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显微外科基本理论与操作,上海市第六人民医院骨科 范存义,血管壁的解剖结构 1.内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主） 3.外膜（营养血管、神经末梢）,微血管的机能解剖 内膜层： 内皮细胞层： 组成：单层内皮细胞 特点： 1.此层最薄 2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行 3.细胞间隙小，受刺激后间隙增大胶原暴露 4.静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收,内皮细胞机能： 内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥 内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露与血小板的负电荷相吸附血栓,微血管的机能解剖,内皮细胞机能： 正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸PGI2扩张血管，抑制血小板凝集,微血管的机能解剖,微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞合成、释放ADP酶ADP分解抑制血小板凝集,微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主要抗凝因子）,微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5羟色胺、儿茶酚胺等,微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞含血管舒张因子,血管壁的解剖结构 内皮下层 紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具 有强大正电荷强的血栓形成作用,血管壁的解剖结构 内弹力层： 位置：在内层与中层之间 组成：薄层弹力纤维形成的膜 特点：环形，膜上有小孔 作用：维持血管弹性,血管壁的解剖结构 中膜层： 组成：由2040层平滑肌纤维组成 特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节 作用：调节血管口径的大小,血管壁的解剖结构 外膜层： 组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主 主要功能：维持血管弹性。,重要原则 内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能 避免过多的剥离血管外膜,显微镜下操作的特点,景深小，易出现模糊 动作范围小，不断调整位置 除学者需一定时间的手与眼肌训练,镜下操作训练,肘、腕与手的位置 手的训练：器械握持与操作 操作训练：血管游离、断端处理、缝合 眼肌的调节与训练,显微镜的一般特点,光亮度好，视野大 景深好，清晰度强 操作距离适中，易于调节 放大6-25倍（8-10倍比较常用） 操作距离：20-30cm,显微外科器械,血管夹 血管靠拢器 显微镊子 显微剪刀 显微持针器 血管扩张器 平针头,显微外科器械,要求 体积小、纤细、轻巧 结构简单 使用方便 易于清洗 去磁,缝针与缝线,血管口径不同，缝线不同 3mm 以上用7-0缝线 1-3mm用9-0缝线 1mm左右血管用11-0缝线,显微外科缝合技术,一般原则 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎 血管应在正常部位吻合 选择口径相当、相似的血管吻合,显微外科缝合技术,一般原则 适当的血管张力 操作要稳、准、轻、巧 适当的边距与针距 适当的外膜处理,显微外科缝合技术,一般原则 进针、出针与打结要准确、适当 保持适当的内膜外翻 保持血管分离、缝合过程中的湿润 防止血管的扭曲、受压,血管吻合训练,常见的血管吻合方式 端端吻合 端侧吻合 盘侧吻合 侧侧吻合 镶嵌吻合,血管吻合过程,以端端法为例 分离血管 放置血管夹 断端与外膜的处理 断端冲洗 缝合血管,血管吻合的方法,平行二定点法 缝合针数：4、6、8、10、12 4 7 3 6 5 8,1 2,三定点法,操作特点： 避免缝合对侧 血管旋转少 距离难掌握 1 2 3,等距四定点法,与平行二定点法相似 3 4 5 1 2 7 8 6,连续缠绕缝合法,适用于大血管 漏血少 血管缝合后有不同程度的狭窄 不适合于小血管,口径不同的血管吻合方法,小血管剪成斜面 鱼口状,显微外科手术血管危象的处理,上海市第六人民医院骨科 范存义,血管危象的原因 1.血循环量不足 2.血肿压迫 3.位置异常 4.机械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.药物刺激 血管痉挛血栓形成,游离组织移植的成功率 我院显微外科平均为93 血管危象原因：大部分为血栓 有关文献报导，达8595，有14.725发生血管危象，80为血管栓塞 如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一,血栓形成的条件 1.血管壁结构的改变 2.血液动力学的改变 3.血液成分的改变,血液凝固性的改变 血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触释放反应ADP、5-HE与组胺促进血小板凝集,血流动力学的改变 Poiseulle公式 F=r4(P1-P2)/l 1.F与血管半径4次方成正比 2.F与吻合口压力差成正比 3.F与血管长度成反比,血流动力学的改变 对策 1.使用口径大的血管 2.避免使用高压返流的受区血管 3.减少的长度 4.避免血管的扭曲、压迫,血 管 危 象 的 预 防,血管痉挛的预防 1.良好的麻醉 2.补足血容量 3.恒定的室温（25） 4.减少对血管的刺激 5.避免缩血管药物应用 6.彻底清创冲洗炎性渗出物 7.保持血管操作时的湿润,抗凝药物的应用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等,抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000 作用: 1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合 3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐 4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量 5.