验光学理论讲稿.doc

第一章：验光学概论验光是视光学主要的临床实践活动，是视觉功能检查的主要手段之一。常用的验光设备有综合验光仪，检影镜,角膜曲率计和镜片测度仪。验光是一个动态的，多程序的临床诊断过程。完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段，精确阶段和终结阶段。一、初始阶段：1.收集病人资料，排除各种影响视力的眼疾病 2.了解有关病人眼部屈光状况的资料 3.根据这些资料，预测验光的结果具体操作：1.问诊，包括目的，病史，全身情况等 问诊是验光师在验光前，对前来验光的作必要的询问，主要了解顾客的验光目的与要求，以及用眼状况和戴镜史，并让顾客明白，验光的正确与否需要他主动配合，这样的配合在验光中会起到重要的作用。 2.角膜曲率计检查 测定眼屈光的仪器颇多，角膜曲率计是一种。它的用途有一定限度，切不可误认为是测量散光的唯一仪器，用角膜曲率计只限于测定角膜表面曲率差别所造成的散光，并未包括眼球整体的散光，而且并不能确定散光是近视性或远视性，由于角膜曲率计能测量角膜弯曲度（曲率半径）及屈光力，故为配验角膜接触镜的必备工具之一。 3.检影验光或电脑验光 电脑验光是一种有代表性的自动屈光仪，目前国内较多应用，其原理是以红外线作为检查光源，电脑计算屈光不正度数及散光轴向，然后以电动打字机记录检查结果。起到快速比较准确的验光作用。 检影验光：检影镜又称视网膜镜，是一种能诊断眼屈光性质和测定各种屈光不正程度的客观验光的重要和基本的仪器。检影验光是一种客观检查法，原则上医生应对每一个屈光不正的病人都应检影验光，作到心中有数，然后再根据检影度数配镜，结合自觉情况适当调整，即节省时间又易得出正确的处方。 4.镜片测度仪检测 用于测量眼镜以及角膜接触镜片的顶焦度和棱镜确定来切边镜片的方位并打印标记以及检查镜片是否确定装在镜框中的仪器。二、精确阶段：主要使用综合验光仪，这一步特别强调的是患者主观反应，所以又叫主观验光（以后讲述）具体操作：单眼主觉验光（先右后左，先裸视后矫正视力）调整球镜度数，散光度数，散光轴位等，达到标准视力。三、终结阶段：包括试镜架测试及双眼视平衡，达到最佳视力，注视持久而舒适的境界，它是经验和科学的有机结合。 验光的光学目的是通过矫正镜片使视网膜与无限远物体产生共轭，然后而验光对象是人，故其功能性目的是确定让患者能取得清晰、舒适视觉的眼镜。试戴调度即是验光结果与被验者屈光问题达到完善解决的重要过渡步骤，故必须对从开始进行的各项检查包括病史、眼外部检查、屈光检查等所获得的所有信息进行全面衡量，并考虑被检者生活方式、视觉需要、对矫正眼镜屈光变化适应力等做出综合判断。作业：掌握完整的验光过程 第二章 客观验光 首先复习上节课内容一、 检影验光法：1.检影验光法是一种客观检查法，原则上医生应对每一个屈光不正的病人都应检影验光，作到心中有数，然后再根据检影度数配镜，结合自觉情况适当调整，即节省时间又易得出正确的处方。2.设备 本法需在暗室进行，所需器械包括平面反光镜及暗室灯，以100W磨砂灯泡为好，光源放于被检者耳侧。被检者可用：A：睫状肌麻痹剂（散瞳验光）适用于调节力较强的青少年，检查前为使睫状肌麻痹应滴1阿托品，日二次，连用五天，或托吡卡胺5分钟一次共5次即可。B：不应用睫状肌麻痹剂，即小瞳孔验光，此法虽可避免因用药造成短时间的近视力朦胧，但对青少年调节紧张患者不易到达使调节充分松弛，应用小瞳孔验光，暗室应较大，以便患者能尽可能向远方注视，放松调节，小瞳验光配镜适用于18岁以上患者及一般集体屈光不正检查，或已通过散瞳验光配镜，已戴镜数年，需要重新调整者，对于首次需要验光配镜的青少年，应以散瞳验光为好。检影验光属于客观验光法，通常用检影镜照亮被检者的眼底，用检影镜直接观察从被检者眼底反射出来的光线的聚散度，来确定被检眼的屈光状态，（正视、近视、远视）。二、 检影镜适应人群检影验光是客观验光法，几乎不需要病人的主观反应和合作，适合儿童、婴儿、弱智聋哑文盲和语言不同的被检者。三、 检影验光的历史1. William Bowman：最早发现不同度数屈光不正的眼内影动不同者。2. Fcuignet第一个使用检影镜验光。3. 检影镜的组成：平面反光镜/一个外光镜。4. 检影验光分类：静态检影验光：测量被检眼的屈光状态。 动态检影验光：测量被检眼的调节状态。5. 检影验光法的基本原理检影验光是通过找被检眼的远点达到验光的目的。远点指的是被检眼完全调节时，在空间与视网膜的共轭点。共轭点是两个对应点和可逆点，物和像就是共轭点，检影验光的过程就是通过检影镜在空间寻找视网膜的点的过程，该共轭点就是被检眼的远点。 屈光不正：睫状肌松弛状态时，5米以外来的平行光线经屈光系统聚焦于视网膜之前或后方，称非正视眼也叫屈光不正（加眼轴与屈光力配合关系）A：正视眼：5米以外来的平行光线通过眼的屈光系统在睫状肌放松状态时（即在调节静息状态下）恰好聚焦于视网膜上。 