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雌激素的临床应用,广西贺州市钟山县人民医院 陈 英,下丘脑Hypothalamus,GnRH,垂体Pituitary,Gn,FSH,LH,Progestin,Estrogen,Central Cortex,H-P-O Axis,？,内源性雌激素分泌的周期变化和测定,内源性雌激素来源和分类,C27 胆固醇,孕烯醇酮,17羟孕烯醇酮,17羟孕酮,孕酮,C21,脱氢表雄酮,雄烯二醇,C19,雄烯二酮,雌酮(E1),睾酮,17雌二醇(E2),代谢产物雌三醇(E3),内源性雌激素,50%,50%,天然雌激素的雌激素活性 雌二醇（E2)、雌酮(E1)、 雌三醇(E3) E2 活性最强，血中可测水平 E1 和 E2在 体内可不断地互相转换 E3 是E2 及 E1的不可逆代谢产物 E1 / E2 = 1/10 E3 /E2 = 1/100,W.HUANG,8,雌激素的周期变化,E2 卵泡早期 E2(15pg/ml),卵 巢,95%,50%,50%,绝经后女性血循环中激素水平的 变化,绝经前,绝经后,雌二醇,40-400pg/ml,10-20pg/ml,雌酮,30-200pg/ml,30-70pg/ml,硫酸雌酮,1000-1800pg/ml,320pg/ml,睾酮,20-80ng/ml,15-70ng/ml,雄烯二酮,60-300ng/ml,30-150ng/ml,Reference: Speroff L. Glass RH.Kase NG,约95%雌激素在血循环中与特异的SHBG或白蛋白相结合，仅45呈游离状态 游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应 雌激素经肝脏代谢，其代谢速度与SHBG结合容量呈反比，大部分经肾脏排泄，少部分经胆道入肠腔，吸收入肝进行肠肝循环，极少经粪便排泄,内源性雌激素的生物活性,W.HUANG,12,雌激素的生理作用,生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、子宫颈、输卵管、阴道和外生殖器 诱发排卵、维持妊娠 对乳房的作用 大脑的功能：与性活动有关，行为，认知 骨骼的生长和维持 血凝和血拴 皮肤,肌肉和软骨 免疫系统,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,目前临床常用的 雌激素制剂,激素的吸收代谢和效应,给药途径口服、经皮、经阴道的吸收率是不一样的，代谢也不一样 生物利用度 血液中与蛋白的结合与游离 给药的剂量和在血液中的浓度 在靶器官中和受体结合 生物学效应,.,雌激素在体内的代谢 结合型：无生物活性（SHBG） 游离型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB产生， 雌激素代谢在肝脏中代谢， 天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之， 非类固醇雌激素对肝脏影响较大,雌二醇、雌三醇、雌酮,炔雌醇 炔雌醇环戊醚 尼尔雌醇,己烯雌酚 己烷雌酚,戊酸雌二醇 妊马雌酮 苯甲酸雌二醇 环丙酸雌二醇 17B雌二醇 雌三醇,雌激素简介,常用雌激素制剂,W.HUANG,18,常用雌激素制剂,雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣,补佳乐外源性天然雌激素,雌二醇,CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH 戊酸,=,O,天然雌激素：戊酸雌二醇,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,18,A,B,C,D,动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子,戊酸雌二醇的代谢过程,+,E2V,+,药代动力学,第一血浆高峰时：0.5 - 3小时; 第二血浆高峰时：6 - 8小时 半衰期：约24小时,戊酸雌二醇,E2,E1, E3,CO2, H2O,+,戊酸,生物利用度 3-5%,脂肪,肝、血,戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较,600,4 00,500,300,200,100,2h,4h,6h,8h,绝经前生理雌二醇水平,雌二醇血浆浓度比较 (补佳乐 vs 微粒化雌二醇),微粒化及酯化雌二醇2mg(补佳乐) 微粒化雌二醇2mg,Harnmann BW et al. Gynecol En docrinal 8 (1994)101-107,结合雌激素成份 含量 (%) 硫酸雌酮 52.5 - 61.5 硫酸马烯雌酮 22.5 - 30.5 17 - 二氢马烯雌酮 13.5 - 19.5 17- 雌二醇 2.5 - 9.5 17- 二氢马烯雌酮 0.5 - 4.0 17- 雌二醇 ? 马萘雌酮 ? 17- 二氢马萘雌酮 ? 17- 二氢马萘雌酮 ? 16-羟-17-二氢马烯雌酮 ? 