城乡医疗保障制度一体化建设及探索课件

我国城乡医疗保障制度一体化建设探索,我国的基本医疗保障体系包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇医疗救助制度。它们在为城乡居民提供医疗保障方面发挥了巨大的作用。但随着经济的发展和改革的深入，社会流动与社会分层加剧，工业化、城市化进程也不断加快,二元医疗保障模式日益成为阻碍城乡人力资源自由流动的主要因素之一, 严重违背了社会医疗保障作为我国基本保障的公平性原则，因此探索城乡医疗保障制度一体化建设有重大意义。本ppt首先对城乡一体化医疗保障制度进行了基本概述，然后介绍了现有的城乡医疗保障制度的不足及一些原因，再谈论了城乡统筹医疗保障的意义、目标及总体思路，同时介绍了我国部分地区进行城乡统筹试点的情况及得失，最后对完善城乡一体化医疗保障制度提出了一些对策，并对实施一体化建设起主导作用的政府提出了一些建议。,一、城乡一体化医疗保障模式的基本概述,1、城乡一体化的概述 城乡一体化是要消除城乡差别，实现城乡在政策上的平等、体系上的互补、国民待遇上的一致，使整个城乡同时、同步、同水平、全面协调可持续发展，是从城乡开通、联合、再发展到城乡融合的最终局面，强调是城乡协调发展的结果。 实现城乡一体化目标的策略和手段是城乡统筹，它是一种工作思路和方法，是用统筹的思想来指导发展的实践，强调的是过程.,2、医疗保障制度 医疗保障制度是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务和对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。医疗保障制度可以有几种基本的实现方式，如采取医疗救助的形式、以医疗保险的形式或免费医疗等方式.医疗保障制度在各国有着不同的制度模式和组织形式。当代社会医疗保障制度的四大主要模式如下： （1）英国模式 全民医疗保险模式以英国为代表包括前苏联、东欧等社会主义国家以及改革开放前我国所采用的均是此种模式。这一制度的特点主要是由政府通过税收筹集资金直接举办公立卫生机构免费或低价向城乡绝大多数居民提供服务私营医疗作为有效补充向收入高、要求高的人群提供服务最终实现卫生服务的全民覆盖。,（2）德国模式 社会医疗保险模式。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。这一制度的主要特点是由国家通过立法强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴帮助他们参加社会健康保险使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡的原则。总体上体现高收入帮助低收入富人帮助穷人团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨团。这一制度模式通过社会共同筹资、建立风险分担制度提高了国民医疗卫生服务的公平性和可及性。,（3）美国模式 商业医疗保险模式以美国为代表包括南非等国家采用的是此种模式。这一制度的主要特点是由商业保险公司把化解疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会或私人自愿购买疾病保险程度与缴费多少挂钩政府只负责弱势群体等少数人的基本医保。商业保险公司负责筹集资金向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都建立了商业医疗保险制度但绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民服务体制的补充。只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，故人们称之为美国模式。,（4）新加坡模式 储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。该模式实行强制性个人医疗储蓄即强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金再由保险公司和储蓄基金对服务提供者进行补偿。政府对无力承担医疗费用者提供一定补偿。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向，积累的方法与社会医疗保险的横向共济，财务模式有所不同因而这种医疗保险模式具有其独到之处。