心电图ppt课件

心电图简述,2009,心电图简述,2009,心电图简述,2009,一、心脏的解剖概述,（一）心脏的结构 心脏位于胸腔内，约23在胸腔的左侧。心脏的前表面（前壁）大部分由右心室及右心房所构成；一小部分为左心室及左心房。心脏的膈肌面（下壁）主要为左心室。心脏的后表面（后壁）主要为左心房；一部分为右心房。心脏的左侧面（侧壁）几乎全部由左心室所构成。 心脏分为四腔，在功能上可以看做左右两个唧筒，每一心室的内部均可分为血液流入道及流出道两部分。流入道起始自房室瓣口，伸延至心尖部。流出道起始自心尖部，伸延至主动脉或肺动脉瓣口。在高血压病、主动脉狭窄、二尖瓣狭窄等，首先分别造成左、右室流出道的扩大，而流入道扩大出现较晚。反之，主动脉瓣或二尖瓣关闭不全等，均先侵犯左心室流入道，而流出道发生扩大较晚。,两侧心房分别在主动脉和肺动脉根部各有一心耳，其内膜较粗糙，每因血流缓慢而致血栓形成。病程较久的心房颤动患者，心耳内多有壁立性血栓，为引致栓塞症及心律失常的重要因素之一。 心室各部的厚度不等。左室壁最厚，约12-15毫米，心房壁最薄，仅2-3毫米。 心肌纤维属横纹肌，但与一般骨骼肌不同，它是相互融合成网状的细胞合体，因此，一处心肌纤维出现兴奋，便迅速播散至其它心肌纤维而引起相应的兴奋。 （二）心脏的传导系统 心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成，窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心房交界处。结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束（图1）。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。,心脏激动首先自窦房结开始，迅速到达右心房，以窦房结为中心沿心房肌呈辐射状向四周扩散。在右心房表面激动方向自上而下，在右心耳表面与此相反，方向自下而上。在0.015秒以后，激动到达左心房，其传波方向与前者相似，在左房表面自上而下，在左心耳表面，则自下而上，恰好呈相反方向。房间隔的激动开始较晚，间隔上部约在窦房结发出激动后0.017秒；间隔下部约在0.030秒方开始激动，方向是自上而下，由后向前。就整个心房而言，激动的方向是自右向左，自上而下的。窦房结产生的激动，通过结间通路迅速抵达房室结，激动在结内的传导速度骤然减慢，然后，沿房室束、左右束支及浦氏纤维迅速下传，几乎同时到达两侧心室的心内膜，再由心内膜传导至心外膜。 心室内激动的传导在最初的0.01秒内，室间隔左侧面中部、前上部、后下部、及右室乳头肌起始部最先开始激动，0.02秒后，左室心内膜的大部分、室间隔右侧面及右室壁一部分开始激动，0.03秒后，左、右心室的心外膜大部分已开始激,图1 心脏传导系统示意图 （右上图为左束支示意图）,图1 心脏传导系统示意图 （右上图为左束支示意图）,图1 心脏传导系统示意图 （右上图为左束支示意图）,动，0.04秒后，激动已抵达心尖部、两侧心室侧壁心外膜，0.05秒后，则激动相继到达两侧心室基底部及右室肺动脉圆锥部，到0.06-0.07秒，整个心室激动完毕。 心脏各部分激动传导速度可能与组织细胞内动物淀粉的含量多少有关。浦氏纤维及房室束支最快，心室肌次之，房室结最慢。 （三）心脏的血液供给 心脏由左、右冠状动脉供给血液。左冠状动脉有两个分支，即前降支和回旋支。前降支主要负责心室前壁、左室前侧壁及室间隔的前2/3部位心肌的血液供,图1 心脏传导系统示意图 （右上图为左束支示意图）,应，回旋支主要负责左室侧壁、右侧壁及高侧壁部位心肌的的血液供应。而右冠状动脉主要供养右心室、左心室下壁、后壁及室间隔的后1/3部位心肌。窦房结及房室交界区的供血多来自右冠状动脉。当冠状动脉中的某一支血管发生慢性闭塞时，其他二支有可能通过侧支形成来维持其供血区心肌的营养，但侧支形成的能力受多种自身和外界因素的影响，个体差异很大。 （四）心脏的神经支配 心脏受交感及迷走神经直接支配。交感神经分布较广，而迷走神经只能抵达窦房结、房室结、房室束及其束支。一般而言，交感神经为心脏的促进神经；迷走神经为心脏的抑制神经。