减低血液粘稠度，增加血流速度 6.降低周围循环阻力，改善微循环,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐 作用特点：作用迅速，持续时间长 用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量,抗凝药物作用机理 肝素：强力的抗凝剂 1.为内皮细胞提供负电荷基质 2.为AT-提供活化复合物 3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件 4.阻断血管痉挛的物质,显微外科术后抗凝药物应用,肝素 成分：是一种异原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用 剂量：1mgkg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每46小时一次 50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在1530滴之间,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林 作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集 2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环 3.同时有退热与止痛作用 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林 作用机制： 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,潘生丁 机理： 1.抑制二磷酸腺苷 2.减少血小板聚集和血小板因子的释放 3.扩张血管，能使平滑肌松驰 4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用 用法：每日34次，每次25mg，口服,显微外科术后抗凝药物应用,复方丹参：扩血管药物 应用：210ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴,血管危象的治疗,术后血管危象常见原因 最早表现为血管痉挛 1.室温过低 2.血容量不足 3.手术创伤 4.麻醉不满意 5血管吻合口质量欠佳 6血管游离时损伤或血管变异有关,常用解除血管痉挛的方法 1.减少对血管的刺激 2.提高室温 3.检查有无尿潴留 3.局部用温盐水纱布包裹 4.输血补充血容量 5.血管表面点滴2利多卡因或6.25硫酸镁 6.节段性液压扩张,常用解除血管痉挛的方法 以上方法应用后多数血管痉挛可以解除 顽固性痉挛: 1.检查血管吻合口有无狭窄 2.缝合的张力是否过大 3.血管有没有受压,血管早期栓塞的处理 征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能 处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,血管危象的分类,血管危象可分为静脉回流受阻 及动脉供血不足,动脉供血不足（痉挛）,时间：术后1-3天 处理：1.提高室温 2.止痛 3.肌注罂素碱60mg 2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱 顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张,供血不足（血栓）,原因：1.血管清创不彻底 2.血管吻合质量差 3.血管张力大 4.血肿压迫 5.局部感染 6.持续性痉挛,动脉供血不足（血栓）,探查 1.良好麻醉 2.拆除缝线，检查吻合口 3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管 4.取出栓子，冲洗血管腔 5.仔细吻合血管，或血管移植,供血不足（血栓）,动脉以白栓为主，静脉以红栓为主 吻合口附近：白栓混合栓 吻合口以远：红栓混合栓 白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附 特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查,供血不足（血栓）,红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长 取栓子：两把镊子交替取栓子 肝素生理盐水反复冲洗 高质量吻合血管（血管移植）,血管栓塞发生的时间 时间:血栓形成均在术后310小时 预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成,血管栓塞发生的预后 重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向 超过48小时 缺血时间延长组织肿胀严重 移植组织的成活率,血管栓塞后的处理,提高组织对缺血的耐受性和成活率 伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴 已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附 别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附,血管栓塞后的处理,别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,选择性动脉插管 局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),断指再植静脉血栓,术后3天内静脉栓塞，无感染探查 术后3天以上发生血栓指端侧方切开放血，并全身肝素化保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg +9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h） 因感染造成的栓塞，探查无效,显微外科术后处理 上海市第六人民医院骨科,全身情况的观察 1. 血容量不足 2.急性肾功能衰竭 3.脂肪栓塞 4.水与电解质平衡失调 5.血浆蛋白过低 6.感染 7.其它脏器的损害。