光学特点：平行光线聚焦在视网膜上远点位于眼前远穷远，视网膜与无穷远共轭。B：近视眼：由于眼轴太长或屈光力太强而使平行光线聚焦于视网膜的前方，称为近视。眼轴长是因眼球过度生长，角膜曲率半径过小或晶体小造成的屈光力过强是生长不足的表现，每一种近视以上两种都可能同存在，（近一步阐述近视）光学特点：平等光线聚焦在视网膜前，视网膜由发散光形成模糊圈。平等光线要经过发散透镜发散才能聚焦在视网膜（即凹透镜）此适当的发现透镜即为矫正此近视的度数。调节范围小，看远点以外的物体不用调节，看近于远点的物体才需调节高度近视看得太近因会聚过度也会出现眼疲劳。近视眼的远点：远点位于被检眼前真实一点，眼前远点与视网膜共轭。即近视眼远点在眼球前方的距离等于矫正近视所需凹透镜的焦距。例如：近视-2.0D的远点，在眼球前方（1/2）-4.0D的远点在眼球前方25cm。-10.0D的远点在眼球前方10cm。近视度数越高，远点离眼球的距离越短。前已述及远点是代表眼球的屈光状态及程度，检影法即为确定该眼球远点位置的方法。操作：检查者与被检者对坐，相距（1m或65cm）右物持灯光照到被检者的眼内，移动检影镜，观察由被检眼光线移动方向，形成和运动速度即可决定屈光的性质，如果用不同的屈光度镜片，分别中和不同经线的屈光力，可测得我性质及度数（检查者必须有较好视力，与其本身屈光不正及调节无关）C：远视眼：由于眼轴过短或由于屈光力不足而使平行光线聚焦于视网膜之后方，称为远视。正常人在一生过程中屈光度数是有一些变化的，如以远视而方，在小孩时度数比较高，而进入青壮年度数渐低，在老年期度数又略有增加。光学特点：平行光线聚焦在视网膜后除非在眼前加适当的凸透镜或使用调节加强眼球屈光力，否则不论远近物体均不能在视网膜上清晰成像。远点位于被检眼后虚拟的一点，眼后远点与视网膜共轭。即远视眼的远点在眼球后方的距离等于矫正远视眼凸透镜焦距： 例：1D远视的远点在眼球后方1米2D远视的远点在眼球后方0.5米3D远视的远点在眼球后方0.1米D：屈光度：从被检眼的远点到该眼主点的线性距离的倒数等于该眼的屈光不正度数。远点的距离与眼的屈光不正度数呈倒数关系，即屈光不正度数越高，远点距离越近，屈光不正度数和越低，远点距离越远。作业：掌握检影验光的基本原理 首先复习上节课内容 四、 检影验光法的光学原理1. 检影镜的系统：照明系统：起于检影镜的灯泡，终止于病人的眼底。观察系统：起于被检眼的眼底的光线，终止于检查者的眼底。A：照明系统分五部分：a:真实光源 b:高度数聚光镜 c:反射镜 d:显然光源 e:病人的眼底检影镜发出的光束的聚散度取决于真实光源与聚光镜的F1之间的距离，可以直接移动检影镜套管的位置来改变聚散度。1）真实光源位于聚光镜的F1内，即套管最下位时，形成的灯丝像即显然光源S位于检影镜的后面，离开检影镜的光束可发散光束。2）真实光源位于聚光镜的焦点F1上即套管逐渐上移，形成的灯丝像即显然光源S位于无穷远，离开检影镜的光束为平行光束。3）真实光源位于聚光镜的F1之外，即套管最上位时，形成丝源即显然光源S，位于检镜的前面，离开检影镜的光束为会聚光束，称为凹凸面镜作用。会聚量决定于：光源S是在病人的眼底之后还是在检镜与病人眼底之间。如果会聚量很小，将产生一个长焦距的凹面镜作用，灯丝象S位于病人的脑后。如果会聚量很大，将产生一个短焦距的凹面镜作用，相当于灯丝象S位于一个被检眼与检影镜之间。为了测定被检眼的屈光状态，我们使用检影镜分别在两种套管的位置：套管下位时相当于平面镜检影，套管上位时相当于凹面镜检影。显然光源的移动和视网膜像：检影时，我们用带状光扫过被检眼的瞳孔（从左到右、从上到下或者其他任何方向），在瞳孔平面上观察眼底象的运动情况，可以用检影镜分别在两种套管的位置进行观察。一般开始用平面镜检影（套管下位），在特殊情况下转换凹面镜检影（套管上位）。确定显然光源S的位置以后，转动检影镜，就可以进行验光了。每当我们使用平面检影镜（套管下位），眼底象总是与检影镜的运动方向相同当我们使用凹面检影镜（套管上位），眼底象总是与检影镜的运动方向相反。B：检影镜的观察系统包括三部分： a：被检眼的眼底 b：检影镜的窥孔 c：检查者的眼底间接光源的光线离开被检眼时，受到被检眼的光学系统的折射，即被检眼屈光状态决定了离开被检眼光束的会聚点。该光束总是聚焦在被检眼的远点上。远点：是指被检眼放松调节时，与视网膜的共轭点。正视眼：离开正视眼的光束是平行光束，远点位于眼前无穷远。近视眼：离开近视眼的光束是会聚光束，将结焦于被检眼前真实的一点上。远点是位于眼前真实的一点；远视眼：离开远视眼的光束是发散光束，可以想象为是从眼后的远点发出的。远点是位于被检眼后的虚拟的一点。在被检眼的眼底上，照亮光束的移动方向取决于检影镜光束的聚散度（由套管的位置控制）；医生观察到的眼底反射象的移动则取决于被检眼的屈光状态（远点位置）。