化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择_ppt课件

一、社区获得性脑膜炎 （我院19831999年十七年间258例262株）,菌种分布：以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球菌为主的G/ 球菌占69.5，以大肠埃希菌为主的G杆菌占16.0，单核细胞增多性李斯特菌等G杆菌占1.5，以新型隐球菌为主的真菌占7.6，结核杆菌占5.3。 年龄分布： 新生儿（ 1月）： 大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。 儿童（1月16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G杆菌 成人（1660岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌 等G杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等 老人（60岁以上）：凝固酶（）葡萄球菌、G杆菌、 真菌等。,经验治疗： 常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻肟 危重者： 头孢曲松（罗氏芬）万古霉素磷霉素钠,目标治疗：,续表,附：1、鞘内注入剂量成人阿米卡星510mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E 15mg/次，为防反应，同时加地塞米松1mg。 2、脑室内治疗剂量成人阿米卡星30mg/天、庆大霉素48mg/天、万古霉素20mg/天、多粘菌素E 10mg/天,二、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的脑脓肿 菌种分布：链球菌（6070）、类杆菌（2040）、肠杆菌科（2533）、金葡菌（1015）。罕见奴卡菌，李斯特菌。 抗菌选择 首选头孢曲松/头孢噻肟甲硝唑（替硝唑） 可选青霉素G甲硝唑（替硝唑） 血培养（）者少见金葡菌，如为MRSA，则选万古霉素磷霉素钠利福霉素或利奈唑胺利福霉素 必要时抽吸或外科引流,三、典型病例,病例一、xxx，女，48岁，化脓性脑膜炎 因发热、头痛4天入某外院（2003年1月17日3月25日）。 检查治疗如下：,2003年3月15日转入我科，改用美罗培南（倍能）1.0q8h静滴12天，复查脑脊液WBC 28X106/L，体温正常，脑膜刺激征消失，再继培氟沙星0.4q8h静滴57天治愈出院，经随访无复发。 点评： 1、社区获得性化脑确诊，马斯平4.0/天治疗16天有效，本应继续维持；好转后减量是一个错误（随着炎症好转，药物进入脑脊液量减少）； 2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连； 3、改用罗氏芬万古霉素磷霉素钠治疗25天效果不佳，提示可能不是G球菌； 4、改用美罗培南见效证明，除MRSA外，是其他药物不能控制的最佳选择。,经罗氏芬4.0/天磷霉素钠18.0/天18天，治疗明显好转，继以磷霉素钠18.0/天利福霉素0.5/天左氧氟沙星0.4/天维持之，因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿，且颈抵抗，精神差，于2003年12月15日转五官科手术治疗。 点评： 1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎，小脑脓肿确诊，罗氏芬磷霉素治疗18天有效，脑膜炎明显好转； 2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑脓肿，炎性病灶存在，抗生素治疗有限，脑脊液不能正常，必须转五官科手术治疗。,病例三：男性，20岁，感染性心内膜炎，脑脓肿 ，双侧筛窦、额窦炎,因持续发热29天入院（2007年1月29日），病初发热、腹泻、呕吐，按“感冒”治疗，07.1.3 神志欠清，躁动，发现皮肤瘀点，颈抗，住某医院传染科，按“普通型流脑”治疗，给青霉素罗氏芬10天，万古霉素4天，哌拉西林/他唑巴坦7天，再用马斯平氨氯西林治疗无效，体温在3841oC转来。 2007.1.22 头颅CT示：左顶叶，右额叶低密度区； 2007.1.23头颅MRI示颅内感染（脑脓肿形成）。血培养（）。 2007.1.24 脑脊液示：无色透明，潘氏，WBC 30106/L ,RBC 200106/L,多核单核，蛋白0.96g/L，氯化物115umol/L，糖1.25 umol/L,T 39.5oC ，R 22次/分，P 110次/分，BP 130/80 mmHg，神清，颈抵抗，克.