16-羟-17- 二氢马萘雌酮 ? delta-8,9-脱氢雌酮 ? Estradiene ? 雄激素 ? 孕激素 ?,结合雌激素的成份超过200种，大部分的化学结构或药效学还未阐明,补佳乐与结合雌激素的比较,Ref : Lippert TH et al. Klnisch-pharmackologische Besonderheitender konjugierten equinen Estrogene. Arzneiitteltherapie 7 (1999(362-364.,补佳乐与己烯雌酚的比较,几种常用雌激素制剂比较,所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。,不同雌激素在血浆中的水平,雌激素的相对潜能,AJOG1982,59:673,232,1000,614,80-200,乙炔雌二醇,13,70,28,3.8,己烯雌酚,3.5,2.5,3.2,1.4,结合雌酮,1.0,1.0,1.0,1.1,哌嗪硫酸雌酮,0.7,1.9,1.0,1.3,微粒雌二醇,血清血管 紧张肽原,血清CBG,血清SHBG,血清FSH,W.HUANG,33,用补佳乐（戊酸雌二醇）的优 点在于血液中的雌二醇与雌酮的比 例更接近自然生理状态。,雌激素的临床应用,功血 围绝经期的HRT 下丘脑、垂体、卵巢性闭经 子宫切除术后 其他 性幼稚 GnRHa使用时的反添加 宫腔粘连或内膜损伤 稽留流产及流产后的内膜修复 ART中应用,雌激素在功血的应用,非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 排除性诊断,功血定义,功血的病理生理和月经模式,卵泡发生 排卵 黄体 血小板血栓 前列腺素 纤溶 内膜再生,卵泡发育异常 不排卵 黄体功能不足 血小板减少 PGs合成异常 纤溶亢进 表面愈合延迟,月经后点滴出血 子宫出血，闭经，月经过多 周期缩短，月经前点滴出血 月经过多 不规律出血 月经过多 月经过多 月经后点滴出血,异常,月经模式,正常月经的要素,良好的排卵周期,正常止血,异常子宫出血的器质性原因,功能失调性子宫出血分类,功能失调性 子宫出血,无排卵型 功血,有排卵型 功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血,功血的诊断要点,1. 确定出血的模式,2.排除器质性病变,3. 区分有无排卵,诊 断 要 点,确认为子宫出血 异常子宫出血的类型、时间及诱因； 病史及治疗经过；有无相关疾病,妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变 血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能 诊刮或内膜活检等,以往月经史 基础体温 B超监测排卵、激素水平,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,无排卵型功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排 卵功能的时期,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血,W.HUANG,46,无排卵功血的出血机制,雌激素作用下的内膜组织脆，易局部脱落。 不存在自限机制 出血量与内膜脱落的量有关,W.HUANG,47,内膜病理-子宫出血机制,突破性出血/撤退性出血 低水平雌激素 间断性点状出血,内膜修复慢 出血时间延长 高水平雌激素 停经 内膜增厚,不稳定,缺乏孕激素作用 导致急性,大量突破性出血,病史： 初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况 发病的年龄和营养状况 过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间 有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史 体格检查和盆腔检查B超，BBT测定 青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血 可以同时合并局部或全身性疾病,青春期功血的诊断,绝经过渡期功血的诊断,此诊断为排除性诊断 病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别 排除全身及生殖道器质性疾病 最可靠的诊断为诊断性刮宫术 超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅 助诊断,青春期功血治疗目的,迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的长期并发症 改善患者的生活质量,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法 内膜萎缩法 如果未如期控制好，则行诊刮,无排卵功血的止血,性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 