变应性咳嗽22例的经验性诊断及诊断性治疗体会.doc

变应性咳嗽22例的经验性诊断及诊断性治疗体会 作者：徐广琪，史金红，谢伟林【关键词】 变应性咳嗽；经验性诊断；诊断性治疗摘要 目的 提高变应性咳嗽（AC）的经验性诊断率和观察阿奇霉素、克咳敏和糖皮质激素联合治疗的疗效。方法 对22例未能及时诊治的AC病例，科学合理地采用经验性诊断及诊断性治疗方法。结果 对于22例未能及时诊治的AC病例，采用经验性诊断及阿奇霉素、克咳敏和糖皮质激素联合诊断性治疗有效率为82%。结论 阿奇霉素、克咳敏和糖皮质激素联合诊断性治疗AC行之有效，是值得借鉴的措施。 关键词 变应性咳嗽；经验性诊断；诊断性治疗 1992年日本学者Fujimura1等首次提出变应性咳嗽（AC）的概念，主要指那些对支气管舒张剂效果不佳的干咳患者。目前对它的界定仍尚未明确，在临床上主要指某些咳嗽患者，具有一些特应性的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为AC。由于该病的病因不十分明确，尚无统一的诊断标准，且早期临床表现与普通的急性上呼吸道感染难以鉴别，致使多数AC病例临床确诊困难和治疗失当。 笔者根据该病的疾病谱及其特征性临床表现，针对多数社区医院的实际条件，科学合理地采用经验性诊断及诊断性治疗方法，治疗22例变应性咳嗽患者取得显著疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例22例，均为按普通上呼吸道急性感染常规治疗效果不明显或无效而转到我所的住院和门诊患者。所有病例均表现为刺激性干咳，多为阵发性，常伴咽喉发痒，无或有少量白痰，体温正常。经检查胸片阴性、血象不高、通气功能正常、诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高者，入选经验性诊断及诊断性治疗组，入组接受治疗前发病病程均已大于7天。男12例，女10例；年龄578岁。 1.2 治疗方法 抗生素：阿奇霉素静滴，每天0.250.5 g或根据公斤体重计算用量，每天1次，57天。镇咳药物：克咳敏片口服510 mg，每天23次，710天。糖皮质激素：采用泼尼松口服每天1020 mg，持续37天。部分病例采用吸入糖皮质激素治疗：二丙酸倍氯米松（每日250500 mg）或等剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用1周左右，以上药物根据病情需要调整用药时间与剂量。 1.3 疗效判定标准 治愈：咳嗽、咳痰症状消失；显效：咳嗽、咳痰症状次数明显减少，程度明显减轻；无效：咳嗽、咳痰症状未见明显改善。 2 结果 治愈11例；显效7例；无效3例，总有效率82%。1例因不能耐受克咳敏片的头晕、嗜睡、乏力等不良反应而退出。 3 讨论 AC是一种早期多为病毒感染，后期病程迁延而多合并细菌感染而引起，并有过敏性因素参与，以剧烈干咳为主要表现，多无或有少量白痰，无发热，恶寒，与普通的急性上呼吸道感染早期表现极为相似的呼吸道疾病。由于以上特点，对及时、正确建立诊断造成困难，特别是对基层社区不具备确诊条件的医院，从而致使多数AC病例不能得到及时处理，消除病痛因而延误治疗。该病未经干预的病例自然病程长，成为我国慢性咳嗽的前四种病因之一。据我国（广州呼吸研究所）研究显示，在我国慢性咳嗽的前4位病因依次为嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，22%），PNDS（17%），CVA（14%），GERC（12%）变应性咳嗽（AC，12%）。在一些社区医疗单位条件不齐备，正确、及时诊断比较困难的情况下，可根据该病的临床特征和疾病谱进行经验性诊断和及时给予诊断性治疗，强调经验性诊断和诊断性治疗并不是盲目或习惯地诊断和治疗，而是以循证医学为依据，根据治疗反应间接确定咳嗽病因和诊断正确与否，在治疗无效时，再行相应其他检查。其基本原则应该是：用尽可能短的时间，花尽可能少的钱，尽可能早地消除患者痛苦，而又要尽可能地减少误诊。 常规抗生素的使用，在此病中不是必需的处理手段，但由于入选组的病例病程较长，急性呼吸道感染仍是该病的最常见原因，所以，对体质较差的儿童或有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础病的老年患者，则有其使用的指征。但更为重要的是，随着红霉素类药物的非抗菌作用在医学和药学研究中的不断深入、不断拓宽和证实了红霉素类药物的应用范围，在20世纪70年代初期，ITKIN等就在临床观察中发现，红霉素可能具有与糖皮质激素相近的作用。后来，经过长期的临床实践和深入药理研究发现，红霉素及其二代红霉素如罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素可能具有与糖皮质激素相类似的较强的抗炎活性作用1。因而在AC病例中，该药具有一药两用的作用，可明显改善包括无明确细菌感染在内的AC病例的临床症状。该类药物在AC病例中应用的有效性也证明了该类药物在AC治疗中的独特作用。 镇咳药物克咳敏的应用。克咳敏即二氧丙嗪，具有较强的镇咳作用。其作用机制为抗组胺、解除平滑肌痉挛、抗炎和局部麻醉。由于AC发病机制中，过敏性因素参与是造成刺激性干咳的另一个重要原因，因而克咳敏的镇咳、抗过敏作用是一般的组胺类药物、吗啡类似物、美沙芬类中枢镇咳药物所不能替代的。在AC病例的临床治疗中，这一点也得到有力的证明。但在应用过程要充分考虑到该药的不良反应，如头晕、嗜睡、乏力等，对于从事驾驶、高空作业人员和学生要慎重使用，可采用白天小量或减量服用，在晚睡前30 min加量服用，并且在病情控制后逐渐减量的方法，以最大程度地利用该药在AC治疗中的优势，减少不良反应的发生。 糖皮质激素的使用主要是利用其抗炎及抗过敏作用，是治疗AC的主要药物。在使用时以吸入二丙酸倍氯米松等治疗最为安全有效，但对于不能做吸入的患者或医院可行口服泼尼松治疗，应尽量避免使用地塞米松等副作用较强的糖皮质激素药物。用药时间应注意在使用35日症状减轻后，及时逐渐减药直至停药。 以上三种药物是治疗方案中的主要药物，可以根据病情需要辅以其他对症处理所需要的药物，如配合有黏痰不易咳出时祛痰剂的使用，剧烈咳嗽而致睡眠障碍患者的镇静催眠药物的使用等，不再赘述。对于经上述治疗57日后，疗效不明显或无效的病例，应及时转诊到有条件的医院，进一步检查、处理，以免贻误病情。 参考文献 1 Fujimura M,Sakamoto S,Ma