布氏征（），双手，双足皮肤散在小出血点，主A区级SM，腹软脾肋下4.0cm（B超提示4.916.0cm） 血常规： 07.1.30 WBC 12.01X109/L ，N 88.1 ，RBC 3.411012/L，Hb 95g/L ，PLT 230X109/L 心脏彩超： 07.2.7 示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。 07.3.73.30 示大致正常多普超声心动图。 头颅CT： 07.2.9 3.7示 双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班片状强化灶,考虑颅内感染 3.23示 颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症,抗菌治疗： 美罗培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴24天,再继以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴30天,体温39.5 oC驰张热2周后下降，小波动37.5-38oC 2周,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院. 点评 1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅CT及MRI发现颅内感染,脑脓肿形成,应考虑败血症并发脑脓肿。 2、入院后用美罗培南+利福霉素24天治疗有效,体温基本控制;但病程中发现贫血,指(趾)小瘀点,脾大, 主A区级SM,心脏彩超二夹办前叶赘生物,感染性心内膜炎确诊;面临赘生物不消失,脑脓肿不吸收都要手术治疗,考虑到感染性心内膜炎G+球菌多见,随后再用万古霉素+磷霉素钠+利福霉素治疗30天,赘生物消失,脑脓肿吸收,体温正常5周治愈出院。,3、2007.3.23头颅CT发现双侧筛窦、额窦炎症提示是原发性病灶，细菌侵入血液引起感染性心内膜炎，临近感染曼延导致脑脓肿。 病例四：男性，25岁，再发性细菌性脑膜炎 反复发热、头痛1月于2006年5月2日入院；当地曾用青霉素氯霉素治疗好转后出院，停药后不久再发热、头痛2天转来；追问病史，2001年患过“化脑”后治愈，至今5年中反复发作4次。 T 39oC ，R 20次/分，P 100次/分，BP 112/68 mmHg，颈抗，克.布氏征（）.查血WBC 14.61X109/L ，N 84.0，脑脊液无色微混，潘氏，WBC 1380106/L ,RBC 126106/L,多核单核，蛋白0.73g/L，氯化物122umol/L，糖2.20 umol/L，培养（）。血细菌培养（）。,脑脊液系统放射性核素显像检查结论：脑脊液系统显像未见明显异常（脑脊液循环功能正常，蛛网膜下腔基本通畅），未见明显脑脊液鼻漏、耳漏证据。 治疗：经青霉素640万u，2次/天静滴治疗15天，体温3天后正常，脑膜刺激征消失，脑脊液、血常规正常出院。 点评： 1、再发性细菌性脑膜炎：多见于以往有头颅外伤史及/或鼻漏、耳漏者，病原体多见肺炎链球菌及脑膜炎双球菌，青霉素治疗有效。 2、脑脊液放射性核素显像检查有助于明确脑脊液鼻漏、耳漏部位，以利修补手术，防止再发。 3、本例虽然无明显头颅外伤史及鼻漏、耳漏证据，但多次反复发作，青霉素治疗有效，两次发作之间无任何不适，足以证明是再发性化脑。,病例五：男性，15岁，1、金葡菌败血症；2、金葡菌脑膜炎；3、金葡菌、酵母菌肺炎；4、脓胸（右）,发热4天，神志不清3天于2000年2月13日入院，发病第三天在当地医院T39.8oC伴躯干部皮肤风团样皮疹、颈前胸红斑疹，血压下降（10/8KPa），脑脊液微混，WBC 400106/L ，多单核，蛋白0.1，氧化物113.3，糖3.50，血WBC9.3109/L，N 87.5，PLT 33.0109/L，已用菌必治青霉素1天。 T 40oC ，R 22次/分，P 110次/分，BP 14/11 KPa，神志恍惚，胡言乱语，颈抗，克.布氏征（），颈、前胸仍有红色斑疹。查：,1、血象（2月21日）：WBC 11.7X109/L ，N 85 ，RBC 2.271012/L，Hb 74g/L ，PLT 288X109/L. 2、脑脊液（21血月14日）：淡黄，微混，潘氏可疑，WBC 124106/L ,RBC 16106/L,多核单核，蛋白0.15g/L，氧化物125 umol/L，糖3.9 umol/L.培养出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）. 3、血培养（2月18日）：检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）. 4、胸片（2月18日）：两肺血源性肺炎伴右侧胸腔积液。 