌层，分析此例患者可能因滋养细胞植入到宫颈肌层，胚胎自然脱落时宫颈部位肌肉组织又较为薄弱且多为无收缩能力的纤维结缔组织，而致阴道大量流血。本组5例在术前使用甲氨蝶呤均保守成功，故早诊断、早治疗是宫颈妊娠保守治疗成功的关键。【参考文献】 1 Shannon C, Brothers P, Philip Netai . Ectopic pregnancy and medicalJ. Qbortion Gynecol , 2004,104:161-167.2 乐杰.妇产科学M.第7版.北京：人民卫生出版社,2008:111.3