《肾脏病的诊断思路》PPT课件.ppt

肾脏病的诊断思路,2004.5,肾脏疾病的分类,肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管性疾病 尿路感染 移植肾相关疾病 肾脏遗传性疾病和先天性异常,肾功能状态的分类,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭,肾脏病诊断思路,肾功能的评价 病变部位评价（小球-细小血管、小管间质、大血管、尿路） 并发症的评价,小球-细小血管病变,小球-细小血管 原发、继发 病理类型,小管间质病变,病因 病理,肾小球-细小血管疾病的特点,水肿、高血压出现较早 尿蛋白量较大（常超过2g/24hr），SDS-PAGE多为中分子量蛋白尿或多种分子量蛋白尿 尿沉渣：较多肾小球性红细胞，红细胞管型 有引起肾小球-细小血管疾病的原发病因,细小血管疾病,病因： 溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 良性肾小动脉硬化症（更多表现为小管间质疾病的临床表现）、恶性高血压 硬皮病 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰,肾小球疾病,继发： 全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤） 代谢性疾病 遗传性疾病 妊娠高血压综合征 原发,小管间质疾病,浓缩稀释功能 酸化功能 吸收分泌功能 内分泌功能近端 肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫血。）,临床症状与体征,多尿、夜尿增多出现早 水肿、高血压症状出现晚 贫血出现早(Hb 7-8g/dl与Cr8-7mg/dl ) 血尿少 蛋白尿少（24o尿蛋白定量1.5g，常0.5g ），以小分子量蛋白为主；尿2MG、尿溶菌酶升高 尿糖、氨基酸（+） 尿Ca、P、尿酸升高、血Ca、P、尿酸降低、Na降低、Cl升高、K降低或升高 肾功能正常时出现代谢性酸中毒,病因,急性间质性肾炎（药物、过敏、感染、特发性） 慢性间质性肾炎： 药物或化学物质中毒 感染 免疫性疾病 代谢性疾病 阻塞性肾病 肾血管疾病 肉芽肿性疾病、恶性肿瘤/副蛋白血症 遗传性疾病 急性小管-间质性肾炎发展 特发性,肾大血管性疾病,肾动脉 肾静脉,肾功能评价,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能不全 代偿期：SCr 2 mg/dl, GFR 5 mg/dl, GFR 8 mg/dl, GFR 10 ml/min,急性肾功能衰竭（ARF）的定义,几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50 肾小球滤过率较基础值降低 50 %,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,ARF与CRF的鉴别,既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病 尿量变化 尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性 指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。 慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）,肾前性氮质血症,肾血流灌注不足 各种原因导致的血容量不足 心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等,肾前性氮质血症血容量不足,病因 各种原因的大出血 经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等,肾前性氮质血症血容量不足,临床表现 低血压，心率增快，脉搏细速 皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥 眼眶下陷 中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考 严重时，可出现休克表现 小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复,肾前性氮质血症辅助检查,尿比重多 1.020 尿渗透压常 800mMosm/L 尿沉渣常无异常 尿钠40 尿尿素氮/血尿素氮20 滤过钠排泄分数FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1 一般讲，肾前性氮质血症多不严重,肾后性尿路梗阻病因,输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻,肾后性尿路梗阻临床表现,原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确,急性肾大血管疾病病因,双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可,急性肾大血管疾病临床表现,起病突然 严重的血尿（多有肉眼血尿） 剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛 多中度到重度的蛋白尿 肾梗塞者可有发热、白细胞升高 肾图 肾动静脉多普勒彩超 肾血管造影 原发病表现,肾小球细小血管疾病,常少尿突出，可完全无尿 多有水肿、高血压 尿蛋白量大（常超过2g/24hr） 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型 尿指标与肾前性相似,肾细小血管疾病-病因,溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 硬皮病肾危象综合征 弥漫性血管内凝血 产后急性肾衰,肾细小血管疾病表现,各自的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常,急性链球菌感染后肾炎,儿童青少年多见 前驱感染后14周后出现 急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻 血补体（C3）降低 抗链O常阳性,急进性肾小球肾炎,常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小,急进性肾小球肾炎病因,原发 继发,肾病综合征合并ARF,所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF,其他继发性肾小球疾病,系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤）,急性间质性肾炎,过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎,急性过敏性间质性肾炎,用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