,结合我国国情，灵活借鉴国外经验，探索应用促进社会经济发展、并能促进城乡一体化的过渡性城乡统筹医疗保障模式是必要而又紧迫的。,表1 德、英、新、美四国医疗保障制度绩效比较,图1 中国现行的医疗保障制度,3、城乡一体化医疗保障制度概述 城乡统筹医疗保障，就是依据“城乡统筹”指导思路，把城市和农村医疗保障作为一个有机统一的整体加以规定，逐步建立覆盖全社会的医疗保障制度，并通过国家财政支持和补贴，实现城乡居民医疗保障的接轨，使得城市农村居民都能够得到公平度和效率较高的医疗保障，满足国民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高国民的健康水平和生活质量。,二、我国现有城乡医疗保障的不足分析,1、城乡之间初级卫生保健的非均等化 从妇幼保健水平来看，2004年我国农村地区的新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率分别是城市地区的2.1倍、2.4倍、2.4倍和2.4倍；县级范围内住院分娩率则只有市级范围内的80%.并且2002年农村初级妇幼保健水品远不及城市20世纪90年代初期的水平。,2、城乡之间医疗保险的非均等化,医疗保险是医疗保障的核心内容，是考察城乡之间医疗保障均等化的重要方面。据2009年发布的第四次国家卫生服务调查显示:,表2 第四次国家卫生服务调查中基本医疗报销情况,3、城乡之间医疗保障范围及费用比例的非均等化,表3 城乡主要社会保障支出项目占社会保障总支出的比例（%）,由上述表格知，城镇医疗保障占社会保障总支出的比重从 2004 年至 2007 年一直维持在 13%17% 的范围内； 而农村医疗保障占社会 保障总支出的比重从 2004年至2007年一直维持在0.4%3.1%之间；城 镇养老保障占社会保障支出的比例从2004年至2007年一直维持在52% 55%之间；而农村养老保障占社会保障支出的比例从 2004年至2007年 一直维持在0。2%0.3%之间。城乡医疗保障差距非常明显。,表4 2002年至2007年我国城乡卫生费用情况,4、城乡之间医疗卫生资源配置的非均等化,据中国卫生统计提要数据显示，我国的城乡医疗卫生资源配置极不合理，卫生资源总量的80 左右配置在城市，特别是大城市的大医院，先进的医疗仪器设备和技术及高级卫生技术人员集中在经济发达地区，而在农村卫生资源匿乏，硬件、软件指标都远远不如城市，使城市、农村之间的医疗服务的质量和水平存在很大差异。从医疗机构设置看，2004年全国地级区域333个（其中地级市283 个），县级区域2862个（其中县级区374 个，市辖区852 个，县1633 个），综合、中医、专科等六类医院18396 所，医院几乎都集中在城市；乡镇37334 个，乡镇卫生院41626 所，村644 166 个，50.7 的村有卫生55160个。每千人口城乡卫生院床位数2.40 张，城市每千人口卫生,机构床位数6.94张，乡镇每干人口卫生院床位数0.77张，城市是乡镇的8.42倍。 从卫生技术人员配备看，城市每千人口执业医师3.52 人，农村每千人口医生0.57 人，城市是农村的6.17 倍。高新技术、优秀人才基本上都集中在城市的大医院，农村缺乏较高学历的合格卫生人才和全科医师.,5、农民工的医疗保障缺失,由于我国严格的城乡二元户籍管理体制和土地非配制度限制，我国的农民工只能选择不断地在工作地和户籍所在地之间进行周期性的流动，呈现出城乡两栖性。于是，农民工作为一类长期流动人群，处于城市与农村医疗保障制度的边缘地带，绝大部分农民工得不到任何的医疗保障。 由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险，而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，而新型农村合作医疗的制度设计也不便于农民工参加。因此，农民处于一个进退两难的境地。,6、失业农民的医疗保障问题,在国家经济建设和社会发展过程中，由于城市化和工业化用地的需要，越来越多的农民失去土地后变成了城市居民。失地农民的医疗保障工作成为完善城镇医疗保障体系的重要工作内容。由于他们的农转非特殊身份，在广大的近郊结合部，城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗交叉覆盖，两种不同的筹资办法、保障范围和保障水平使得失地农民无所适从，从而出现不知道怎么参保，不知道应参加什么保险，不知道能享受多少待遇等“三不知”现象。