卒心痛(080307)_ppt课件

猝 心 痛,广东省中医院急症教研室 丁邦晗,病例1,赵某某，男，62岁 主诉：反复胸闷痛5年，再发3小时。 既往史：有陈旧性心梗，高血压病史。 症见：胸闷、胸痛再发，行走快时气促，时有头晕，精神倦怠，疲乏无力，舌淡暗隐青，苔腻，脉弦滑。 查体：血压175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显杂音。,病例2,李某，女性，70岁 主诉：反复胸闷痛3年，加重1小时 现病史： 3年前开始反复心前区闷痛，每次发作持续约3min，自服救心丹后可缓解。1小时前饱餐后胸骨后疼痛，压榨样，憋闷感、汗出，气短。 既往史： 15年前体检发现高血压，最高210/110mmHg 舌脉：舌淡暗，舌边瘀斑，苔白腻，脉细。 查体：体检：T：37，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，烦躁，心浊音界向左下扩大，心率82次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，急诊心电图：ST段在V1-V5导联抬高0.3-0.5mV，、aVF导联ST段下移0.2mV。,请大家思考以上两则病例,中医诊断是什么？ 西医诊断是什么？ 如何急救处理？,你遇到这种病人，该如何处理呢？ “工欲善其事，必先利其器”,定 义,发作突然，以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射为特点的心系急症。 疼痛可剧烈，伴汗出、焦虑。 猝心痛是由于正气亏虚，痰、瘀、寒等邪乘虚致病，可单因为病，亦可多因综合致病，或寒凝气滞，或气滞血瘀，或痰瘀交阻 导致心脉痹阻，心失煦濡,猝心痛分类,1 .厥 心 痛,厥心痛的诊断要点,1 .厥 心 痛,证候诊断要点,1 .厥 心 痛,1、实证 阴寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脉沉紧 血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀点，脉弦有力，或结代 痰浊：胸闷窒痛，肢体沉重，肥胖多痰，苔浊腻，脉滑,证候诊断要点,1 .厥 心 痛,2、虚证 气阴两虚：心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，脉细无力 阳气虚衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝 心肾阴虚：心烦不寐，心悸盗汗，舌红少苔，脉细偏涩,鉴别诊断,1 .厥 心 痛,相关检查,心电图 出现心肌缺血性改变，如ST段下移，T波低平或倒置。 血清标志物 正常或虽有增高但在正常高限的2倍以下。 超声心动图 了解心室壁活动情况及心功能。 冠状动脉造影 显示出不同的血管病变情况。,1 .厥 心 痛,心电图诊断冠心病的价值,375例心电图118例正常，257例异常；经冠状动脉造影，278例确诊为冠心病，97例除外冠心病； 心电图的不同改变对于冠心病的诊断意义不同，P0.001。心电图异常的278例有200例诊断冠心病，心电图正常的118例68例诊断冠心病；异常Q波的93.7%、ST段抬高的90.0%、ST段下移的82.3%诊断冠心病。T波低平组及T波倒置组与正常心电图组比较均无统计学差异，P0.05；ST段下移组、ST段抬高组及异常Q波组与正常心电图组比较有统计学差异，P0.05；心电图不同改变在不同导联诊断冠心病的意义不同。 拟诊为冠心病患者进行普通体表心电图的价值有限，其不同导联的不同改变诊断冠心病的意义不同。,丁邦晗,邹旭,李松,等.以冠状动脉造影结果重新评价心电图对冠心病的诊断价值 -广州中医药大学学报,2005,22(4):282-284,EKG与UCG与胸痹心痛证候的关系,冠脉正常且无室壁运动异常时，血瘀证和痰浊证的比例均较低，而冠脉狭窄且室壁运动异常的病例血瘀证、痰浊证较高。冠脉狭窄且舒张功能异常组的血瘀证和痰浊证均显著高于无冠脉狭窄组。左室收缩功能的正常组与异常组的证型分布无显著性差异。气滞证候组的EF值低于非气滞证候组，痰浊证候组的EF值低于非痰浊组；阳虚证候组的FS值低于非阳虚证候组，痰浊证候组的FS值低于非痰浊证候组。 T波倒置和ST段下移组的气滞证显著高于异常Q波组，异常Q波组的阳虚证显著高于正常组；其他各组间的各证型比较均无显著性差别。278例冠心病患者中，异常Q波组的阳虚证显著高于正常心电图组；其他各组间的各证型比较均无显著性差别。