,二、心电图的常用导联,1、标准导联： 左上肢（+）右上肢（-） 左下肢（+）右上肢（-） 左下肢（+）左上肢（-） 2、肢导联放置位置：右上肢（avR）、左上肢 （avL）、左足（avF） 3、胸导联放置位置： V1：胸骨右缘第4 肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：V2、V4 之间 V4：左锁骨中线第5肋间 V5：左腋前线平V4 水平 V6：左腋中线平V4 水平 V7：左腋后线平V4 水平 V8: 左肩胛线平V4 水平 V9: 左脊旁线平V4 水平 V3RV6R：右胸部与V3V6对称处,注：.V7、V8、V9导联用以反映左室外侧壁及心室后背部的电位变化，在疑有左室肥大、心肌梗塞或心脏移位等异常情况，而用一般导联又难以肯定时加用。 .右胸导联主要反映右室壁外侧的电位变化，但在右位心则反映左室壁外侧的电位变化。常用于右室大、右位心及心脏移位等情况以助诊断。 4. 各种导联的特点： （1）标准导联：能较广泛的反映出心脏大体情况。电极安放在肢体，距心脏较远，因此安放不要求十分准确，但易受外界干扰而影响波形失真。标导只反映心电流在额面上的变动情况，而不能反映出心脏在横面上的情形。除此，标导对心室肥大的定位诊断不够标准可靠。 （2）肢导：avR：主要反映右室上外侧壁电位变化 avL：主要反映左室前侧壁的电位变化 avF：主要反映左室后部的电位变化 肢导对测定心脏在胸腔中的位置颇为有用 （3）胸导：在正常情况下（正常心电位及两侧心室壁厚度比例正常下） V1、V2：主要反映右心室,V3：反映室间隔 V4：反映心尖部 V5、V6：反映左室外侧壁 V7：反映侧壁基底部 V8、V9：反映左室后壁 标导位置要求准确无误 5.心电图检查的注意事项及要求： （1）被检查者平静仰卧诊床上，全身放松，防止肌肉震颤产生的干扰。 （2）正确安放电极位置。 （3）安放电极前用酒精或清水将电极安放处皮肤擦净，防止皮肤油脂影响导电性，从而形成伪差。 （4）所记录的心电图要求图形清晰，基线平稳。,三、正常心电图分析,（一）心电图的测量 1方格记录纸的意义 横向：走纸速度，25mm/ s ， 每一横格(1mm)= 0.04s 纵向：电压 ，输入1mV定标电压=10mm ， 每一纵格（1mm）=0.1mv 2.心率的计算有以下计算法。 .测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期）， 然后代入以下公式： 心率60/P-P或R-R间期（s） .数30大格相当于6秒钟距离中P或R波的数目，乘以10，便得出一分钟心房或心室率，此法常用于计算心率不齐者的平均心率。 3.各波振幅及时间的测量 .测量各波的时间应选择波形比较清晰的导联。从波形的起始部内缘测量至波形的终末部分的内缘。 .各波振幅的测量：如测量一个向上波形的高度，应从等电线的上缘垂直地量到波的顶端，测量一个向下波形的深度时，应从等电线（基线）的下缘垂直地量到波的最低处。测量一个双向的P波，应将等电线的上缘垂直地量到波的顶点，加上自等线下缘垂直地量到波的最低处振幅算术和。,4. 平均心电轴的检测 概念 心电轴：指平均综合心电向量在额面上的主导方向。心房除极向量在额面上的主导方向称为P 电轴，心室除极向量在额面上的主导方向称为QRS 电轴，心室复极向量在额面上的主导方向则称为T 电轴。心电学笼统提到的心电轴指QRS电轴。正常人左室除极向量占优势，故QRS 电轴在额面朝向左下。 正常心电轴范围：-30+90少数接近-30或+110 小于+30为电轴左偏 大于+90为电轴右偏 检测方法：作图法、查表法。但目测法简单易行，最为实用。 目测法观察、导联（尖对尖向右偏，背靠背往左走）： I+ III+ 正常 I+ III- 左偏：见于横位心、左室肥大、左前分支阻滞等。 I- III+ 右偏：见于垂位心、右室肥大、左后分支阻滞等。 5. 心电位转位：自心尖方向观察，设想心脏循其长轴作顺钟方向转位或逆钟方向转位。心电位的转位变化并非都是心脏在解剖上转位的结果。 顺钟转：V3、V4 过渡波转向V1、V2 逆钟转：V3、V4 过渡波转向V5、V6,（二）正常心电图波形特点与正常值 1. P 波 (1)意义：心房除极波。