,三、我国城乡医疗保障二元化原因简要分析,1、根本原因在于城乡二元结构 我国长期存在的城乡二元结构导致了城乡之间在政治、经济、文化及医疗各个方面的不平等，被人为地赋予了太多的“附加值”，从而使一部分人拥有了本应属于全体公民 享有的基本公共服务的特权。所以城乡二元结构导致了公共医疗保障的二元结构。,2、社会保障支出分配不均等导致了医疗保障二元化,2004年2007年，财政用于农村社会保障的资金占财政比重仅0.4%1.1%，而用于城市社会保障的资金占财政支出比重为9.4%11%，差距超过10倍。政府对于农村的社会保障事业的投入是明显不足的，这严重阻碍了农村医疗保障事业的发展。,表5 2004年至2007年财政用于城乡社会保障的比例,3、推进城乡医疗保障一体化缺乏财力支持,（1）由于农村地域广，人口居住相对分散，农村公共产品供给成本大，容易造成成本-收益不对称。尤其是在边远不发达地区，公共产品供给单位成本高，政府向这些地区的财政支付和财政转移力度还不够。 （2）由于我国分税制的实施，事权和财权不对称，乡镇财政更加困难，农村医疗保障供给的增加只能是一种低水平的改善，很难真正建立城乡医疗保障均等化的长效机制。,4、政府公共财政体制尚未完善,公共财政是政府有效提供公共服务的经济基础。虽然我国公共财政体制改革得到了深化，但是由于长期积淀下来的惯性思维的影响，公共财政在城乡医疗保障均等化中 的作用有待进一步发挥。尤其是在公平性方面，公共财政在某种程度上发挥了逆向作用，扩大了城乡之间的差距；财政支出的结构还不完善，医疗供给支出不足；转移支付的目标也不明确，其科学性、法治性、透明性和公开性都需要亟待加强。,四、实施城乡一体化医疗保障的意义、目标及总体思路,1、意义 第一、有利我国社会现阶段和未来的经济发展。 第二、有利我国和谐社会的实现和“三农”问题的解决。 第三、有利推动二元社会结构的转型。 城乡统筹的医疗保障模式，势必会打破城乡二元化体制，在管理体制和制度建设上实现城市与农村融合，探索和实践“一元化”管理模式。,随着社会的不断发展，城市化进程的加剧，大量的农村剩余劳动力向城市转移，成为城市外来人口或就近地转移的新城镇人口，但是由于二元户籍制度的限制，这一部分人口的医疗保障还介于农村和城市之间，出现了参加城市居民医疗保险和新农合的体制矛盾中。在我国推进工业化、城市化、加快社会结构转型与建立社会主义市场经济体制的现实要求下，统筹城乡医疗社会保障是我国社会保障制度和推动社会发展的共同趋势.现行医疗保障制度是割裂开的城乡二元结构，不利于现代化进程和建设小康社会目标的实现，也缺乏从全社会的角度进行的统筹考虑。从制度设计的角度来看是不完善的，不符合发展的趋势和要求，也不符合医疗保障制度发展的规律。,2、统筹城乡医疗保障发展的近期与远期目标,近期目标：即实现三大医保制度的全覆盖（参保人群90 以上），实现同一法定基本医疗保险制度模式下的“三网无缝衔接”，以解决三大制度的城乡分割、地区分割和人群分割，这已成医保制度发展的当务之急。 远期目标：是实现同一法定基本医疗保险制度下的多层次、多水平、多险种的统一的服务体系；其制度体系框架内的政策规定应具有统一性和规范性，不同参保对象的医保关系可以相互衔接、相互转换，医保管理的信息网络能够相互兼容，资源能够共享；不同参保人群享有的医保待遇，跨地区能够顺利接续，各个制度之间能够统筹协调；并探索制度整合与归并及管理体制的一体化。 实现长远目标的根本保证与实施的条件，是医疗保障的法制化和政府公共财政投人的增强,3、优化我国城乡一体化医疗模式的总体思路,针对我国经济水平、城乡地区差异等实际情况，优化我国城乡统筹医疗保障模式应该以和谐社会的总体原则为基础，分阶段解决城乡差距、区域统筹问题，最终实现总体目标。需要实现的三个阶段:全民覆盖；省级城乡统筹；全国统筹。 第一、“全民覆盖为基础”阶段。以城乡统筹思想作为指导，实现全民覆盖为阶段性最终目标。应立足于扩大基本医疗保障的覆盖面，在完善城镇职工医疗保险、城乡合作医疗保险、新农合以及医疗救助的医疗保障制度基础上，针对群众自身经济和医疗需求，把全体城乡居民都纳入医疗保障的基本范畴，使城乡居民都享受到医疗保障待遇。,第二、“省级城乡统筹为过渡”阶段。要以实现省内城乡医疗保障制度互通为目标，即实现省内异地参保、就医的自由流通。这一阶段重点在统筹城乡各个层次的医疗保障制度，是指形成一个整体体系、多种参合标准、各个标准之间自由衔接的制度体系。 第三、“全国统筹为目标”阶段。这是城乡医疗保障一体化的实现最终阶段，目标是在省级城乡统筹医疗保障制度的基础上，形成制度设计相衔接、保障水平互为补充、信息资源充分共享、费用结算方便快捷的全国基本统一医疗保障制度。主要解决全国医疗保障制度的跨区域转移、衔接、参保就诊的异地互通问题，其中主要是消除区域间地区利益的阻碍和全国网络信息技术的建设。