心电图的不同改变其中医证候特点有所不同。,-丁邦晗,等.胸痹心痛患者的心电图改变与中医证型的关系.中国中西医结合急救医学杂志，2008,15(1) -丁邦晗,等.305例胸痹心痛患者超声心动图改变及其与中医证型的关系.中国中医药信息杂志,2007,15(1),急救处理,一、常规处理 尽早到医院救治。 卧床、吸氧，避免情绪激动，饮食应少量多餐，以易消化、低盐、低脂为宜。 静脉通路。,1 .厥 心 痛,1 .厥 心 痛,二、辨证论治 1、实证 症状胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛。 阴寒：胸痛遇寒加重，面白，肢冷，苔白，脉沉紧 血瘀：胸痛夜甚，舌紫暗，瘀点，脉弦有力，或结代 痰浊：胸闷窒痛，肢体沉重，肥胖多痰，苔浊腻，脉滑 证机概要 治法散寒祛痰，化瘀通脉,寒凝阳遏，痰瘀交结，心脉痹阻，心失煦濡。,1 .厥 心 痛,二、辨证论治 方药栝楼薤白白酒汤合丹参饮加减。 寒凝：加桂枝、细辛 瘀血：加桃仁、三七 痰浊：加半夏 中成药冠心苏合丸 复方丹参滴丸 速效救心丸 麝香保心丸 复方丹参注射液等。 针刺膻中、内关，用泻法,也可穴位按压至阳穴。,第7胸椎棘 突下凹陷中,1 .厥 心 痛,二、辨证论治 2、虚 证 症状胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛。 气阴两虚：心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，脉细无力 阳气虚衰：心悸汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝 心肾阴虚：心烦不寐，心悸盗汗，舌红少苔，脉细偏涩 证机概要,阳气虚衰，心失温煦；气阴两虚或心肾阴虚， 心失濡养。,1 .厥 心 痛,二、辨证论治 治法气阴两虚：益气养阴，活血通络 阳气虚衰：益气温阳，活血通络 心肾阴虚：滋阴益肾，养心安神 方药 阴虚:生脉散加减 阳虚:参附汤加味 中成药麝香保心丸 滋心阴口服液 生脉散冲剂 生脉注射液 参附注射液 针刺针刺内关透外关、心俞、足三里或艾灸515分钟。,让我们再回顾一下前面的病例,1 .厥 心 痛,病例1,赵某某，男，62岁 主诉：反复胸闷痛5年，再发3小时。 既往史：有OMI，HT病史。 症见：胸闷、胸痛再发，行走快时气促，时有头晕，精神倦怠，疲乏无力，舌淡暗隐青，苔腻，脉弦滑。 查体：血压175/95mmHg，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显杂音。,1 .厥 心 痛,舌淡暗隐青，苔腻,请大家思考该病例,中医诊断是什么？ 西医诊断是什么？ 病机为何？,西医诊断： 中医诊断： 病机分析： “痰瘀同源”，此患者当属气虚痰瘀之候，拟用益气化痰活血法治之。 方药：补中益气汤合温胆汤合丹参饮加减 黄芪30 党参15 茯苓15 白术15 炒竹茹15 陈皮10 赤芍15 当归10 胆星15 法夏15 苍术10 柴胡5 川芎10 甘草10 砂仁5 木香10,2006年10月18日初诊,1 .厥 心 痛,UAP，OMI，高血压病2级（很高危组）,厥心痛（气虚痰瘀）,2006年11月15日复诊,服药后体力有所增加，无胸闷胸痛，仍时有头晕。舌淡暗，苔薄腻，脉弦滑。 前方去山药、茯苓、赤芍、白芍、炒竹茹、法夏，加地龙干12、全蝎6、蜈蚣2条通络搜风，石菖蒲15、当归9养心活血。,1 .厥 心 痛,2006年12月15日三诊,服药后精神渐佳，偶感疲倦，无力，无胸闷胸痛。头晕减轻。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。 于前方中去地龙干、全蝎、蜈蚣，加麦冬15、生地15养阴生津，蔓荆子6以利清窍。 三诊后，患者症状大为减轻，胸闷胸痛没有再次发作。,1 .厥 心 痛,2.真 心 痛,真心痛的诊断要点,2.真 心 痛,真心痛证候诊断要点,2.真 心 痛,相关检查,心电图：可出现损伤性T波、缺血性ST段改变、坏死性Q波，并呈现动态变化趋势。,2.真 心 痛,aVF,心肌酶名称 分布的主要器官和组织 - CK 骨骼肌 心肌 脑，消化道 肺，肾 肝，脾 CK-MB + + + - - CK-MM + + - - - CK-BB - - + + - AST 心肌 肝 骨骼肌 肾 胰 脾 肺 红细胞 LDH 肾 心肌 骨骼肌 胰 脾 肝 肺 红细胞 脑 LDH1 LDH5 LDH5 LDH4 LDH1,AMI的心肌坏死标志物,CK-MB增高的非AMI病症,CK-MB升高不是AMI所特有 从骨骼肌中释放：外伤，手术，大面积烧伤，各种原因引起的肌炎或肌病，剧烈运动。 