2、套管位于平面检影镜位置，观察被检眼，医师在检影镜后通过反光镜中的小孔观看自眼底反射出来的亮光。顺动：当将反光镜垂直及水平转动时，观看瞳孔区眼底反光的动向。若射入光由上向下转动，所见之眼底反光亦由上向下移动，此称顺动。逆动：倘若射入光由上向下移动，所见之眼底反光由下向上移动，此称逆动，水平方向移动时光的移动方向按同样道理判别。顺动见于：远视、正视和低度近视。逆动见于：-1.0D的近视。3、凹面反光镜检影镜（套管上位）产生与平面反光镜相反的作用。套管上位时，远视眼、正视眼和低度近视眼观察到的是逆动，而近视眼观察到的则是顺动。4、中和点：也称反转点。检影法的基本原则是寻求“反转点”。当病人之远点（或人工远点）恰位于医师眼时，此即反转点。表现在检影过程中，由顺动变逆动，或由逆动变顺动，至此两种反方向运动的移行过程中有一“不动”阶段，此即反转点。这时，瞳孔充满影光。用检影镜直接看见被检眼中和点，只在一定度数的近视眼才是可能的。反转点可随检影工作距离的不同而变更。检查者用平面反光镜检影镜观察影动的情况是顺动、中和还是逆动，决定于检查者自己站的位置与被检眼这点的关系，不外乎三个位置：1）查眼位于反转点与被检眼之间。 2）于反转点处，即反转点与检查眼重合。 3）于反转点之后，即反转点在检查眼与被检眼之间。顺动、逆动如图：检影镜转动方向表观光源S的运动眼底象的运动检影镜转动方向表观光源S的运动眼底象的运动上下上上上下下上下下下上右左右右右左左右左左左右5、一旦被检眼的远点落在检查者的入瞳上，无论是使用平面反光镜还是使用凹面反光镜，检影镜都是中和点。使用检影镜找被检眼的远点有两种方法：1）直接前后移动检查者自己的位置-找到远点。2）通过在被检眼前加减镜片，移动被检眼的远点到检查者的入瞳。移动检查者找远点的方法仅适用于中、高度的近视眼，他们的远点离眼的距离不是太远。在检影过程中，我们必须离被检眼不能太远，需要有足够的光照亮被检眼的眼底，否则，我们将不能照亮眼底。如果离眼太近，误差就会产生（通常适宜的检影距离是50或者67cm）一旦选定了工作距离，我们就可以用正镜片或者负镜片，把被检眼的远点带到我们的入瞳，使我们看见中和。具体如下：1）我们先用平面反光镜检影镜或者凹面反光镜检影镜观察眼底反光（顺动还是逆动）。2）然后选择适当的镜片（顺动加正镜片；逆动加负镜片）移动被检眼的远点到我们的入瞳平面。3）一旦中和，无论套管上位还是套管下位，都应该看见中和。4）两种情况可以互相论证。作业：1.掌握完整的验光过程 2.掌握检影验光的基本原理 3. 掌握检影验光法的光学原理首先复习上节课内容五、 检影验光中的工作距离的转换当用检影镜和镜片达到了中和点，是人为地把被检眼的远点放在了检查者的入瞳上，在中和时，被检眼的眼底与我们的入瞳共轭，所以，在矫正屈光不正时，我们必须让被检眼的眼底与无穷远共轭。1. 粗检影镜度数：用于中和或者使被检眼的眼底与检查者入瞳共轭的所用镜片度数部称为2. 纯检影镜度数：把工作距离的负屈光度（一W）直接加到原来粗检影镜度数上，转换为纯检影度数，即其在数量上等于矫正屈光不正的镜片度数。例：工作距离67mm检影，工作距离负度数为-1.50D1.粗检影镜度数+1.50D 2.粗检影镜度数+0.50D 工作距离负度数-1.50D 工作距离负度数-1.50D 纯检影镜度数0 纯检影镜度数-1.00D 这是一个正视眼 这是一个近视眼 六、 检影验光法第一法则：粗检影镜度数：把被检眼的眼底成象到检查者的入瞳该度数产生了中和点。纯检影镜度数：把被检眼的眼底成象到无穷远，该度数等于矫正屈光不正的度数，即等于矫正处方的度数。对于不同的工作距离，相同的屈光状态产生的粗检影镜度数可以不同，但纯检影镜度数是一致的。七、 检影过程中，眼底反光的形态1.球面屈光不正：眼底反光在各个子午线上一位，各方向选用镜片应该是一致。2.散光屈光不正：各个方向眼底反光不一样，规则散光眼会有两条主子午线，一条屈光度最高，一条屈光度最低，散光眼可以用两种不同度数的球镜进行中和，也可以使用球柱镜中和。映光四要素：由于映光的动向、速率、亮度及形态着被检眼的屈光状况，也就是我们对映光的上述四方面的观察，便可了解被检眼的屈光状态。因此，动向、形态、速率及亮度称为映光四要素。1.映光的亮度：它随着被检眼的屈光不正的程度增加而变暗，不论是远视性还是近视性，当被检眼的屈光不正大于6.00D者，用检影镜检影时映光非常昏暗，甚至不能辨其动向；若被检眼的屈光不正越接近反转点，则映光越明亮。映光一般呈橙黄色，但浓淡深浅因人而异，若为白化病患者，其映光红如红灯笼。2.映光的速率：当以同等速度摆动检影镜时，映光的运动速度随被检眼的屈光不正程度的增加而变慢；越接近反转点，则运动越快。但至反转点时的映光速率为零。3.映光的形状：映光若呈圆形斑，一般可判断被检眼为球面屈光不正，即单纯性近视眼或远视眼。若有椭圆映光出现，则可被检眼含有散光屈光不正，若映光呈带状，则可判断被检眼所含散光越深。4.