5、胸水常规（2月22日）：血性，混，李，WBC 1200X106/L ，RBC 160000106/L，多单核；4天后复查示血性，混，李，WBC 11800X106/L ，RBC 280000106/L，蛋白18.4，氧化物140，糖0.9 6、痰培养（2月25日）：检出酵母菌，3月6日痰培养检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.,治疗：万古霉素1.52.0/天磷霉素钠18/天利福霉素0.5/天静滴治疗50天，中间加服大扶康50mg 3/天15天。 体温：4038oC7天，继3938oC21天，再3837oC12天，正常11天，脑脊液正常，肺炎吸收，胸水消失治愈出院。 点评： 1、发热、昏迷、脑膜刺激征（），多形型皮疹，血WBC，中性伴脑脊液“病毒性”脑膜炎样改变应首先考虑金葡菌败血症并发脑膜炎，随后血，脑脊液培养出耐苯唑西林金葡菌，继之胸片示血源性肺炎伴胸水，痰培养出同样金葡菌，胸水呈化脓样改变已于证实。 2、对于病情危重，外院转入之金葡菌脑膜炎，应考虑可能为耐苯唑西林株，故入院立即给予万古霉素磷霉素钠利福霉素治疗是正确的，随后细菌药敏已证实，因严重感染给医生只有一次机会，用对了就活了，用错了就死了，本例抢救成功证明了这一点。,四医院获得性脑膜炎,3、抗菌治疗过程中，可能会继发真菌感染，应同时加用抗真菌药合并治疗。,菌种分布： 1、上海华山医院19952004年109例120株示凝固酶（）葡萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及链球菌等G球菌占35.8，以不动杆菌（24.2）、肺克（12.5）、铜绿假单胞菌（10）、阴沟肠杆菌（8.3）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5）、黄杆菌（2.5）等G杆菌占64.2。MRSA占55.6，MRCNS占77.8，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（10094.2），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告19861992年资料示凝固酶（）葡萄球菌（32）、金葡菌（10）、链球菌（18）等G球菌占60，G杆菌占27，真菌4，其他9。,诊断标准： 1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎 2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史 3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现 4、并经病原学检查证实 危险因素： 1、神经外科手术 2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者） 3、近期头部外伤 4、脑脊液漏者,经验治疗： 首选推荐：万古霉素美罗培南/头孢吡肟/头孢他啶，以后根据临床疗效及脑脊液病原菌培养药敏调整。 目标治疗：见前表。,五、手术后或外伤后脑脓肿,菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见 抗菌选择：同医院获得性脑膜炎,六、典型病例,病例一：女，16岁，阑尾炎术后并发化脓性脑膜炎 因发热、头痛1月余于2007年9月19日入院；1月前阑尾炎手术（2007.8.2）后一周出现发热、头痛，38oC上下，当地用抗生素（不详）治疗后，体温下降，停药后又上升，2007年9月11日血WBC 12.9X109/L ，N 87.7. 入院T 38.5oC ，R 22次/分，P 96次/分，BP 110/60 mmHg，颈软，克.布氏征可疑。,脑脊液：,治疗： 替考拉宁0.2/天（首日加倍）哌拉西林/他唑巴坦4.5 2/天静滴2天，继以头孢曲松4.0/天磷霉素钠10/天静滴7天，再以万古霉素1.5/天美罗培南1.5/天静滴25天，脑脊液正常，体温正常2周治愈出院。 点评： 1、阑尾炎术后一周发热、头痛，脑脊液炎症改变，轻度脑膜刺激征，腰麻消毒不严，污染是感染的诱发因素，医院获得性细菌性脑膜炎诊断成立，致病菌以金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌多见； 2、初选替考拉宁哌拉西林/他唑巴坦都不易透入脑脊液，后改头孢曲松磷霉素钠已初见成效，继以万古霉素美罗培南为最佳选择，病人治愈出院。,病例二：男性，22岁，1、特重度颅脑损伤术后，左额颅骨缺损；2、并发颅内感染（金葡菌铜绿假单胞菌）；3、交通性脑积水,车祸致伤头部术后2月余伴颅内感染于2007年5月23日入院，颅脑外伤时，昏迷，行“左额叶挫伤脑组织清除去骨办减压术”，术后意识有所改善，3周前意识障碍加重，CT示“急性脑积水”行“侧脑室外引流术”后脑脊液示WBC增高转来。 入院T 39oC ，R 24次/分，P 110次/分，BP 130/84 mmHg，浅昏迷，头部侧脑室引流管1根,流出黄色脑脊液(引流不畅,后拔出),左额骨缺损. 查:,1、血WBC（18.4824.63）109/L.