,五、我国城乡一体化医疗保障模式试点分析,（一）、城乡统筹医疗保障模式试点介绍 1、 成渝地区城乡统筹医疗保障模式试点 1.1 成都市试点情况 2002 年下半年至2007 年9 月，成都市根据不同群体的医疗需求，建立并实施了农民工医疗保险、失地农民医疗保险、新型农村合作医疗和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度、城镇居民基本医疗保险和市属高校大学生基本医疗保险制度等7 种医疗保险制度。2006 年初，成都市提出“着力突破既定体制机制，在制度构架上实现城乡统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步”的发展思路。,表6 成都市城乡统筹医疗保障实施措施,1.2重庆市试点情况,重庆市在统筹城乡居民基木医疗保险方面的探索实践主要表现在农民工大病医疗保险和城乡居民医疗保险的相关政策实施上： (1）农民工大病统筹医疗保险 2007年5月，重庆市政府办公厅出台了农民工大病医疗保险市级统筹试行办法，规定：凡与用人单位签订劳动关系（包括事实劳动关系）农民工，用人单位均要按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费为主，基金以收定支、收支平衡”的原则为农民工参加医疗保险。 (2）城乡居民医疗保险 重庆市城乡居民合作医疗保险的特点是“一个平台，两个标准”，即依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度，制定两个档次的筹资标准和待遇标准，资金来源于财政补助和个人缴费，参保人可自由选择两档筹资标准。,2、长三角区异地医疗保险模式试点,近年来，长三角各城市之间人员流动日益频繁，异地居住现象越来越普遍,医保异地互通的需求很大。试点主要有两种模式，一是跨省市的异地报销，比如沪杭和沪湖模式；二是同省范围内的“同城待遇，如江苏南通模式。 2.1跨省异地报销模式 2008 年3 月，嘉兴市与上海医保中心签订协议，协议规定，沪籍参保人在嘉看病就医可以申请由嘉兴代办报销医疗费用。自浙江嘉兴后，上海先后与安吉、杭州、湖州等地医保部门签订协议，常住这4 地的上海市民只需在匕海办理异地转移手续。 2.2同省“同城待遇”模式 苏、浙从2008 年开始在各自省内进行试点，通过不同方式实现“同城待遇”,3、 广东省等其他地区城乡统筹医疗保障模式试点,3.1、全民医疗保障模式 2007年，广东省珠海市在全国率先启动以“小病治疗免费、中病进入保险、大病统筹救助”为主要内容的全民医疗保障制度，开始了城乡统筹医疗保障制度的探索，这一制度模式体系包括三个方面： 表7 广东省珠海市全民医疗保障模式,3.2 城乡医疗保障制度并轨模式,2008 年5 月，广东省东莞市政府颁布了 东莞市社会基本医疗保险改革有关问题的通知，决定从2008 年10 月1 日起，建立城乡一体的社会基本医疗保障制度，实行城乡居民和职工缴费水平、待遇标准的统一，实现城乡居民医疗保险全覆盖，并争取在签订劳动合同的职工中实现医疗保险全覆盖，城乡一体的社会医疗保险制度的住院基本医疗费报销比例将达到95 以上。 2008 年8 月，广东省湛江市印发 城乡居民基本医疗保险试行办法，从该月起将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合二为一，实行城乡居民基本医疗保险一体化,除城镇职工仍执行国家相关规定外，其他居民实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民基本医疗保险统筹基金。,3.3 城乡资源整合模式,关于城乡统筹医疗保障过程中的资源整合，主要涉及到管理机构的资源整合和城乡卫生资源的整合两种。对于整合城乡资源，我国在山东省潍坊市己经有较成功的实践。2006 年，山东省潍坊市坊子区确立了“探索改革卫生管理体制、机制，构建城乡一体的医疗服务体系”的整改目标。实施三个“三位一体”政策，通过统筹城乡卫生资源,调整区、 镇、 村三级医疗服务网络，使基层卫生整体服务水平得到提升，并由此形成了城乡卫生一体化管理的“坊子模式”。,表8 整合城乡卫生资源“坊子模式”的实施措施具体实施措施,（二）、积极成果,第一、扩大了医保覆盖面，推动了我国全面医保全覆盖目标的实现 城乡统筹医疗保障制度是以保障全体居民健康公平性为出发点的，在实践中，弥补了流动劳动力等人群的医疗保障空白，实现了医疗保障城乡居民平等参与的目的。 