映光的动向：若映光随检影镜摆动方向而动，则称为顺动；反之，若映光的运动方向与检影镜的摆动方向相反，则称为逆动；若映光不随检影镜的摆动而移动，则称为不动。顺动者，则被检眼和屈光状态可能为小于人工近视的近视，浅复近散、平光、远视或复远视散光；逆动者，则被检眼的屈光状态必为大于人工近视的近视或近视散光；不动者，则被检眼的屈光状态必与人工近视相等。作业：掌握检影验光法的四要素首先复习上节课内容八、 静态检影验光的步骤1.静态检影验光过程中控制调节如果没有使用睫状肌麻痹剂：a：必须控制调节，通常叫病人注视远距离的最大视标（20/400E），以便在检影验光过程中始终比较好地控制调节。b：也可以用雾视来被检的眼，先中和完成右眼检影验光后再进行左眼检影验光，这种方法或检影验光，雾视以+1.50D为宜。2.确定主子午线的方法 当角膜散光大于1.00D,角膜曲率计的读数（K）可以指导确定主子午线。破裂现象 宽度现象 旋转现象 亮度现象 先用球镜中和，然后探索欠矫的检镜 用球镜中和散光 用球柱镜中和散光 九、检影验光的操作步骤 （一）使用工具：点状检影镜、试镜片箱、远处注视的目标。（二）环境要求：必须有使被检者双眼注视无限远的无反射光的暗室。（三）操作程序：（平面反光点状检影镜操作程序）1.操作前准备： （1）端坐 检查者与被检者相对而坐。 调节座椅高度，使检查者与被检者的视轴在同一水平面内且其夹角不得大于15度。 确定检影距离。 检查者与被检者的眼调节应尽量放松，除要求被检者双眼注视5m以远的小红灯目标外，两人的双眼在检影的全过程中要做到自然睁开，不要眯，更不能闭。2.检影（1）一手持检影镜在眼检影镜的前，使检查者视轴恰对准检影镜的观察孔；（2）开启电源，使点状光束射入被检眼瞳孔区；（3）转动眼前的检影镜，观察被检眼各子午线上的视网膜反射映光的动向、亮度、速度和形状（起始时至少在水平、垂直、45度、135度四个方向上观察映光四要素）。（4）凡见映光顺动，即在被检眼前加置正性球面试镜片；凡见映光逆动，即加置负球面试镜片，并不断增加试镜片的顶焦度，直至映光不动、最亮和最圆为止。（5）若在检影过程中，在某子午线上的映光已呈不动状，而与之垂直的子午线上仍显逆动状（或顺动状），则应加置负柱镜（或正柱镜）试镜片，其轴放在光带（或椭圆长半径）的子午线上，并不断增加其顶焦度，直至此子午线上的映光呈不动状为止。若用带状检影镜检影，在一子午线上的映光已呈不动状，而与之垂直的子午线上仍显逆动状（或顺动状），则拟加置负球镜（或正球镜）试镜片，并不断增加其顶焦度，直至此子午线上的映光呈不动状为止。（6）若被检眼为高度屈光不正，可将推板开关推至顶端作汇聚入射光检影。若此时映光的顺动，则加置负球镜度镜片中和之。3.记下检影结果：试镜架上的试镜片的全部顶焦度再加上检影距离的倒数既是。如试镜架上的试镜片顶焦度为-3.00DS-1.00DC180，检影距离为0.67m，则检影结果应为：-3.00DS/-1.00DC180-1.50DS即：-4.50DS/-1.00DC180十、注意事项1.被检眼在检影过程中应使眼调节尽量松弛，故必须做到： 始终5m以远的目标小红灯；始终不要眯眼，并如常眨眼；2.检查者在检影过程中也应使眼调节尽量松弛，必须做到：始终双眼睁开，不要闭一眼，用另一眼观察；3.为使检影结果误差最小，必须做到： 在检影过程中检影距离应始终保持同一，如果采用0.67m，就一直是0.67m，直到检影结束；被检眼与检查眼的视轴夹角应尽量小，以不大于15度为宜；检查者若有屈光不正，应予完全矫正；在检影过程中，检影环境应较暗，从而提高其亮度对比；无多余光源及反射光，以减少干扰。 4.带状检影镜检影入射光线应位于各子午线上，而转动检影镜的方向始终应在与入射光带呈垂直的子午线上。例：入射光带置于45度，则转动检影镜的方向应在135度。仅需观察映光的动向、速率和亮度。用入射光带来定被检眼散光的轴位在计算被检眼屈光顶焦度时，应以第一次某子午线映光呈不动状时加置的试镜片顶焦度加上人工近视作为被检眼的近视（或远视）屈光不正度数，当第二次使垂直映光呈不动时所加置的球面试镜片顶焦度与第一次加置，球面试镜片顶焦度之差即为被检眼的散光度数。其轴位在第一次映光呈不动状时的子午线上。作业：掌握检影验光法的操作步骤： 第三章 主觉验光首先复习上节课内容主觉验光：是整个验光过程的第二个阶段，又称为验证过程。所谓主觉验光是指：检查者遵照系统的标准验光程序，通过被检者对不同光学镜片的视力反应，对初步验光结果进行的进一步细化和精确的验光过程。是获得最佳处方的必然过程，它通过精细整球性成分、散光轴、散光度数、双眼平衡，达到视力最佳，注视持久而舒适的境界。主觉验光主要分为两个部分：1.单眼的主觉验光 2.双眼平衡一、主觉验光原理1. 雾视原理：雾视技术是验证屈光矫正度数中球镜分量的最基本的方法，目的用最高度数的正镜片取得最好视力。