、N 80.292.8、RBC 2.981012/L、PLT 219109/L。 2、脑脊液：黄色微混，潘氏，WBC 450106/L ,RBC 670106/L,单多核，蛋白14.1g/L，氧化物92 umol/L，糖5.4 umol/L.培养出金葡菌（MRSA）铜绿假单胞菌（丁卡，美洛培南敏感）。 3、头颅CT：脑外伤术后，交通性脑积水，两额叶见小片状低密度区,抗菌治疗： 头孢地嗪4.0/天氯霉素1.5/天静滴7天，继以去甲万古霉素1.6/天美罗培南2.0/天静滴31天，中后加氟康唑50mg2/天口服18天。体温39oC弛张热7天，后38oC7天，37.5oC7天，基本正常21天，明显好转出院。 点评： 1、严重颅脑外伤手术后侧脑室外引流后出现脑脊液炎症改变，培养出MSRA铜绿假单胞菌，医院获得性细菌性脑膜炎诊断成立； 2、应用头孢地嗪氯霉素基本耐药，后改去甲万古霉素美罗培南目标治疗见效，中加氟康唑预防真菌感染。,病例三：男性，34岁，1、右基底高血压脑出血术后并发颅内感染（溶血葡萄球菌MRCNS）和肺部感染；2、高血压病,高血压，脑出血术后血肿部位外引流4天于2007年8月17日入院。外院头颅CT：右侧基底节区不连结两度高密度血肿影，中间有引流管影。 T 39oC ，R 22次/分，P 108次/分，BP 136/90 mmHg，气管切开，左侧肢体肌力0级，经相关治疗后，血肿渐扩大，并致脑积水，周围水肿加重，昏迷，于2007年8月30 日再行后切口入路血肿清除术。 查：,1、血：WBC(33.824.7)109/L，N 89.992.2，RBC 4.091012/L，Hb121g/L，PLT 226109/L。 2、脑脊液：血性，混，潘氏，WBC 7200106/L，RBC 360000106/L，多单核。培养出溶血葡萄球菌（耐苯唑西林株MRCNS）。 3、头颅CT：a、高血压脑出血术后，右侧脑室旁见少量出血灶，右基底节区密度混杂；b、蛛网膜下腔出血，尚未完全吸收；c、交通性脑积水；d、蝶窦炎症。 4、痰培养：8月27日光滑念珠菌，8月28日9月19日先后培养出阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。,抗菌治疗： 头孢曲松2.0/天7天，后继以万古霉素（1.52.0/天）/去甲万古霉素（1.6/天）共31天，中间曾联合美洛培南1.5/天3天/头孢哌酮.舒巴坦4.0/天20天两性霉素B14天治疗肺部相关感染。体温39oC弛张热2周，8月30日再血肿清除手术后3938oC7天退热，正常20天脑出血术后颅内感染治愈出院。,点评： 1、高血压脑出血术后右侧血肿部外引流后出现脑脊液炎症改变，培养出溶血葡萄球菌（耐苯唑西林株），并发颅内感染诊断成立； 2、经综合治疗，血肿渐扩大，再行血肿清除术是正确的，抗生素不能替代手术治疗； 3、初期头孢曲松经验治疗无效，后目标治疗：万古霉素/去甲万古霉素美洛培南/舒普深两性霉素B明显见效，颅内感染和肺部感染治愈出院； 4、MRSA，MRCNS颅内感染，必要时可鞘内或脑室注入万古霉素（20mg/天地塞米松1mg）。,病例四：女，23岁，四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染（洛菲不动杆菌）。,头痛伴恶性呕吐2月于2005年7月4日入院，头颅CT示四脑室占位，梗阻性脑积水。 入院后行脑室外引流术，并于2005年7月15日做四脑室肿瘤切除术（病理报告显示星形胶质细胞瘤级），术后一直昏迷，高热40oC，血WBC 17.74109/L，N 86.7，RBC 1.631012/L，Hb 40g/L，PLT 225109/L，脑脊液呈炎症改变，培养出洛菲不动杆菌（敏感株）。先后用磷霉素钠12/天左氧氟沙星0.4/天静滴15天，青霉素800万u/天氨苄西林6.0/天新青6.0/天静滴5天，罗氏芬2.0/天去甲万古霉素1.6/天静滴10天，头孢哌酮/舒巴坦3.0/天左氧氟沙星0.4/天静滴5天。体温术后4039oC4天，后4038oC14天，3938oC 17天未愈自动出院。,点评： 1、四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染（洛菲不动杆菌）诊断成立； 2、院内不动杆菌感染是一个难题，敏感药物很少，能进入脑脊液更少；2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦13.0、美洛培南43.2，氨苄西林/舒巴坦46.5耐药，其他药物耐药率在57.599.4。头孢哌酮/舒巴坦不能进入脑脊液，故首选美洛培南利福霉素/多粘菌素E鞘内或脑室注入，次选氨苄西林/舒巴坦利福霉素多粘菌素E鞘内（15mg/次地塞米松1mg）或脑室注入（10mg/天地塞米松1mg）。 3、本例治疗失败主要是抗生素应用不力。,病例五：男，64岁，1右侧脑室外引流术后并发颅内感染（嗜麦芽窄食单胞菌）；2自发性蛛网膜下腔出血（颅内A瘤破裂可能）；3梗阻性脑积水,突然头痛考虑