纠正凝血功能 纠正贫血 抗炎治疗,雌激素止血（子宫内膜生长修复法）,止血快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血的青春期功血者 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）2mg或结合雌激素（CEE）1.25mg， 46小时一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,孕激素止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法：黄体酮20-40mg/日,IM,3-5天；或黄体酮200-300mg,3-5d；或MPA 6-10mg/d，10d。 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,孕激素内膜萎缩法,适用于育龄期或围绝经期妇女，Hb70-90g/L，刮宫排除内膜病变者；或血液病患者病情需要月经停止来潮者 炔诺酮5-10mg，或MPA 10mg/d，或左炔诺孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮8mg/d，连服22天,炔诺酮Norethindrone 3 mg q8h,3 mg q12h,3 mg qd,孕激素止血示意图,出血,补佳乐1mg/d,雌孕激素联合止血,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 达英-35、妈富隆、敏定偶 2-3片/d5-7天，减量2片/d3，减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,止血后的治疗,调整周期 诱导排卵 左炔诺孕酮宫内缓释系统 手术治疗,雌孕激素序贯疗法,适用于内源性雌激素水平较低的患者。 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月经周期,5,16,26,MPA 610mg,补佳乐 12mg,雌孕激素联合疗法,适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者 补佳乐 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天,月经周期,5,16,26,MPA 6mg qd,补佳乐 2mg qd,后半期单一孕激素调节,适用于青春期和围绝经期妇女 黄体酮 20mg im 5 天 甲羟孕酮 6-10mg/d 10 天 黄体酮胶丸 200mg/日，分12次服，每月1014天,功血小结,无排卵性功血是青春期和围绝经期妇女常见疾病 雌激素在无排卵性功血的止血治疗中，尤其是重度贫血的青春期功血的止血效果确定 雌激素在功血的周期调节中发挥重要作用,雌激素在围绝经期和绝经后妇女的应用,围绝经期常见症状,血管舒缩症状(潮红、出汗、心悸、失眠、眩晕等) 泌尿生殖道萎缩 睡眠障碍 情绪症状 性功能降低,严重影响患者的 生活质量,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期相关症状及远期危害,预防 骨质疏松 减少骨折发生 心血管疾病 早老性痴呆?,围绝经期的治疗目标,近期目标,远期目标,控制 血管舒缩症状 月经前期综合征（PMS）和 乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 负面情绪、性功能降低、 抑郁 异常子宫出血,HRT临床应用,适应证 绝经相关症状(潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁） 泌尿生殖道萎缩相关的问题（阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急） 低骨量及绝经后骨质疏松症 具有骨质疏松的危险因素（年龄大、低体重、雌激素缺乏）、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松家族史、营养不良、体育运动不足、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等,口服的类型与适应人群,口服： 单雌激素治疗 周期序贯治疗 周期联合治疗 连续序贯治疗 连续联合治疗,适应人群： 子宫切除女性 围绝经期,有子宫女性 围绝经期,停药有症状 反复,有子宫女性 绝经后期,有子宫女性,雌孕激素应用方法,雌激素周期法 周期性续贯法 周期性联合法 连续性续贯法 连续性联合法,激素治疗的原则,天然制剂：绝经后性激素替代疗法（HRT）使用时间长，选择与人自身分泌一样的天然制剂。 短效制剂：国际市场上推荐的均为短效制剂，若出血或需暂停使用时，可随时停药而停止激素的作用。 最小有效剂量：由于治疗是长期的，为减少副作用，建议以最小有效剂量为宜。 个体化用药：绝经对每个患者影响不同，而各种药物作用各不相同，需根据个人具体情况选用较适宜的药物。