从位于右房的窦房结开始，除极方向从右向左、向下。,(2)波形特点：呈圆钝形。窦性P波、导联直立，avR 倒置。时限不超过0.11s，振幅不超过0.25mV (3)常见异常及意义：P波小无意义，高尖或增宽有意义。 P 波高尖（肺型P 波）：右房肥大。右房除极早于左房，因此单纯右房肥大仅引起P波振幅增高（0.25mV），而时限通常正常。 P 波增宽（二尖瓣型P 波）：左房肥大。左房除极在后，左房肥大时P 波时间0.12s，并出现双峰，峰间切迹0.04s。V1 导联的P波呈双向，先正后负，负向P波即心房终末除极向量（PTF-V1）深度可达1mm，宽度可达0.04s，故其乘积超过-0.04mm.s。 2. QRS 波 (1)意义：心室除极波。心室除极向量可分为两个时相：第一时相反映室间隔除极，方向自左向右，自后向前，持续时间0.04s，振幅后继R 波的1/4；第二时相反映左右心室自内膜向外膜除极，方向是向左后下。 (2)波形特点： 胸导联：V1、V2 呈rS 型，V3、V4 呈RS 型，V5、V6 呈qR 型。 肢体导联：QRS 波形不如胸导联那么规律，avR 较恒定，总是出现负向波为主的QRS波群（rS 型、QS 型、Qr 型）。QRS 波群还可呈R 型、qrS 型、rSR型、rsRS型等多种形态。,时限0.060.11s，振幅V1、V2 R 波1.0mV, V5、V6 R 波2.5mV, avR:R 波0.5mV,avL R波1.2mV,avF R波2.0mV,导联R波1.5mV。 (3)常见异常及意义 R 波振幅增高：反映心室肥大。 QRS 波群形态变化：束支传导阻滞 3. T 波 (1)意义：心室复极波 (2)波形特点：圆钝，双支不对称，升支渐缓，降支较陡。可直立、低平或倒置。正常T波方向与QRS 波群主波方向一致。以R波为主的导联，T波振幅1/10R波。 (3)常见异常及意义：T 波改变特异性不强，需与其他临床资料相结合。但如果T 波双支对称，顶（底）端变尖，称为“冠状T”，提示心肌缺血。T 波增高，基底部变窄，呈帐篷状，提示高血钾。 4. U 波：产生原理有人认为系浦氏纤维之复极波，在、V3 导联最明显。正常U 波振幅0.1mV，时限0.25s,其方向和振幅与T波平行。U 波显著升高见于低血钾，倒置见于高血钾和心肌缺血。,5. P-R 间期：心房开始除极至心室开始除极的时间，时限：0.120.20秒,测定P-R 间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择导联。P-R 间期固定延长，0.21 秒为度房室传导阻滞。 6. S-T 段：心室除极完了至复极开始的一段时间。呈水平直线，多数与T波相连不易分开。测量以J点后0.04 秒处为测量点，以QRS 起点作比较下移：任何导联不应低于0.05mv 上升：V1V2 0.3mv，V30.5mv，V4V6 0.1mv。 7. Q-T 间期：心室除极和复极的全部时间，时限0.320.44 秒（心率60100 次/分时）。 四、异常心电图的分析 （一）心房、心室肥大 1右房肥大： P0.25mV. 、aVF最明显，称：肺型P波 PV10.15mV 2左房肥大： P0.12s. 呈双峰，峰距0.04s，称：二尖瓣型P波 pft V1-0.04mms,3双房肥大： P 0.12s且P 0.25mV；V1导联P波高大双向 4左室肥大： 左室面高电压 ：Rv5、Rv62.5mV，Rv5+Sv14.0mV(男)或3.5mV（女）。 电轴左偏,多不超过-30；QRS时间延长至0.100.11s，但 1.05mv RaVR 0.5mv； 波形改变：V1可呈R型或Rs型；V1：R/S1，V5：R/S1 ， aVR：R/q 或R/S 1；电轴右偏90；st -t 改变 6左、右双室肥大： 心电图可出现：大致正常心电图，单侧心室肥大心电图或双侧心室肥大心电图 （二）心肌缺血和心肌梗死 1心肌缺血,（1）ST 段改变： ST 段水平型或下垂型ST 段压低0.5mm，即有诊断价值；为心肌缺血最重要的表现；偶可表现为ST 段抬高，反映透壁性心肌缺血，见于变异性心绞痛。 （2）T 波改变：心内膜下心肌缺血，T 波高耸；心外膜下心肌缺血，T 波常呈倒置或低平；典型的缺血型T 波常呈“冠状T”。 2心肌梗死 （1）基本图形：病理性Q 波，ST 段弓背上抬，T 波倒置。 （2）图形演变及分期：早期 数分钟或数小时。 急性期：数日或数周 近期：数月 陈旧期：数年 （3）定位： 前壁 （V2）、 V3 、V4 、（V5）； 间壁 V1 、V2、（V3）；,广泛前壁 V1 V6 、I 、aVL 侧壁 （V4）、 V5 、V6 高侧壁 I 、aVL 下壁 、 、 aVF 右 室 V3R 、V4R 正后壁 V7 、 V8 、 V9 （三）、常见心律失常 1窦性心律失常：P 波符合窦性P 波的特点，注意P 波频率、节律。 （1）窦性心动过速 100 次/分 （2）窦性心动过缓 0.12 （4）窦性静止：长P-P 间期不是基础心律P-P 间期的整倍数。 2期前收缩（过早搏动）： （1）室性早搏：提前QRS 畸形宽大0.12；ST-T 改变；代偿完全；窦性P 可巧合于早搏任意位置。 （2）房性早搏：提前多形的P 波，QRS 室上形；P-R0.12，部分P-R0.20；代偿不完全；因交界区干扰1，部分P-R0.20或P未下传；QRS可因房早伴室内差传2 而增宽变形。,（3）交界性早搏：QRS 提前，呈室上形，有时因室内差传也可呈宽大畸形；P 波(、aVF 倒置， aVR 直立)可在QRS 前、中、后；P-R0.12，R- P0.20；代偿完全。 3.异位性心动过速： （1）阵发性室上性心动过速（PSVT）：QRS 室上形，均齐，多不具有器质性心肌病，突发突止，反复发作，频率160-250 次/分。 房室结内折返性心动过速（AVNRT）：通过房室结内双径构成折返 房室折返性心动过速（AVRT）：通过WPW 隐性或显性旁路折返 （2）阵发性室性心动过速：QRS 宽大畸形、不匀齐；频率140-200 次/分；窦性P 波可融合于QRS 的不同部位，甚至夺获心室。 （3）非阵发性心动过速：加速性房性、交界性、室性自主心律。 房性、交界性频率：70-130 次/分； 室性频率：60-100 次/分 （4）扭转型室性心动过速：长Q-T；低钾；药物。 4扑动、颤动 （1）心房扑动：P 波消失，代之以锯齿状F 波，F 波间无等电位线，频率250350 次/分，多以21 或41 下传。,（2）心房颤动：P 波消失，代之以大小不等形状各异的f 波，频率350600次 /分，心室率绝对不规则。 （3）心室扑动：无正常QRS 波群，相对规则的大振幅波动，频率200-250 次/分，常不持久。 （4）心室颤动： QRS-T 消失，出现大小不等，不匀的低小波，频率200500 次/分。 5传导阻滞 （1）窦房阻滞：心电图能作出诊断的只有度窦房传导阻滞 度型（文氏型4）:P-P 间期逐渐缩短，最后出现一长P-P 间期（渐短突长）；长P-P 间期短于两个最短的P-P 间期之和；长P-P 间期前一个P-P 间期短于长P-P 间期后第一个P-P 间期。 度型:偶尔或反复有规律的出现长P-P 间期，长P-P 间期为基础心律P-P间期的整倍数。 （2）房室传导阻滞（AVB）： I 度：每个P 波之后都跟随一个QRS 波群，P-R 0.21 度型：P-R 逐渐延长，直至QRS 脱落，周而复始；随P-R 逐渐延长,R-R间期逐渐缩短,QRS 脱落，出现一长R-R 间期；长R-R 间期短于其前R-R 间期（最短R-R 间期）的2 倍；文氏周期的第一个P-R 间期总是短于文氏周期的最后一个P-R 间期。,度型：P-R 间期恒定（正常或延长），部分P 波后QRS 波脱落；连续两次或两次以上者QRS 脱漏者如：3:1、4:1 房室传导阻滞等称为高度房室传导阻滞。 度： 心房心室各自保持自己的节律，房率大于室率。 几乎所有完全性AVB 偶尔出现P 波下传。 （3）束支传导阻滞 完全性右束支阻滞：V1或V呈rSR或M型，、v4v6：s波增宽有切迹，其时限 0.04s；qrs时限 0.12s，V1 :峰时间 0.05s，st-T继发改变。 不完全性右束支阻滞：qrs时限 0.06s st-t与qrs主波方向相反。 左前分支阻滞: 电轴30o90 o； 、aVf 呈rs型, 且导联s大于导联s； 、aVl呈qr型；qrs时限 0.12s。