雾视过程是通过在被检眼的眼前人为的加上一定度数的正镜片，使得被检眼自动放松调节的过程。雾视为什么可以放松调节？被检眼被合理地雾视以后，形成的象就落在了视网膜前，在视网膜上形成了的是一个弥散斑，为了获得比较清晰的象，被检眼不得不完全放松调节，也就是说：雾视眼只有放松调节，视力才是比较清楚的（雾视时的最好视力）。 A：为什么要进行雾视？众所周知，有了起点验光提供的屈光矫正度数以后，如果仅仅依赖视力水平来判断矫正度数是否合理，往往比较困难，合并散光时就更为复杂。因为主觉验光开始以前，没有经过充分雾视的被检眼，视网膜的像（无调节时）可能落在视网膜的后面但是经过调节作用，仍然能够获得清晰的视网膜像（正常视力），如果按照当时的验光结果处方，势必会导致远视力矫正不足或者近视眼过度矫正。 B：怎样的雾视才是合理的呢？雾视通常开始在被检眼前加+0.75-1.00D，合理的雾视标准不是实际加多少度数的正镜片，而是雾视以后的视力水平。一般合理的雾视水平是0.5（20/40）-0.4（20/50）。当然，也不是雾视越多越好，过度的雾视，不仅不能放松调节，反面会张力性调节，有时甚至可以引起几个屈光度的调节。2双色实验的理论基础： 双色实验是主觉验光过程中验证球镜度数常规步骤之一，主要用在雾视检查以后，对MPMVA的进上步论证。1） 不同波长的光线折射率是不等的。长波折射率低些，短波折射率高些。这一现象是设计了双色实验的原理。2） 临床上使用红、绿两种背景的视力表，与中间波长的黄光相比，红光折射率较低，绿光折射率较高。假定对于一个眼球光学系统完全矫正，黄光正好落在视网膜上的话，红光成象的位置应该在黄光后面（眼球后面）；绿光成象的位置应该在黄光前面（视网膜前面）两者相差0.50D。3） 一个被检眼刚好完全矫正的话，用红、绿双色实验检查，被检眼感觉的红、绿视标的清晰度将是一样的，即红绿同样清楚或者同样模糊。4） 红绿实验时，应该先看绿色视标，再看红色视标，比较两者的清晰度，追求的是两者同样清楚。5） 由于红绿双色实验是由波长的折射率决定的，与视网膜本身的感觉色素没有关系，所以，该方法也可用于色盲的被检者。只是提问的方式有所不同。二、主觉验光的设备 1. 综合验光仪：是目前国际上公认的主要和标准的验光设备。不仅用于验光，还可用 于隐斜视等视检测。 2. 视力表 3. 试镜架/镜片箱 4. 瞳距测量作业：1.掌握雾视原理及双色试验 2.主觉验光的设备 首先复习上节课内容三、主觉验光的步骤（一）1. 没有散光的主觉验光：单纯球面屈光不正的主觉验光比较简单。通常是在验光起点资料的基础上进行，可以分为以下几个部分：先把被检眼（右眼先做，然后左眼）起点数据（电脑验光、检影验光或者原来习惯处方）放在综合验光仪上或者直接放在试镜架上，查出该被检眼的矫正视力。然后在被检眼前加上正镜片，一般加+0.75D - +1.00D，继续查该被检眼的视力。如果该眼视力超过0.5，说明雾视不足，需要继续增加正镜片的度数，直到视力达到0.4-0.5。此时我们认为雾视比较合适（放松调节）。继而，在被检眼前逐渐减少正镜片的度数（每次减少+0.25D），理论上，没减少+0.25D的雾视，视力应该提高一行，直到获得清晰的视力为止。此后，继续减少正镜片，被检眼的视力不再进一步提高，而且开始刺激调节，将会使被检眼看见的视标变黑变小。再让被检眼看双色视力表，叫被检眼先看绿色，然后看红色，比较两者哪个清楚一些，如果同样清楚，证明的MPMVA正确，终止检查；如果红色清楚，说明还有部分雾视，减去+0.25D，直到两者同样清楚为止；如果绿色清楚，说明正镜片矫正不足，应该增加+0.25D，直到同样清楚为止。2. 有散光的主常见验光：散光的验光比较复杂，除了上面已经论及的雾视和双色实验以外，还必须对散光轴向和柱镜度数分别进行论证。Sturm光椎：1）散光是由于眼球各子午线屈光度不同形成的。2）规则散光有两条主子午线，一条屈光度最高，别一条屈光度最低。3）一个点目标，通过散光眼以后，不能形成一个点像，而是形成前后两条焦线和一系列椭圆形的模糊象，这些焦线和模糊椭圆形像共同形成的立体象，就是Sturm光椎。4）在两条焦线正中间，Sturm光椎的切面是一个圆形，称为最小弥散圆。 5）最小弥散圆正好落在视网膜上，被检眼可以得到其未矫正时的最好视力。散光眼的成象：1）顺规散光的特点：垂直子午线屈光度最高，水平子午线屈光度最低。 2）通过垂直子午线的光线形成水平焦线 通过水平子午线的光线形成垂直焦线 3）自然形成水平子午线更靠近角膜。 自然形成垂直子午线更靠近视网膜。 4）如果充分雾视，两条焦线都落在视网膜前，与水平线相比垂直线更靠近视。5）网膜的垂直线感觉比较清楚。6）相反，如果是逆规散光眼就会感觉水平线比较清楚。作业：掌握主觉验光步骤（一）首先复习上节课内容散光视力表：专门为检查散光设计的视力表（简称散光表）有好几种，最常用的是钟表式散光表和T形散光表。