,推荐治疗方案（有子宫者）,围绝经期 克龄蒙（前11片补佳乐2mg，后10片补佳乐2mg+醋酸环丙孕酮1mg） 补佳乐1-2mg/D连服21天，后10天加服安宫黄体酮4-8mg/D 倍美力0.3-o.625mg/D连服21天，后10天加服安宫黄体酮4-8mg/D 以上方案均从月经来潮的第5天开始为一周期,推荐治疗方案（有子宫者）,绝经后妇女 安今益 (1mg 17雌二醇+2mg屈诺酮) 1片/天 替勃龙 1.25mg-2.5mg/D 补佳乐1mg/D+安宫黄体酮2.5-4mg/D 倍美力 0.3mg/D+安宫黄体酮2.5-4mg/D 泌尿生殖道症状 更宝芬（普罗雌烯）1粒/天 欧维婷 一次/周，外用,推荐治疗方案（子宫已切除者）,单用雌激素 补佳乐1-2mg/D 倍美力0.3mg/D 替勃龙 1.25-2.5mg/D,HT临床应用指南,禁忌证 已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 与孕激素相关的脑膜瘤。,HRT用药前后的监测,一用药前 病史及体检(妇科检查)； 乳腺影像学检查； 妇科B超：观察子宫、附件及内膜； 有条件者检查血脂及BMD。 随访 乳房每月自检，每年行临床检查及 乳房影像学检查； 每年行妇科检查及B超； 有条件者每年监测血脂及BMD。,严格掌握适应证和禁忌证 绝经早期应用 低剂量激素治疗 局部问题局部治疗为主 个体化 加强安全性监测 期限？,HRT的原则,China Medical Society, Menopause branch,HT的益处（循证医学评估）,肯定有益,可能有益,绝经症状,骨质疏松,泌尿生殖道与性,生活质量,结肠癌,无风险EPT,子宫内膜癌,激素治疗的利弊,利,弊,84,雌激素在围绝经妇女应用小结,激素治疗对缓解血管舒缩症状、泌尿生殖道症状是最有效的治疗方法 激素治疗可预防骨质疏松 对以往没有心血管疾病，在“时间窗”范围内应用的患者，激素治疗对心血管具有保护作用 激素治疗应在患者开始出现症状，围绝经期/绝经早期开始应用 个体化权衡利弊，应用最低有效剂量,雌激素在闭经的应用,闭 经,原发性闭经： 年满16岁、女性第二性征出现但月经从未来潮者 或年满14岁仍无女性第二性征发育者 继发性闭经： 正常月经发生后月经停止6个月以上 或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者,下丘脑Hypothalamus,GnRH,垂体Pituitary,Gn,FSH,LH,Progestin,Estrogen,Central Cortex,H-P-O Axis,？,闭经的种类,原发性闭经,继发性闭经,病理性 闭经,闭经的诊断,闭经的治疗,雌孕激素序贯疗法,适应人群：内源性雌激素水平较低（下丘脑、垂体、卵巢性闭经）： 治疗至少3周期 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月经周期,第5天,16,26,MPA 610mg,补佳乐 12mg,雌孕激素序贯疗法模拟人工周期的作用,维持女性生殖健康和全身健康，包括神经系统、心血管、骨骼、皮肤、血脂代谢等 维持女性性征和月经周期 维持子宫发育，为诱发排卵做受孕准备,雌激素在子宫切除后 的应用,全世界每年的子宫切除手术约500万例以上,子宫切除术是仅次于剖腹产术的最常见妇产科手术 中国年手术例数居世界之首,的数据 中国妇产科临床杂志2008年01期,中国妇女的子宫切除率为 281万/13亿，约为0.22%,子宫切除术,10,10是绝对必要的 子宫切除：恶性肿瘤或产科急症大出血,其它包括子宫内膜炎、子宫脱垂、 子宫肌腺病等,中国妇产科杂志2008第1期,1/3是子宫肌瘤,90以上是子宫良性病变,中国目前子宫肌瘤患者 就有近3200万人,子宫切除的原因,美国：大部分患者年龄在3554岁，高峰年龄段 为3544岁 中国：从30岁左右女性到六七十岁的老人 , 集中在3050岁,的数据 中华医药信息网,行子宫切除术的患者年龄：,子宫切除术,133氙清除率来测定卵巢的血供：子宫切除术后卵巢的血供减少了52%89% 手术范围与症状的出现呈显著正相关 手术范围扩至切双卵管时有显著相关性(r=0.11， P0.05) 切除一侧卵巢及双卵管时有非常显著相关性(r=0.14，P0.01),子宫切除与卵巢血供,Janson PO, Jansson I. The acute effect of hysterectomy on ovarian blood flow. Am J Obstet Gynecol, 1977, 127: 349-352.,子宫切除对卵巢功能影响的原因,子宫与卵巢的解剖关系 子宫动脉的上行支之一与卵巢动脉末梢吻合，即卵巢支，提供给卵巢的血液占全部血供的50%-70%，在切除子宫时切断了来自子宫动脉的卵巢支，影响卵巢的血供，同时也影响卵巢的静脉回流，如同时切断输卵管则影响更明显 手术引起的卵巢扭曲粘连和/或卵巢位置降低，也影响卵巢功能。 研究发现在切除子宫后，卵巢血供立即下降52%-89%。尽管术后通过建立侧支循环有所增加，但仍达不到原先的水平。