慢性肾功能衰竭，中毒等。 怀孕期间从子宫中释放：妊娠妇女。 肿瘤组织产生：甲状腺癌，前列腺癌。 血清清除率下降：甲状腺功能减低。,传统的心肌酶活性变化规律,- 酶的名称 开始升高时间 活性达高峰时间 恢复正常时间 - CK 3-8 h 10-36 h 72-96h CK-MB 3-8 h 9-10 h 48-72h AST 4-10 h 20-30 h 3-10d LDH 8-18 h 24-72 h 6-10d HDBH 8-18 h 24-72 h 6-10d - 既往的心酶指标与临床和AMI的实际差别较大，因其特异性和敏感性差,AMI的心肌坏死标志物,我们必须寻找早期，特异诊断AMI的新生化指标。研究发现，血清肌红蛋白在AMI发生后0.5-2h就开始增加，5-12h可以达高峰。而血清肌钙蛋白在AMI发生后不仅明显增高，而且特异性较高,认识肌红蛋白Mb,Mb来源于肌肉组织的损伤，主要是骨骼肌损伤，当然也包括心肌损伤。 由于肌红蛋白分子量小，在AMI发生后0.5-2h左右就开始升高，5-12h达高峰，此时几乎所有的病例血清Mb水平都达到了AMI的诊断水平，因此十分有助于AMI的早期诊断。,肌钙蛋白T,心肌中主要表达cTnT，骨骼肌中仍有cTnT的存在。当骨骼肌损伤时，血清中cTnT也会增高，这就降低了血清cTnT做为诊断AMI的特异性，cTnT还有亚类，心肌中cTnT亚类和骨骼肌中亚类不同，如采用cTnT亚类植被单克隆抗体进行检测，仍具有高度特异性。,cTnI,心肌肌钙蛋白I（cTnI）在个体发育中，不在骨骼肌中表达。因此对于AMI诊断有较高特异性。有作者报告，马拉松运动员，急慢性骨骼肌损伤和疾病以及肾功能衰竭患者，除非有心肌损伤，否则血清cTnI不会增高。,AMI时心肌坏死标志物的动态变化,标志物名称 出现 (h) 100%敏感期(h) 峰值(h) 恢复(d) CPK-MB 2-4 8-12 10-24 2-4 Mb 2 4-8 4-8 0.5-1 cTnT 2-4 8-12 10-24 5-14 cTnI 2-4 8-12 10-24 5-10,三种心肌标记物MI后变化曲线,AMI心肌坏死标志物的观点,cTnT或cTnI是用以诊断MI和心肌细胞损伤的新的标志物，可以代替CK-MB。 在心脏疾病的诊断中不再应用LDH及其同工酶或羟丁酸脱氢酶的测定。,血象变化: 发病2448小时后白细胞总数可增加，中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快，可持续l3周。 超声心动图: 通过观察心室壁的动作、心室的射血分数等来判断心肌缺血情况。 冠状动脉造影: 是显示冠状动脉粥状硬化性病变,相关检查,2.真 心 痛,最有价值的方法。,MI全球定义,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,急性心肌梗死定义,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。,其一,心脏生化标志物(cTnI最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB); ECG提示病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,其二,突发心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。,其三,基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,其四,基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗 死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项：新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出 现的存活心肌丢失的影像学证据。,其五,病理发现急性心肌梗死,AMI急性期的一般处理,心电、血压、呼吸监测 床边血流动力学监测 心肌坏死标志物的监测 其它实验室监测 氧疗与镇痛 休息与活动 饮食与大小便 心理护理,二、辨证论治 1、实证 症状胸痛剧烈，病无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。 