早产儿与喂养不耐受.ppt

早产儿与喂养不耐受,概况：,我国每年出生约100万早产儿。 早产儿是需要我们特别关注的VIP。 中国城市早产儿发生率 2002：7.7% 2005：7.8% -VLBW:8% -ELBW:1%,概况：,科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节之一。 在早产儿中出现的各种并发症中，早产儿喂养不耐受的发生率高达55%。,国内外早产儿EUGR发生率比较,结果显示：中国早产儿EUGR发生率较高。中华儿科杂志，2009.,早产儿喂养不耐受的表现,吸吮差吞咽困难窒息 呕吐腹胀胃潴留 胃内咖啡样物便血 被进食大于2次或 第2周末入量小于 8毫升/(千克.次)。,早产儿与喂养不耐受的相关因素,早产儿喂养不耐受的原因,出生体重及胎龄，其是根本因素,开始喂养日龄 应用氨茶碱 胃肠动力功能,围生期因素,黄鹤等通过对早产儿喂养不耐受6年的研究发现65.2%病例发生在2周内，围生期因素致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。,胎龄及体重因素,刘芳对早产儿喂养不耐受56例临床分析发现，出生体重1000g1500g2000g2500g时导致的喂养不耐受发生率分别是93.75%、57.89%、13.79%、9.33%。,胎龄及体重因素,胎龄为30周、32周、34周、37周， 导致的喂养不耐受发生 为 55.55%、50.00%、23.91%、13.95%。 陈坚等在早产儿喂养的临床观察中发现，出生体重为1000g1500g2000g2500g时导致的喂养不耐受发生率分别85.71%、21.95%、19.56%、7.89%。,胎龄及体重因素,数据表明:早产儿出生体重越低，胎龄越小，喂养不耐受发生率越高。因为其吸吮和吞咽协调能力越差，食管与肠道蠕动收缩幅度、传播速率越低，胃排空延迟。,开奶时间和加奶速率因素,Evans等在对新生儿重症监护(NICU)的早产儿研究时发现，肠道内喂养应在生后第1天和第2天缓慢增加奶量，让胃肠道受到刺激而活动正常。,开奶时间和加奶速率因素,董梅等对NICU的早产儿不同开奶时间参数比 较研究发现，早开奶组早产儿的住院时间与达足量喂养时间均短于晚开奶组。,开奶时间和加奶速率因素,胡春梅等通过对40例在NICU的VLBWI的喂养支持认为，早产儿尽早喂养从生后第2天开始，奶量每天每次增加1 m12m1，直至增加到所需量。,疾病与治疗的因素,早产儿生后喂养困难，各脏器功能不成熟，对能量的高需求得不到满足，不仅阻碍其生长发育，同时导致疾病加重和患病。李秀云等在对198例早产儿感染性疾病相关因素分析后提出，早产儿感染性疾病的发病率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病的发病率高。,疾病与治疗的因素,在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激素均导致早产儿感染性疾病的发生率增高。新生儿窒息造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困难发生率增高，窒息、缺氧的早产儿喂养，不耐受发生率高于无窒息的早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤有关。,国内研究提示:对早产儿进行胃、十二指肠喂养，可增加热量和蛋白质的摄入量，减少吸入性肺炎和高胆红素血症的发生率。,喂养方式和途经,喂养方式和途经,Premji等通过随机试验，对早产儿采用持续 与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察达到完全 胃肠道喂养的时间、粪便排泄量及NEC发生 率，并进行分析，结果表明，持续鼻饲喂养更 接近于肠道喂养，可减少喂养不耐受，使体重 增加较快，此法尤其适合于体重低于l 000g的 早产儿。,早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化,早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于31周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，易发生喂养不耐受。,早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化,杨华姿等对72例早产儿血中促胃液素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin，MOT)水平的研究发现，不同胎龄新生儿生后MOT，GAS水平不同(随胎龄增加而升高)，早产儿的明显偏低。