使用散光表检查前，所有被检眼都必须充分雾视，目的是使得Sturm光椎完全移到视网膜前；然后我们给被检眼看散光表，如果被检眼有散光，他必须会感觉到各个子午线上线条的清楚度不同；如果没有散光，感觉清晰度完全一样。使用散光表检查散光轴和散光度数：雾视以后怎样确定散光轴和散光度呢？假定一眼的主子午线分别在180和90度，该被检者看散光表，如果是顺规散光，点目标的垂直焦线更靠近视网膜。如果我们假定散光表的每一条线都 是由无数点组成，显然这些点在视网膜上也变马了长椭圆点。在该检眼看来，垂直的线变长了，水平线变宽了，因此垂直线明显比水平线清楚。运用散光表检查被检眼的散光度数及轴位操作步骤：（一）使用工具：散光表，试片箱（二）操作程序（以钟面式散光表为例） 1.用散光表测试被检眼的规则性散光度及其轴位。前提：一般在矫正视力达到小数0.7视力时，即可使用散光表的操作，进行，有无散光，散光度数及轴位的测定。令被检眼注视远处散光表，同时问：散不表中的一条条辐射线的深浅，浓淡是否均匀一致？如答：不均匀，有深有浅，则判断：有散光。对无散光的被检眼可继续进行球面镜的插片验光工作。对有散光的被检眼，此时应该继续提问：请指出散光表中哪一条（或几条）放射线最深，最浓？若答：3.9点钟放射线最浓最深。则可判断：被检眼的散光轴位在6.12点方向上。加置散光试镜片-0.590于被检眼前，再问：散光表上的放射线还有深浅浓淡吗?若答:没有了。则可判断：此时被检眼的散光屈光不正已被矫正，即：-0.50散光，在90度方向上。若答：仍有深浅，最深的仍是3.6点方向，则可判断：此时被检眼还存在未被中和的散光，应继续加深散光度。改置柱镜试镜片-1.0090于被检眼前，再问：散光表上的放射线还有深浇浓淡吗？若答：均匀了，则可判断：此时被检眼的散光屈光不正已被完全矫正，即：-1.00散光，在90度方向上。散光测试程序结束。若答：仍有深浅，则可判断：此时被检眼还存在未被中和的散光，应继续加深散光度。改置更深的柱镜试镜片，直至被检者答放射线均匀无浓淡了为止。2.运用裂隙片测定被检眼的散光度和轴位 前提：在矫正视力达到0.7时即可进行裂隙片测定。 遮住一眼，在另一眼前加一裂隙片测定。 边转动裂隙片从0度到180度边问，在转动过程中视力表是否有时清晰些，有时模糊些。若答：无，则可判断，被检眼无散光屈光不正。若答：有时清晰或有时模糊，则继续问，请告知最清晰位。 若被告之最清晰位在75度时，即裂隙所指方向，此时在眼前先加置正球镜片，若称更模糊，再换至置负球镜片，并逐渐加深镜使视力逐渐提高，达到最佳为止。并记下此时加负球试镜片的顶焦度。 然后去除加置的负球镜片，再转动裂隙至165方向上，此时被检者必称视力表最模糊。 先加置正球面试片，若称更模糊，再改置负球试镜片，并逐渐加深镜度，使视力逐渐提高，最好能直至1.0止，若此时所加镜度若为-1.50DS，则可知该眼的屈光不正为-0.50/-1.0075。 作业:1.掌握运用散光表检查散光度数及轴位操作步骤 首先复习上节课内容四、交叉圆柱镜（JCC）雾视状态下初步确定了散光轴和散光度数以后，接下来逐步去雾视达到MPMVA，然后用交叉圆柱镜对散光和散光度进行验证，用于验证的交叉柱圆柱镜叫做Jackson Crossed Cylinder（简称JCC）。它的一面是负镜，另一面是屈光度相等正柱镜，两轴成90度。常用JCC度数有+/-0.25D；+/-0.50D；+/-0.37D三种。验证散光轴，交叉圆柱镜的轴与矫正负柱镜的轴互成45度角，验证散光度数，交叉圆柱镜的轴与矫正负柱镜的轴平行或者一致。 如果原矫正负柱镜的轴向完全正确，被检眼看两面时，将感觉同样情况或者同样模糊；如果原矫正负柱镜的轴向不正确（假如正确轴向是10度），被检眼看两面时，清晰度将不一样，第一面就清楚，第二面模糊。然后，重新JCC直到两面同样清楚或者同样模糊为止。 举例验证散光度：注意JCC验证过程中，始终是有雾视的。1.被检眼的散光已经完全矫正，两条焦线都结焦在视网膜上，结果是点目标形成了点象。2.这时如果把JCC放在眼前，负轴（红点）180时，形成水平焦线在视网膜前；垂直焦线在视网膜后。3.正轴（白点）180时，形成垂直焦线在视网膜前，水平焦线在视网膜后。4.两种情况下，被检者感觉到两个面视力都模糊，而且是一样模糊。1.被检眼的散光度数没有完全矫正（欠矫），在去雾视的过程中，欠矫的或者未矫正的顺规散光将产生水平焦线在视网膜前，垂直焦线在视网膜后，最小弥散圆在视网膜上。2.如果把JCC放在该被检眼前负轴180（1面）时，产生水平焦线向后移、垂直焦线向前移，结果是两条焦线都更靠近视网膜，被检眼感觉变清楚。3.而反转JCC，正轴180时（2面），明显清于2面。这时应该在180轴向上增加-0.25DC，继续上面的JCC检查，直到两面同样清楚为止。注意：增加负柱镜的度数大于-0.50D时，应该加半量的正球镜，保证最小弥散圆始终落在视网膜上。 