证机概要 治法祛寒活血，宣痹通阳。,2.真 心 痛,寒凝心脉，胸阳不展。,二、辨证论治 方药当归四逆汤加减。 中成药冠心苏合丸、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参注射液、生脉注射液等。 针灸针刺内关等，用泻法。穴位按压至阳穴。,2.真 心 痛,二、辨证论治 2、虚证 症状胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。 证机概要 治法回阳救逆，敛阳固脱。,2.真 心 痛,阳气虚衰，心失温煦。,二、辨证论治 方药四逆汤合生脉饮加减。 中成药麝香保心丸、益心气口服液、参附注射液等。 针灸内关透外关、心俞、足三里或艾灸515分钟。,2.真 心 痛,预防与调护,动静结合 调节情志 饮食有节 环境安静,2.真 心 痛,AMI治疗流程,AMI 12h ST或LBBB ST 胸痛 无胸痛 导管室条件 CAG/PTCA 药物治疗 无 有 静脉溶栓 IABP PTCA/Steat Gpb/a CABG LVEF 病变决定 大血栓形成 不适合PTCA,AMI不同时期的干预重点,12h内早期充分持续开通血管(溶栓、PCI、CABG) 12h后及时判断并发症和处理 出院前干预危险因素和康复医疗 出院后控制危险因素和预防复发 减少死亡 改善心功能 提高生存质量,AMI的溶栓疗法,溶栓剂： SK UK rt-PA 方法： 冠脉内溶栓 静脉内溶栓,溶栓疗法的意义,冠脉内血栓是AMI的主要原因 早期再灌注阻止心肌坏死进展 减少缺血或再梗塞发展 改善心功能和远期预后,溶栓疗法的适应症,典型胸痛30分钟，含硝酸甘油不能缓解 心电图相关导联ST段抬高0.1mV 距发病12小时内,禁忌症,半年内脑卒中史 两周内大手术史 活动性出血史 创伤性心肺复苏后 夹层动脉瘤 未控制高血压160/110mmHg 肝肾功能障碍 SK过敏改用其它药,评价冠脉再通标准,直接指标 TIMI分级 0级：无灌注 级：无有效灌注 级：部分灌注 级：充分灌注,评价冠脉再通标准间接指标,1.胸痛缓解 2.ST50% 3.再灌注心律 4.心肌坏死标志物的峰值时间前移 注：单独1.和3. 不能判定再通；除1和3之外的任2项符合,溶栓疗法的局限性,梗死相关血管开通率60-80% 静脉给药至血管开通的时间延迟 床边再灌注指标缺乏特异性 严重出血并发症0.5-1% 难以预测 适应症与并发症较多 缺血事件复发率较高，达15-20 %,AMI的介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PCI） 适应症： 12h内的大面积AMI AMI伴心源性休克或泵衰竭 有溶栓禁忌症的AMI 优点 再灌注成功率高 残余狭窄轻 明显改善左室功能 出血减少 并发症 内膜撕裂 夹层 闭塞 冠状动脉内支架植入术 处理PTCA并发症 减少再狭窄,AMI时PCI 的方法,方法 溶栓治疗 目标 时间 直接（direct） 否 血管再通 12小时内 补救（rescue） 是 血管再通 尽早 即刻（immediate） 是 残余狭窄 尽早 延期（deferred） 是 残余狭窄 1-7天内 择期 (elective) 是（否） 血管再通 1周,直接PTCA与溶栓治对比,指标 直接PTCA 溶栓治疗 冠脉开通率 90% 55-80% 心肌再灌注 持续充分 慢、不充分 心电图恢复 较快 较慢 纤溶状态 可避免 不可避免 费用 较大 较小 工作人员 专业化 一般要求 导管室设备 必须 不需要 缺血复发 较少见 较多见,AMI的外科治疗,冠状动脉搭桥术 适应症 PCI失败 左主干或三支病变 其它 乳头肌断裂 间隔或游离壁破裂 室壁瘤并恶性心律失常 手术前需主动脉内球囊反搏,AMI的药物治疗,抗血小板聚集和抗凝药 阿斯匹林和氯吡格雷 血小板膜b/a受体拮抗剂 肝素或低分子肝素 辅助治疗药物 -受体阻制剂 ACEI类,AMI常见并发症的处理,目的：消除快速心律失常 减少猝死 快速型心律失常 药物： 利多卡因、胺碘酮、心律平、慢心律 电复律：同步电复律 、非同步电复律 过缓型心律失常 药物： 阿托品、异丙肾上腺素 人工心脏起搏（临时或永久 ),治疗急性左心衰,吗啡、速尿 氨茶碱、洋地黄 血管扩张剂（减轻前后负荷） 控制心源性休克 低血压状态先补充血容量 多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素 主动脉内球囊反搏术（IABP）,病例2,李某，女性，70岁 主诉：反复胸闷痛3年，加重1小时 现病史： 3年前开始反复心前区闷痛，每次发作持续约3min，自服救心丹后可缓解。