,早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化,Patole等选择随机对照研究发现，大于或等于37周早产儿的主要指标为完全肠内喂养(fullenteralfeeds，FEFS)达到150m1(kgday)，次要指标为红霉素相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增殖性幽门狭窄的发生率。,早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化,徐丽云等应用放射免疫法对68例小于胎龄儿空腹血中生长抑素(somatotropic secretoinhibitory，SS)，MOT，GAS的浓度进行测定，观察到小于胎龄儿空腹血中3种胃肠肽水平较足月儿低。,早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化,证明其胃肠道分泌功能可以引起消化间期综合肌电(migratingmoto complex，MMC)，在MMC的调控机制上发挥着重要作用，并且可增强食管下段括约肌张力，加强胆囊收缩。,大量研究证明,胃肠喂养能促进胃肠肽的释放,大量研究证明,卢庆晖等对28例喂养不耐受早产儿用小剂量胰岛素(insulin，INS)治疗提示，有促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶的分泌，增加早产儿乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、吸收及体重增长作用，与国外研究结果相似。,胃肠激素之一的INS,促进合成代谢的主要激素。有研究表明:INS和新生儿体重增长呈正相关。但INS运用的疗程，喂养不耐受不同胎龄儿出生后INS水平的变化情况，仍需进一步探讨。,非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS),可促进GAS，MOT分泌，NNS可刺激口腔内的感觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，也可使INS分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，还具有神经、体液调节作用。,GAS NNS,GAS具有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，营养胃肠及胰腺等器官的作用，从而间接影响胰岛p细胞的功能，使INS分泌增加。,胃肠激素的分泌,促进胃肠功能发育和成熟。庄静文等根据对胃肠道喂养的耐受情况将82例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这3组早产儿生后第3天、第7天空腹血中MOT，GAS浓度，而予以证明。,早产儿喂养不耐受的治疗,药物治疗 刺激排便和非营养吸吮 喂养方法,喂养方法,早产儿喂养原则必须合理及个体化，缓慢 加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从12 早产儿配方奶起，逐渐增加全奶。对早产 儿应早期微量喂养，谨慎禁食。,喂养原则,早期微量喂养 缓慢增加喂奶量 减少进食次数和每次禁食持续时间 及时帮助排便,喂养方式和途径,持续鼻胃管喂养影响胃肠激素的分泌， 喂养时可持续与间歇注入交替；鼻十二 喂养除可改善胃肠不耐受外，并可增加 热量和蛋白质的摄入，减少吸入性肺炎 和高胆红素血症的发生。,应用胃肠动力药物 多巴胺拮抗剂多潘立酮能促进胃排空及刺激 胃肠动力，但要注意其有产生锥体外系反应 的副作用。近期益处：降低院感、NEC、 ROP的患病率 。,监测,观察临床特征胃肠开始时间加奶速度体重增长情况等一般情况外，还要注意胃肠喂养中出现的其他情况。,a.胃残留量：,胃饲管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余量，正常为0-2ml/kg,如2ml/kg可持续喂养，否则应减量或停喂一次。目 的：达到或超过宫内,b.腹胀,定时定部位测量腹围，腹围增加1.5cm时有意义，应减量或停喂一次。 腹胀胃残留量增加，血便或大便隐血，提示感染或坏死性结肠炎，应停止经口喂养。,营养状态的评估,每日入液量：摄取能量体重每周测头围身长。一般体重增长为15g/d或胎儿体重的1.5%，头围增长为1.0cm/w。 血清钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。 人乳喂养及用呋噻米剂患儿监测血钠、血氯、碳酸氢盐。 如有异常丢失，如胃肠手术，应测定血红蛋白、网织红细胞。 血清锌、铜。,其他,早产儿生后胃酸浓度显著增高，故经胃管喂养母乳时，应在插胃管后先用1%碳酸氢钠洗胃以中和胃酸，防止应急性溃疡的发生。生后1天内有半数早产儿可出现低血糖，需立即治疗，可静推葡萄糖1g/kg,继已10mg/(kg.min)的速度特点滴入，须血糖稳定后再滴入24小时，视喂养情况逐渐减少。,其他,母乳（强化或未强化） 非配方奶喂养,营养补充,应给予维生素k11-3mg/d和维