交叉圆柱镜是将两个度数相等、符号相反的柱镜片轴位互相垂直地重叠在一起，轴位在镜片上以正负号（“+”“-”）标出。在两符号之间正中，是交叉圆柱镜正负屈光力相消之处，其屈光力为零。交叉圆柱镜的持柄即位于此。常用的交叉圆柱镜有0.25DC和0.50DC，两种，以0.25DC交叉圆柱镜为例，该镜依所取不同位置可为0.25DC90/-0.25DC180或+0.25DC180/-0.25D90，或其他轴位组合。故平行光线通过交叉圆柱镜后形成史氏光锥，当戴于正视眼前，其两组相互垂直的焦线必分别位于视网膜前和视网膜后，譬若人为的混合散光，最小弥散圆恰在视网膜上。交叉 圆柱镜翻转时，由于最小弥散圆位置始终在视网膜上，故像模糊度没有改变。当散光眼矫正轴位正确时，使用交叉圆柱镜翻转前后两面均亦如正视眼一样，保持了最小弥散圆在视网膜上，故视网膜像始终是同样模糊度。但如散光眼矫正轴位有误，交叉圆柱镜翻转前后就不再是上述情况，必然有一面较为清晰。如噪声患眼试戴镜片-1.00DC180，实际轴位30，当镜柄放于180时，翻转前后。作业：掌握交叉圆柱镜使用原理 首先复习上节课内容五、主觉验光步骤（二）单眼验光是将一眼遮盖，一眼行主观验光，一般从右眼开始，整个过程都是主观的。单眼主观验光法分为三个阶段：1.找到初步有效的球性矫正度数，称为“初步MPMVA”（最正之最佳视力）2.用交叉柱镜精确定柱镜的轴向和度数（初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得）3确定最后球读数，称为“再次MPMVA”。1）初步MPMVA2）初步双色视标结束初步MPMVA3）交叉柱镜确定散光确定柱镜的简单而标准方法是使用交叉柱镜。主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置。A. JCC确定柱镜轴JCC第一步就是确定需矫正柱镜的轴，操作时，先给病人显示视力表的0.6行视标，将交叉柱镜的手轮调至与矫正负柱镜的轴向一臻，此时病人试验性矫正的球性度数并无改变，眼时矫正负柱镜轴在交叉柱镜的正、负轴之间。翻转JCC手柄，实现快速换位，此时产生新的总和柱镜，其偏离试验性柱镜轴的量是一样的，但轴方向却是相反的。通过交叉柱镜的翻转过程，将散光轴变化在试验柱镜的两边，让病人判断哪一边视力更清晰，如果两个位置一样（或一样清或糊），说明矫正柱镜轴的方向已正确，此时可进入下一步检测，即确定散光度数。B. JCC确定柱镜度数 确定柱镜轴向以后，还必须验证散光度，通常将JCC镜的主子午线转至与矫正负柱镜一致的位置上，翻转JCC，当JCC上的红点与综合验光仪的矫正负柱镜轴平行时，是纯柱镜的负度数相加，病人接受的负柱镜度数比原来的多，但这时并未改变球性有效度数。将JCC翻转，其红点轴与负柱轴垂直，试验柱镜度数要减去-0.25D，病人所接受的柱镜负度数比原来的小。与确定柱镜轴一样，也要问病人哪一个位置视标较清晰，如果红点与柱镜轴一致时清晰，就在负柱镜上加-0.25D；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去-0.25D。用JCC确定柱镜度数时，一定要保持等效球镜接近初始时的球镜度数，这样才不会增加调节，以保持最小弥散斑落在视网膜上。C.再次单眼MPMVA再次MPMVA的操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样，MPMVA第一步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为+1.00D或更多些（必须将病人的视力雾视到0.5以下），查视力，以0.25D级率减去雾视镜，直到达到最佳视力为终点。在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法可供参考：1. 双色试验； 2. 如果病人合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问。右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。作业：掌握主觉验光步骤（二）首先复习上节课内容六、双眼调节均衡步骤双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。第一步双眼同时去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D，一定要将视力雾视为0.8，如果视力低于0.5，表示雾视太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图。第二步用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双象，各眼有一象，在右眼放上3-4BU，在左眼放上3-4BD，这时将一行视标现出（0.5），病人看到的是上下两行相同视标。