1小时前饱餐后胸骨后疼痛，压榨样，憋闷感、汗出，气短。 既往史： 15年前体检发现高血压，最高210/110mmHg 舌脉：舌淡暗，舌边瘀斑，苔白腻，脉细。 查体：体检：T：37，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，烦躁，心浊音界向左下扩大，心率82次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，急诊心电图：ST段在V1-V5导联抬高0.3-0.5mV，、aVF导联ST段下移0.2mV。,心电图：ST段在V1-V5导联抬高0.3-0.5mV，、aVF导联ST段下移0.2mV。急诊应查肌红蛋白、肌钙蛋白、CK、CK-MB，并动态监测，以获得特异性高的诊断依据；查D-2聚体以除外肺栓塞，凝血3项、血常规及血型等。有条件行床边超声心动图检查。 有导管室条件的，急诊行冠脉造影。,本例患者的诊断鉴别：冠心病的危险因素、既往的冠心病病史及典型的心电图心肌缺血改变，具有急性心肌梗死的特征。 中医诊断为真心痛,病案诊断要点,1.老年女性 2.有胸闷痛病史3年，高血压病史15年。饱餐后发病，胸骨后压榨样疼痛，伴汗出。符合AMI的病例特点。 3. PE：T：37，P：82bpm，R：22bpm，BP：160/100mmHg，烦躁，心浊音界向左下扩大，心率82次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。 4.实验室检查：V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，3小时后肌红蛋白450：肌钙蛋白I：46ng/L，CK、CK-MB，D-2聚体：243ug/L。冠脉造影：前降支(LAD)自第一对角支(D)分出后完全闭塞，可见血栓影，右冠脉远端80%狭窄。 临床诊断：急性广泛前壁心肌梗死，双支病变 高血压病3级，极高危组,处方及医师指导：,1一般治疗：心电、血压、血氧饱和度监测，卧床休息，低盐低脂流食。 2急诊药物：吗啡10mg，皮下注射；阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷300mg，嚼服；低分子肝素钠0.6ml，皮下注射。 3急诊PCI：术中给予替罗非班，先以10ug/kg的剂量大于3分钟静脉注射，随后以0.15ug/kg/min的剂量维持静滴；于前降支置入支架一枚。术后前降支远端及分支血管显影，TIMI3血流。术后转入CCU。,术后药物,（1）替罗非班0.15ug/kg/min，维持滴注36小时后停药； （2）ACEI：卡托普利12.5mg，tid，根据血压情况增加剂量； （3）-受体阻滞剂：倍他乐克25mg，bid； （4）他汀类药物：阿托伐他汀20mg，qn； （5）硝酸酯类：单硝酸异山梨醇酯缓释片40mg，qd。 （6）低分子肝素钠：连用7天 （7）抗血小板：阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd； （8）中成药：参附注射液20ml-50ml，静注，qd或bid。,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,颜老认为“ ”，治病之要，在“气血”二字。 颜老认为冠心病病机为“阳微阴弦”，属本虚标实之证，本为心气不足，胸阳不振，标为痰瘀交阻，气血逆乱，应用“衡法”，疏其血气，令其调达，并自拟治疗冠心病经验方益心方。,气为百病之长，血为百病之胎,气血调和，百病不起；气血不和，百病乃生。 气为一身之主，升降出入，周流全身，温煦内外，使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动。若劳倦过度，或情志失调，或六淫外袭，或饮食失节，均可使气机失常。,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,气血失和是冠心病的病理基础,气机升降失常是导致痰饮、瘀血等病理产物内生的根本原因。若心气不足，阳气不振，则运血不利，温运失司，以致血停成瘀，液聚成痰，痰瘀占踞胸中，导致心脉不通则可发为胸痹、心痛。