以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌47例临床分析.doc

以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌47 例临床分析【摘要】 目的：分析以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌的临床表现、诊断、治疗、并发症及死亡率。方法：回顾性分析47 例以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌(观察组)及同期收治的45 例十二指肠乳头癌(对照组)患者的临床表现、血淀粉酶(AMY)、B超、CT，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)、胆管核磁共振成像、X线及术后病理等检查，比较并发症及死亡率。结果：观察组腹部不适13 例，腹痛为持续性疼痛、钝痛、隐痛，血AMY和术后病理比较差异有显著性。治疗：先保守后手术，观察组较对照组为多，二者差异显著，P<0.05;并发胰瘘者，观察组较对照组增多，但组间无差异。结论：以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌是以持续性上腹痛、腹部不适为特异的临床表现，血AMY及术后病理为其诊断的主要依据，B超、CT为辅助诊断的方法。治疗应先保守后手术，且并发胰瘘者增多，死亡率增高。 【关键词】 十二指肠乳头癌;胰腺炎;诊断;治疗近年来，随着影像技术和十二指肠镜的广泛应用，十二指肠乳头癌的诊断率明显提高，其临床表现以腹痛、发热、黄疸、腹部不适、黑便、消瘦等为主，以胰腺炎为表现者少见。回顾性分析1970年2002年解放军总医院以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌47 例(观察组)，并与十二指肠乳头癌45 例(对照组)患者的病历资料做对比，旨在探讨以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌的临床表现、诊断、治疗、并发症及死亡率。1 资料与方法1.1 一般资料对照组45 例，其中男23 例，平均年龄(5512) 岁;女22 例，平均年龄(5612) 岁。观察组47 例，其中男34 例，平均年龄(5713) 岁，女13 例，平均年龄(5911) 岁。二组间有可比性。1.2 临床表现(见表1)表1 两组患者临床症状比较 例组 别症 状腹 痛发 热黄 疸腹 胀体重下降黑 便腹部不适其 他观察组(n=47)2320437306131对照组(n=45)181936720251P 值0.3890.9740.1140.6320.0620.1570.1590.654观察组以反复发作的腹痛和持续性上腹疼痛、腹部不适多见，而黄疸、发热、体重下降、黑便为十二指肠乳头癌的特异性表现，二组间比较无统计学意义。1.3 诊断观察组与对照组诊断依据(见表2)。表2 两组患者诊断依据注：ERCP为经十二肠镜逆行胰胆管造影。MRCP为胰胆管成像。血淀粉酶(AMY)、术后病理为诊断胰腺炎的主要方法，二组间比较差异有显著性(P=0.003，P<0.001)，而B超、CT确诊者观察组明显高于对照组。接受经十二指肠镜行胰胆管造影(ERCP)诊断的例数二组间比较无统计学意义。1.4 治疗方法(见表3)表3 两组患者治疗方法比较观察组因并发胰腺炎，故先给予内科保守治疗：禁饮食、持续胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗炎、支持等治疗，待胰腺炎症状控制后择期手术治疗，与对照组比较差异有显著性(P<0.05)，治疗仍为胰十二指肠根治术、内镜下局部切除术、手术局部切除术、内镜下胆管支架置入术、姑息术等十二指肠乳头癌的常用治疗方法。1.5 并发症和死亡率(见表4)表4 两组患者并发症及死亡率比较注：两组比较差异无显著性。观察组因以胰腺炎为主要表现，在胰十二指肠根治术后并发胰瘘者明显高于对照组，但无统计学意义，二组均有并发化脓性梗阻性胆管炎的可能，观察组死亡率明显增高，其中有2 例死于重症急性胰腺炎。2 讨 论国内外文献报道十二指肠乳头癌的平均发病年龄为50 岁，高峰年龄在70 岁以上1。本观察组和对照组平均年龄分别为(5911) 岁、(5611) 岁，高峰年龄在60 岁以上，年龄明显提前。2.1 临床表现本组以胰腺炎为表现的十二指肠乳头癌患者中，11 例为持续的上腹痛及反复发作的腹痛，类似急腹症发作，其他为腹部不适、发热、黄疸、黑便、体重下降，均有十二指肠乳头癌常见的临床表现。十二指肠乳头癌出现胰腺炎的临床表现，其原因可能为：胆胰管并行开口于乳头，呈“V”者占50%2，由于十二指肠乳头肿瘤阻塞胆管、胰管的共同开口，使胆汁逆流入胰管;肿瘤增大，侵及胆管、胰管及胰腺组织，使胰管排空不畅，胰管增粗。二者均可使胰管内压增高，致胰腺腺泡破裂，使有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”致胰腺炎。2.2 诊断十二指肠乳头肿瘤的早期诊断主要取决于十二指肠镜检查及活组织病理检查3。本研究中两组诊断为十二指肠乳头癌者，均经ERCP下病理或手术病理确诊。观察组血AMY增高11 例，均大于500苏氏单位，确诊为急性胰腺炎。观察组有2 例女性，1 例男性，因急性胰腺炎反复发作，经多次内科保守治疗，胰腺炎痊愈，后行ERCP证实为十二指肠乳头癌，病理为十二指肠乳头高分化腺癌2 例，低分化腺癌1 例，B超提示胰腺周围水肿，CT可见假性囊肿，胰腺坏死，低密度灶而确诊。观察组术后病理：发现胰腺钙化，胰管增粗，确诊为慢性胰腺炎，共36 例。行ERCP者33 例，合并胰腺炎者5 例，其中胰管扩张者3 例，假性囊肿2 例，B超确诊胰腺低回声区有14 例，CT确诊有33 例，其中有胰管扩张，胰腺周围渗出、水肿、坏死及假性囊肿等。因此有急性胰腺炎的急腹症表现，尤其是反复发作的急性胰腺炎，可尽快行ERCP检查以明确发生胰腺炎的原因。2.3 治疗方法和并发症及死亡率观察组先给予内科保守治疗：禁饮食、持续胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗炎、支持等治疗，待胰腺炎恢复后，可择期手术。如果在诊治中忽略胰腺炎的诊断就行胰十二指肠根治术，必定会增加手术的难度，并出现胰瘘等并发症，同时增加手术后期的死亡率。本组病例发现手术前明确诊断有胰腺炎者11 例，36 例为术中和术后病理发现有胰腺炎，有2 例因发生坏死性胰腺炎而在围手术期死亡。因此我们确诊十二指肠乳头癌同时，一定明确是否以胰腺炎为表现，以决定治疗方案。总之，对症状不典型，以腹上区隐痛、钝痛及急腹症就诊，影像学提示有胰腺炎表现的患者，尤其对复发性胰腺炎多次就诊的患者，一定要观察有无黄疸等症状，必要时行ERCP检查以除外十二指肠乳头癌，使患者能得到及时、合理的救治。【参考文献】 1郑芝田.胃肠病学M.北京：人民卫生出版社，1986：409.12Kumar M，Prashad R，Kumar A，et al.Relative merits of ultrasonography，computed tomography and cholangiography in patients of surgical opstructive gaundiceJ.Hepatogastroenterology，1998，45：2 027.13Menzel J，Poremba C，Diet K H，et al.Tumors of the