,全身情况的处理,血容量不足： 密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血,全身情况的处理,急性肾功能衰竭： 原因： 1.长时间的低血压 2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积 3.清创不彻底造成严重感染,全身情况的处理,急性肾功能衰竭防止的方法： 1.清创要彻底 2.及时补充血容量以纠正休克状态 3. 预防性深筋膜切开改善肢体微循环 4.利尿剂、甘露醇 5.碱化尿液,全身情况的处理 脂肪栓塞症状与体征 1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点 2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭 3.神志不清，谵妄、昏迷 4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭 5.血液、尿液有游离脂肪滴 6.血浆酯酶增高(超过1毫克) 7.胸部摄片见下雪状阴影 8.脑电图异常,全身情况的处理,脂肪栓塞治疗 1.应用肝素加速血内脂肪水解 2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞 3.激素 4.持续吸氧 5.大剂量抗菌素,全身情况的处理,原则 保证病人全身情况的稳定,局部情况的处理 温度 1.室温：维持在2025 2.灯罩与肢体之间维持在3050cm，40-60W 3.维持在1014天左右,局部情况的处理,体位问题 1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血 2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流 3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流,局部情况的处理,局部血循环的观察 皮肤的颜色及指腹的形态 肤色红润，弹性好，说明血循环良好 动脉供血不足则肤色苍白 静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑,局部情况的处理,局部血循环的观察 干扰因素 1.光线的明亮程度 2.皮肤色素、色泽 3.消毒剂影响,局部情况的处理,肿胀程度 移植组织轻微肿胀 “” 组织肿胀，皮纹尚在 “+” 肿胀明显，皮纹消失 “+” 极度肿胀，出现水泡 “+”,肿胀程度,干扰因素 移植组织肿胀很少受外界因素影响 较为可靠,肿胀程度,变化规律 动脉供血或栓塞时组织干瘪 静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显 动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大,毛细血管返流情况,正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红 如动脉供血欠佳，则充盈时间延长 动脉血供停止，充盈缓慢或消失 静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢 动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降,毛细血管返流情况,干扰因素 1.皮肤色素，色素深者不易观察 组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察 毛细血管充盈不够准确，不很可靠,局部情况的观察,皮温： 较准确的指标（相同环境条件与健侧） 每l2小时测试一次 患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右 若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查,皮 温,注意事项 1.测量部位恒定 2.测量先后次序与时间恒定 3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）,皮 温,干扰因素 室温 烤灯 受区创面的大小 组织的渗液、渗血,皮 温,变化规律 平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅 骤降曲线：温差突然相差3 以上动脉栓塞，立即探查 分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3 以上，静脉栓塞,血循环观察指标的可靠性,应用范围 足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜,血循环观察指标的可靠性,四项指标可靠性 手术 皮温 皮色 肿胀 返流 足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察 皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察,血循环观察指标的可靠性,相关性： 以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。 常见T相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切观察，若两项以上指标危象立即探察,局部血循环障碍 显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为： 1.静脉回流受阻 2.动脉供血受阻,静脉受阻,表现为： 1.严重肿胀 2.皮肤发紫 3.水泡 4.皮温下降 5.指腹的张力增加,静脉受阻,引起静脉回流不畅的原因 1. 静脉受压 2.血肿压迫 3.吻合口欠佳 4.血管痉挛和血栓形成等,静脉受阻,及时换药，去除渗血纱布阻碍回流 拾高患肢 拆除部分缝线 防止静脉扭转与受压 伤口内置皮片引流 提高血管吻合质量 断指再植，指端侧方作一小切口滴血 药物应用 手术探查，重新吻合或血管移植,动脉血供受阻,再植或移植组织皮纹增多 肤色发灰或发白 皮温下降 毛细血管充盈消失 饱满度下降,原因 吻合口质量欠佳 血管受压 血管痉挛及血栓形成等,动脉血供受阻,动脉血供受阻,适当降低患肢位置，改善动脉供血 剪除部分张力较大的缝线 去除压迫血管的血肿 抗血管痉挛和血栓药物应用 观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查 取出吻合口