,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,气血失和是冠心病的病理基础,“衡法”是通过治气疗血来疏通脏腑气血，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。正如王清任所谓： “周身之气通而不滞,血活而不瘀, 气通血和何患不除”。 以“气为百病之长，血为百病之胎”为纲辨治各种病证，或从气治，或从血治，或气血双治，处方用药多从“通”字着眼，以调气血而安五脏为治疗原则。 实证者，则用疏通法；虚证者，则用通补法。 通过调畅气血，以达到“疏其血气，令其调达而致和平”。,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,衡法：疏其血气，令其调达,一、通阳化浊 理气散结：症见胸膺痞闷，或心痛彻背，甚则背部畏寒，舌淡苔白而润。 治疗以瓜蒌薤白通阳为主，酌加半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、菖蒲、郁金、降香等。 其中菖蒲能引药入心经，缓解症状较为迅速，半夏常以生用，先煎入药，加强化饮，温通心阳，酌加桂枝、附子以取“离照当空，阴霾自散”之意。,冠心病的具体治法,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,二、活血宽胸 升降气机：症见胸闷心痛，或刺痛时作，或疼痛如绞，舌紫暗，脉涩。 方用王清任血腑逐瘀汤加减。 方中柴胡有人谓知性升，多舍之不用，但颜老认为，柴胡、桔梗与牛膝、枳壳同伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，有行气活血之妙。同时柴胡配生地，既煎制生地之滋腻，又抑制柴胡之升散，其组方不甚妙哉！,冠心病的具体治法,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,三、回阳救逆 振奋心阳：王清任急救回阳汤可谓合拍，用于心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等危重期。 颜老认为附子是回阳救逆之主药，使用时既要胆大又要适当配伍，制有余，调不足。 配伍方法有：阴中配阳，配生地、麦冬；甘缓调和，配炙甘草；阴阳平调，配生脉散；镇潜抑逆，配龙齿、磁石；另外如参附汤、麻黄附子细辛汤皆具回阳救逆，振奋心气之功，可酌情选用。,冠心病的具体治法,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,四、扶正补益 心脾兼顾:心痛之症，多突然发生忽作忽止，迁延日久，正气必虚，故胸痹之病，以本虚标实最为常见。 欲求改善心肌功能或控制其发作，须用补益之品，才能巩固。补法很多，但治胸痹，重在心脾。 根据颜老提出的“脾统四脏，固本清源”的理论，临床自拟益心方配补宗气，活血祛瘀、降浊止痛疗效颇著。,冠心病的具体治法,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,益心方是颜德馨教授治疗冠心病的基本用方， 其组成如下： 党参15 黄芪15 葛根9 川芎9 丹参15 赤芍9 山楂30 决明子30 菖蒲4.5 降香3,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,益 心 方,方中重用党参、黄芪益气养心为君；以培补宗气，辅以丹参、山楂、赤芍活血通脉化痰为臣；葛根、川芎升发清阳，降香、决明子降浊止痛，升降并用，四者共为佐药；最后使以菖蒲一味引药入心经，兼有化痰开窍之功。 其中川芎为血中之气药，既可活血祛瘀，又可行气通滞； 黄芪为补气虚之要药，与党参配伍，则补气升阳之效增强； 诸药相配，益气养心，活血通脉，祛瘀止痛之功。,附1：名老中医颜德馨教授治疗冠心病经验,益 心 方 方 解,益心方的临床与实验研究,附2：颜氏益心方的临床与实验研究,一、益心方治疗冠心病不稳定型心绞痛48例临床观察,附2：颜氏益心方的临床与实验研究,将96例确诊为冠心病不稳定型心绞痛（UA）的患者随机分为治疗组和对照组，各48例； 在常规西药治疗的基础上，治疗组给予益心方口服，对照组予复方丹参片口服，疗程为4周。 观察治疗前后心绞痛发作情况和硝酸甘油用量，并检测治疗前后C-反应蛋白（CRP）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的含量。,一、益心方治疗冠心病不稳定型心绞痛48例 临床观察,附2：颜氏益心方的临床与实