问病人上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清在左眼上加+0.25D重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直到双眼同样模糊。在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：1.双眼均能看视标；2.双眼一直处于雾视状态。双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单MPMVA，只是双眼同时同步进行。七、屈光检查的一般程序操作步骤（一）使用工具：检影镜、视力表、散光盘、试镜片箱、电脑验光仪（如果有）、焦度计、瞳距尺、小电筒等。（二）操作程序： 1.接待问诊咨询 2.眼与眼镜的初步检查 眼外部、眼位、眼结膜及角膜检查； 裸眼视力检查； 戴原镜的矫正视力检查； 原镜顶焦度、光学中心水平偏差及垂直互差等质量的检查。3.客观检查 客观电脑验光检查（如果有客观电脑验光仪）； 检影。 4.试片核对 对远视性屈光不正青少年患者：采用去雾法。 对其他屈光不正患者：即以检影结果中的球镜为基础进行视力表视标的判读。 散光的判定； 继续进行视标的判读； 交叉柱镜精调轴位； 交叉柱镜精调球性镜度； 双色试验法； 双眼视力的平衡试验； 双眼单视的确定； 双眼远视力的确认。 5.双眼近视力的测定，对老视患者，进行老视附加镜度的测定。 6.行走试验对初戴镜及镜度改变、增幅较大的或轴位于改变的患者必须进行。 7.开具处方与瞳距的测定。 8.作必要的口头戴镜注意事项。八、注意事项 1.对验光者的态度应和蔼、耐心、礼貌。2.工作态度应认真、仔细、专心。3.语言应准确、恰当。作业：掌握屈光检查的一般程序及注意事项 老视验光及矫正首先复习上节课内容老视是一种生理现象。随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性下降，睫状肌的功能也逐渐变弱，从而引起眼的调节功能逐渐减弱，大约在40-45岁开始，阅读或近距离工作发生困难，这种由于年龄所致的生理性调节减弱称为老视。老视本身不是屈光不正。一、老视的形成机理与临床表现1、老视机理占主导地位的看法是晶状体随着年龄的增加而逐渐丧失团结功能是引起老视的主要原因。老视是一种生理现象，随着年龄逐渐增长，晶状体囊弹性逐渐减退，晶状逐渐坚实硬化，失去可塑性；睫状肌功能也逐渐变弱，遂致眼的调节功能逐渐减弱，这一变化贯穿人的一生。如10岁前调节力可高达14.00D，15岁时为12D，20岁为10D，以后逐年继续下降，近点逐渐远移，大约40岁后由于调节力明显下降，终至从事近距离工作感觉疲劳或看不清楚，这一现象便称为老视（老花）。2、老视的临床表现老视眼最常见的表现是自动地把阅读资料移远以减少对调节的需求。老视眼阅读小字困难。暗的环境下阅读的非常吃力。原来近视眼的人，必须摘下眼镜阅读。阅读后容易疲劳。老视眼最觉的表现是自动地把阅读资料移远以减少对调节的需求，以致老视的人感叹自己的手臂太短了。老视眼阅读小字困难，小印刷字聚合在一起，难以分辨。暗的环境下阅读的非常吃力，因为瞳孔在暗的环境下变大，降低了眼球的焦深，提高了对调节的需求。原来近视眼的人，必须摘下眼镜阅读。阅读后容易疲劳。3、老视的发生和发展未行矫正的远视眼老视出现较早，而近视眼患者则出现较晚，如-3.00D4.00D，近视，其调节远点分别在眼前33cm-25cm，故年纪大时虽调节力已所剩无几，但以其远点作近点使用，可终身不必戴用老视眼镜。然须将原近视摘掉，以裸眼视近。除此外，老视症状的出现还与个人工作性质、生活习惯、身体等有关。临床上人们常常发现：矫正了的远视眼比矫正的近视眼更早的出现老视，这是由于对同一距离的目标，远视眼需要的调节量比近视眼多，叫做镜片效应。4、出现老视症状有关的因素：1） 屈光不正、2） 用眼方法3） 病人的身体素质4） 病人的地理位置5） 药物对调节的影响作业：掌握老视的形成机理及临床表现，及出现老视症状的相关因素 首先复习上节课内容二、老视验光1、老视验配原则：1）、必须在正视眼状态下进行：即必须先行验光（远）并完全矫正近视、远视和散光2）、必须择定被检者需要的工作距离3）、必须在两眼同时视的状态下进行2、老视验光步骤： 1）、首先进行远屈光验光与矫正2）、测量调节幅度（AMP）：移近法：先在40cm距离上，测量被检者的近视力，然后选择其最好视力，上面一行的视标，令其注视并保持清楚，同时慢慢移近视力表直到该行视标刚刚变模糊为止。其调节幅度等于模糊点到镜架平面距离的倒数。如果近点距离为33厘米，其调节幅度为+3.00D。如果40厘米还看不清楚，可以移远视力表，也可以在试镜架或者综合验光仪上先加一个正镜片，使得被检