,左后分支阻滞：电轴+90o+180 o；、aVl呈rs型；、aVf呈qr型，导联R大于导联R； qrs时限 0.12s。 （4）预激综合征 WPW综合征：P-r 0.12s；qrs增宽0.12s，P-J间期正常；有波。左侧旁道：v1：波正向，r 波为主。右侧旁道：v1：波负向，rS波为主。 LGL综合征：P-r 0.12s；qrs正常；无波。 Mahaim 型预激综合征：P-r 正常；qrs增宽；有波。 【注】 1、干扰：当激动在传导过程中，不论在心房、房室交界区或心室，如适逢前一激动的绝对不应期或相对不应期，以致后一激动不能传导、传导延缓、二者相互融合或互相抵消等，从而心电图上出现各种不同的表现，统称为“干扰”。干扰的发生是由于该部分心肌处于生理性不应期，并非由于该部的病变。 2、时相性心室内差异性传导简称室内差传：是由于心率变化（加快或减慢）引起的暂时性室内传导异常。心脏传导系统包括束支在内，除极后处于不应期。不应期与心率有关，心率快，不应期短，心率慢，不应期长。长周期之后不应期延长，短周期的心搏多落入束支的不应期。右束支的不应期略长于左束支。,3、心室夺获：控制心房的起搏点夺取了原来脱节的心室的现象。即控制心房的起搏点在控制心室的起搏点前夺取了心室。 4、文氏现象或称文氏周期是度传导阻滞的一种表现，可发生于传导系统任何部位。其特点为传导逐渐减慢，然后发生传导中断，传导中断后传导系统得到“休息”，恢复传导能力，又重新开始新的周期活动。 # 这是一位前辈当年考执业医师的时候总结的，希望对大家有点用。 一，如何看心率 看r-r或p-p间距35大格：正常心率（60100） 心率过快 小于3大格：心率过慢大于5大格： 二，如何看心律 a：有p波：窦性心律 无p波：异位心律 b：整齐（pp或rr间差值小于0.12s）： 规律心律不整齐（pp或rr间差值大于0.12s）： 早博（房，室，交界性） 逸搏阻滞（房，室，交界性） c： 房性的p波形态不一样交界性前无p波或逆传室性宽大qrs波，大于0.12阻滞：测pr间期，p后有无qrs阵发性室上性心动过速心率：160250次 /分p波存在，p-r0.12房性无p波或逆行p波，p-r0.12s交界性p波与t波融合通称室上性f波：350600 次/分（房颤） 房室传导阻滞2型1：pr逐渐延长，直至p波不能下传2型2：pr间距不变，p波有脱落不能下传3型：p波与qrs波无关，pp与rr间距相等,三，看电轴 看1.avf，的主波方向，确定电轴1下3上：右偏（提示可能右室肥大：v1电压大于1.0mv） 1上3下：左偏（提示是否有左室传导阻滞） 四，看肥大v1v5r波和p波，看是否有房室肥大证据 左室肥厚：v5r波大于2.5mv 右室肥厚：v1r波大于1.0mv伴有心电轴右偏 五，看梗塞找大q波，q0.04，或主波1/3？ 如有，表明梗塞，再区分新的，陈旧的？（看st段有无抬高） 再 看是哪个壁？（前v1-v6，后v1，侧1，2，avl，下3，avf），有一个特殊的是后壁，是大r波，v1，v2心肌梗死早期：高尖t波，或st段抬 高与t波融合急性：q波冠状t波亚急性：q波冠状t波变浅陈旧性：q波或消失关于心肌梗死的定位前间壁：v1-v3前壁：v3-v5侧壁：1，avlv5 -v6广泛前壁：v1-v6，1，avl下壁：2，3，avf后壁：v7-v9有v1，v2r波增高及t波高耸 六，看m样波6，看有无m样波室内阻滞： v1v2右v5v6左 七，看t波冠状t波的特点： 波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3，avf，v3，v5当合并有st段下移时，可以明确心肌缺血,10种心电图一句话牢记 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意 2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格 3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格 4，心房颤动,所有的P-P,Q-Q,R-R,S-S,T-T都没规律,也就是乱七八糟,就可以 5，窦性