第二、统筹城乡医保待遇一致，极大地提高了农村人口的医疗保障待遇 要提高城乡医疗保障水平，缩短城乡待遇差距，就要不断提高城乡居民，为城乡制度合二为一创造条件。 第三、省级异地衔接试点满足了参保人员异地看病和流动性大的需求 通过对城镇职工医疗保险、新农合以及城乡居民医疗保险的融合，简化了医药费报销的流程和手续，极大地方便了城乡居民看病，为城乡医疗保障一体化网络的建设奠定了基础。,第四、统筹城乡医疗卫生资源，在一定程度上缓解了人们“看病难”的问题 由于城乡医疗卫生条件的差异巨大，人们往往倾向于到城市的大医院看病，人员的拥挤和看病成本的昂贵己是众所周知。实施城乡医疗结构和卫生资源的统筹，为人们针对自己的病情，选择合适、方便的医疗机构进行就诊提供了条件。 第五、促进了城乡二元户籍制度的改革，有利于我国社会经济结构的转型 在城乡统筹医疗保障的实践中，根据城乡居民自身的经济条件、居住地点和医疗保障需求，选择相应合适的医疗保障档次来参保和享受待遇。实质上是打破了传统的城乡二元户籍制度。 第六、 政府加大投入为城乡统筹医疗保障提供了资金保障,（三）、存在的不足,第一、多头管理 城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部管理。这给本来就任务繁重的医保经办机构工作造成了很大的不便，现行的城乡分割的医疗保障管理体制，存在着资源浪费、行政成本高、难以协调等多种问题，是建立和完善城乡统筹医疗保障制度的巨大障碍，是下一步工作中亚待解决的问题。,第二、地区政策差异和区域利益问题影响医保的转移衔接 由于各地区经济发展的巨大差异，以及区域性经济利益的存在，行政壁垒、地方保护、资源垄断、恶性竞争等问题仍较为严重，形成了阻碍医保异地统筹的外因 第三、 地区经济水平与医保覆盖面的制约 分析试点城乡统筹医疗保障实施的各个地区发现，城乡统筹医疗保障制度的试点都建立在该地区本身经济水平较高、群众参保率较高的省市。,六、完善城乡一体化医疗保障制度 （一）完善城乡一体化医疗保障制度的对策建议,第一、统筹城乡经济发展，提高农村经济水平 经济水平是缩短城乡差异、统筹城乡医疗保障水平、实现城乡一体化的基础，提高农村经济水平，增强经济弱势群体个人参与医疗保险经济实力，才能从整体上和根本上保证城乡居民医疗保险的实质性公平。 第二、建立与城乡一体化相适应的医疗管理服务系统，提高管理服务、水平 建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、街道、社区（村、居委会）劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络。要加强基层医疗卫生机构建设，改造、整合现有城乡医疗卫生机构网络，尤其是要完善农村三级医疗卫生服务网络。同时在建设一体化管理网络,服务基础上，提高基本医疗保障管理服务水平 第三、 重组城乡医疗卫生资源，实现城乡医疗服务均衡 针对我国城乡医疗卫生资源配置严重失衡的现状，扶持落后地区卫生机构建设、整合城乡医疗卫生资源破在眉睫。应发挥城市强势资源单位的带动能力重组城乡卫生资源，实现城市医院与乡镇卫生院间的人员双向流动和医疗设备等资源共享，使之共同发展。 第四、完善医疗救助制度，解决贫困人口的医疗保障问题 目前我国少数城乡建立了贫困人口医疗救助制度，大多数地区还处于空白。根据城乡统筹指导思想，要重视农村，贫困地区的医疗救助制度建设，可先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并在国家扶贫专款中划出一部分，解决贫困地区的医疗扶贫问题。,第五、 实行多层次制度标准阶梯性过渡，积极探索转移、衔接方法 在优化城乡统筹医疗保障模式中，实行多层次的医疗保障标准，是从分割到一体过渡阶段所必须的制度方式。在医疗报销制度设计上，通过城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院保销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比列逐次降低，引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。 第六、加速医药卫生体制的改革，创建良好的外部条件 医疗、医药等各项配套改革的相对滞后是制约医疗保险制度改革推进的一个“瓶颈”。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。只有这样，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众