咯血护理教学查房课件

Your logo,护理教学查房 咯血,制作者：朱若嘉 黄炜婷,咯血,咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血、呕血相鉴别。 咯血可分为痰中带血、少量咯血（100ml/日）、中等咯血量（100500ml/日）和大咯血（500ml/日）,定义,Here comes your footer Page 2,病因,1.呼吸系统疾病 如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血。 2.循环系统疾病 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。 3.外伤 胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。 4.全身出血性倾向性疾病 常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。 5.其他较少见的疾病或异常情况 如替代性月经（不从阴道出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、支气管扩张、鼻窦炎、内脏易位综合征等。,引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，虽然咯血以呼吸系统疾病为多见。下面列出引起咯血的各种疾病。,Here comes your footer Page 3,目录,查体,病例介绍,护理措施,护理诊断,Enter your subtitle here,Here comes your footer Page 4,一般情况,姓名：梅翠眉 A271-RICU 011床 女 68岁 住院号1328953 诊断：支气管扩张伴咯血肺部感染 入院日期：2016-10-04 23:41:15 主诉：咳嗽10天余，咳血两天，加重10小时。 现病史： 患者10余天前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性，不剧，伴咳痰，黄色粘液痰，少量，无发热寒战，无比鼻塞流涕，无咽痛，无胸痛，无胸闷气促，患者 未重视，无特殊处理。1天余前天无明显诱因下突发咯血，色鲜红，少量，伴发热，最高温度38患者遂去当地医院就诊，未见明显好转，建议上级医院就诊。患者急来我院急诊，查2016-10-04 CT提示“两肺支扩伴感染，左上肺结节样密度影，炎性可能，建议治疗后复查”予垂体后叶素、酚妥拉明等止血，阿奇霉素针抗感染等对症处理。10小时前患者再次咯血，约200-300ml，色鲜红，遂予1小时前行DSA支气管动脉栓塞术，咯血症状有所好转，现患者为求进一步治疗，急诊拟“支气管扩张伴咯血，肺部感染，支气管动脉栓塞术后”收住我科。 既往史：肺结核 50年,Here comes your footer Page 5,实验室检查：,10-05 ，06:20 查血示:纤维蛋白原1.68g/L；活化部分凝血活酶27.3秒；D二聚体20.0mg/L；APTT比值0.76；血液酸碱度7.331；氧分压95.4mmHg;二氧化碳分压51.7mmHg；剩余碱0.1mmol/L;红细胞3.10*1012/L；白细胞10.98*109/L； C-反应蛋白（急诊）20.30mg/L血清钙（急诊）1.86mmol/L； 10-06 ，19：05 大便隐血（急）+大便常规（急）隐血*弱阳性* 10-07，20:10急血结果示：红细胞2.63*1012/L；白细胞10.43*109/L;血红蛋白72g/L;,Here comes your footer Page 6,患者入科情况,10-05 04:30 患者大便后诉呼吸困难，SPO2降至85%，予储氧面罩给氧后呼吸困难缓解，SPO2升至100%，解黑便一次，指导绝对卧床休息，勿用力活动。 04:46 医生予改FIO2给氧接文丘里面罩 06：44 患者诉透气费力，自行坐起，SPO2降至82%，指导其卧位，将血轻咳出，咳出两口鲜血痰，改储氧面罩给氧，SPO2升至95%。 07：00 协助医生予床旁支气管镜，吸出中等量鲜血痰，量约20ml。 10：45 予改3L/min鼻塞给氧。 16:30 患者诉透气费力，痰鸣音明显，SPO2降至86%，指导其轻轻将血咳出，改35%文丘里面罩给氧，SPO2升至97%。 18:29 予改3L/min鼻塞给氧。,Here comes your footer Page 7,患者入科情况,20:10患者突发咯血十余口鲜血痰，量约60ml,报告医生，遵医嘱予邦亭1ku,iv,st。 23:55患者再次咯血，量约30ml,报告医生，予调垂体后叶素泵以6ml/h iv-vp。 10-06 02:20患者再次咯血，量约30ml,报告医生，予调垂体后叶素泵以8ml/h iv-vp。医嘱予NS50ml+酚妥拉明20mg8ml/h iv-vp。 18:10 患者黑便一次，量少，通知医生，医嘱予留取大便隐血标本送检。 20:54 遵医嘱予葡萄糖酸钙口服液20ml口服立即（临时） 10-07 09:40患者解少许黑便，留取大便常规及隐血标本。 17:25 患者大便隐血、大便常规：隐血*阳性*；通知医生。 20:10急血结果示：红细胞2.63*1012/L；白细胞10.43*109/L;血红蛋白72g/L;医生已知。,Here comes your footer Page 8,患者入科情况,10-08 08:51调酚妥拉明泵以4ml/h iv-vp 09:50 医生予暂停垂体后叶素泵，调酚妥拉明泵以2ml/h iv-vp。 10:49 医生予暂停酚妥拉明泵。 22:14予暂停垂体后叶素泵。 23:13 患者出入量不平衡，遵医嘱予0.9%NS20ml+速尿20mg以10ml/h iv-vp st! 10-09 01:11 患者利尿后小便较前增多。 05:10 协助患者留取痰标本并送检。 15:34 患者神志清，精神软，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，呼吸道分泌物量少，能自行咳出，班内未见咯血。留置导尿管在位、畅，尿色黄清，尾骶部皮肤完整。现病情稳定转273病区27床继续治疗，途中氧气枕给氧，医护陪同。,Here comes your footer Page 9,体格检查,T 37.0度 P 80次/分 BP 128/78mmHg R 28次/分 皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中。全身浅表淋巴结未触及，心界无扩大，心律齐，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢浮肿。神经系统无异常。 专科查体：无皮下气肿，无杵状指。颈静脉无怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，听诊两肺呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，可疑湿罗音，以左上肺最明显。,Here comes your footer Page 10,护理问题,潜在并发症： 有大咯血，窒息的危险 清理呼吸道无效 与病人咳嗽咳痰，咯血有关 焦虑 与病人担心咯血不止，预后不良有关 知识缺乏 缺乏对咯血的了解 营养失调：低于机体需要量,Here comes your footer Page 11,潜在并发症：有大咯血，窒息的危险,1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。告知病人排便时尽量放松不要用力。 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。 4、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。 5、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。,Here comes your footer Page 12,清理呼吸道无效,1、密切观察患者生命体征变化，尤其是氧饱和情况。 2、保持呼吸道通畅，指导患者卧位，轻轻将痰咳出。 3、遵医嘱予沐舒坦祛痰，止血敏、垂体后叶素止血。,Here comes your footer Page 13,焦虑,1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。 2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。 3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。 4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识。,Here comes your footer Page 14,知识缺乏,1、评估病人及家属对