,Janson PO, Jansson I. Am J Obstet Gynecol, 1977, 127: 349-352.,子宫切除对卵巢功能影响的原因,子宫本身的内分泌功能 子宫不仅是性激素的靶器官，而且是能够分泌激素和生长因子的内分泌器官，能够分泌前列腺素、催乳素、胰岛素样生长因子、松弛素和上皮生长因子等 切除子宫后，来自子宫的抑制素水平降低，从而削弱了子宫抑制素对FSH和对卵泡闭锁的抑制作用。,切除子宫后症状出现提前2年,正常人群：n=197 子宫切除：n=293 手术年龄：42.84 4.37,邓成艳，汤德民，郁琦，等. 子宫切除术与卵巢功能. 中国医学科学院院报, 2002,24(6):639-642,子宫切除术后,单纯子宫切除，虽然保留卵巢，但卵巢功能衰竭发生率增高1 卵巢功能可能会提前衰竭，取决于手术时的年龄 子宫切除后患者卵巢衰竭的平均年龄显著低于非手术自然绝经者 子宫+双侧卵巢切除，立即出现严重绝经期症状2,3,1 Siddele N，et alFerifl steril，1987，47(1)：94 2. Arthur F,et al. Options for hormone therapy in women who have had a hysterectomy. Menopause, 2007,14( 3): 592-597.,3. F.S. Keating, et al. Stevenson.Maximising the use of HRT: focus on Hysterectomised Women. Current Medical Research and Opinion; 1999;15,4: 290-296.,子宫切除术后,综合以上因素可见子宫切除术后应适时监测激素 水平，观察症状的出现，若低雌激素症状出现， 符合HRT指南中的适应症，应及时补充雌激素,补佳乐 12mg qd po 不间断用药,雌激素在妇产科其他领域的应用,性发育异常,性腺发育不全，睾丸退化综合征，雄激素受体缺陷，雄激素合成缺陷等可导致女性青春期发育低下，予以雌激素发育子宫，维持第二性征 连续雌激素补充：补佳乐 1mg qd po6月（无子宫） 周期序贯法：补佳乐1-2mg qd po 21天，地屈孕酮1020mg qd10天（有子宫） 原发下丘脑-垂体性闭经，为发育子宫，促排卵作准备 补佳乐46mg qd21天 地屈孕酮20mg qd10天,子宫内膜异位症,常见于育龄期妇女 发病率2%-5% 发病机制不明 经血逆流学说 体腔上皮细胞化生学说 免疫学说 激素因素：雌激素依赖性疾病 干细胞学说,106,疼痛,子宫内膜异位症,不孕,子宫内膜异位症的治疗,手术治疗 保守手术/半根治手术/根治手术 药物治疗 GnRH-a 孕激素 雄激素衍生物 口服避孕药 手术/药物联合治疗,GnRH-a使用时的反向添加,GnRHa，抑制下丘脑垂体性腺轴，导致雌激素水平低下 补充小剂量雌激素可缓解GnRHa治疗后引起的低雌激素性更年期症状，同时又不降低GnRHa的治疗效果（治疗窗口） 当雌激素的补充达到体内30pg/ml左右，则可以抑制异位内膜的生长，又防止骨质脱丢 补佳乐1mg qd po 孕激素 qd,补佳乐 12mg qd,连续应用,孕激素 qd,宫腔粘连,子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，Asherman综合征 发病原因：人流、中孕引产或足月分娩、诊刮、内膜切除等手术创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起 分类： 轻度（粘连少于宫腔面积1/4） 中度（粘连是宫腔面积1/41/3） 重度（粘连大于宫腔面积1/3）,1. Jay M.Berman, M.D, FACOG. Intrauterine Adhesions, Semin Reprod Med. 2008; 26:349-355.,诊 断,1）根据临床表现：宫腔手术史，月经异常，下腹痛，继发不孕 2）妇科检查：子宫正常大小或略大，有轻压痛，双侧附件区压痛，宫颈有举痛 3）辅助检查： 宫腔探针：探入困难或活动受限，探入后有血液流出 HSG：宫腔不规则，充盈缺损，宫腔变形扭曲 宫腔镜：可见絮状、条索状结缔组织，宫腔硬化瘢痕状,宫腔粘连的治疗和预防,探针分离粘连：建议在B超引导下进行，防止穿孔，分解后行宫颈扩张术预防再粘连 宫腔镜分解粘连：现代治疗方式通常是宫腔镜手术进行分解粘连，为防止再次粘连，可放置宫内节育器同时使用大剂量雌激素促进内膜增殖修复 补佳乐 3mg tid po 3月 黄体酮 20mg qd im 最后5天 撤退性出血后干净35天取环,补佳乐 3mg tid po,黄体酮 20mg qd im,内膜损伤,反复人流手术或其他原因反复刮宫术后内膜机械性损伤或慢性炎症刺激内膜引起 自然周期卵泡成熟时内膜厚度小于8mm，经宫腔镜手术可发现内膜缺损 大剂量雌激素可促进内膜增生修复，刺激内膜生长，阴道B超进行治疗监测 补佳乐 3mg tid po 15、30天，最长可达3月 黄体酮 20mg qd im 后5天,补佳乐 3mg tid po,黄体酮 20mg qd im,雌激