良性位置性阵发性眩晕的诊断与治疗医学

,良性位置性阵发性眩晕的诊断与 治疗,1972年Drachman等将头晕依据症状性质分成以下几类：,从事前庭的基础和临床研究专家为主的Barany协会于2009年提出了首个国际前庭症状分类的共识性意见：,1972年头晕分类和2009年前庭症状分类比较：,“我头晕”,眩晕的病因,眩晕:通常是由前庭系统功能异常所引起，眩晕：前庭周围性多见、病少；前庭中枢性少见，病多多见，前庭周围性是前庭中枢性病因的45倍。 前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因,与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联维持视觉、深感觉和前庭系统，称“平衡三联”：,前庭传入,视觉传入,深感觉传入,前庭眼反射,眼球运动,眼 震,前庭脊髓内外侧束,前庭网状支,四肢躯干颈肌张力,倾倒斜颈,自主神经,恶心呕吐,前 庭 神 经 核,病 因,临床表现,70%,前庭小脑,周围、中枢性眩晕区别,根据眼震可区分周围、中枢眩晕,诊断眩晕 - 病史最重要,性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 诱发因素：体位改变？压力变化？ 发作次数：首次或反复发作？ 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等 其他病史：偏头痛史、感染史、药物,持 续 时 间 最 重 要,数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA） 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） 数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循环出血、MS、突聋 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性：头昏（非眩晕）,其 次 为 诱 发 因 素,无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo ) 激素改变等：偏头痛性眩晕,发 作 次 数 的 意 义,反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV) 首次发作 （呈持续性）： 前庭神经炎 (VN) 后循环卒中 (PCI),体格检查除了常规的神经系统体格检查外，特别应对眼球运动进行详细的检查,1、 步态和姿势 直线行走 原地踏步试验(Fukuda) Romberg Romberg Tandem Romberg 倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱 原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。 常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg（脚尖并脚跟） 眼偏斜反应（OTR）：延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。,重 要 的 体 格 检 查：,听力：Rinne、Weber试验 Dix-Hallpike 诱发试验 立卧位血压 过度换气试验（30sec、3 min）,4、检查有无自发性眼震，眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下） 垂直眼震：中枢疾病。垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变； 固视：如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常提示中枢； 改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变 5、前庭眼反射（VOR）： （1）甩头试验跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部向一边 甩，幅度不超过20即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右 甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。 （2）摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧,视动反射：包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验，出现异常均提示中枢损害，,（一）垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变 扫视：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度，（1）如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲，临床多见于小脑疾病，（2）如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 （二）平滑追踪：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。 反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10秒够了）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。 （三）视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。 （四）VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。 其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧纵束损害时出现分离性眼震,必 要 的 辅 助 检 查,头颅MRI指征（考虑中枢受累）： 单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性； 急性眩晕 + 甩头试验阴性； 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部）； 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 进行性听力下降,眩晕产生的基础：两侧前庭核张力不对称 前庭神经核以上：双侧传导 不晕 前庭神经核以下：单侧传导 晕 前庭神经核：主要在桥脑和延髓 下 晕 上 不 晕 前庭神经核：位于（桥脑下端和延髓）的背侧 前庭小脑：主要是绒球和小结 累及前庭神经核出现眩晕症状主要是延髓和桥脑背外侧,良性阵发性位置性眩晕的定义,良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，无明显病因；3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,BPPV的最基本表现：位置性眩晕,变位性眩晕更合适强调因：体位变化而出现的眩晕发作：而不是指处于某一位置时的眩晕发作） 最常见的体位变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身,二、BPPV的临床类型,后半规管BPPV 、 水平半规管BPPV 、 前半规管BPPV。 以上3类，均可双侧发病。,外周前庭器官的功能,三个半规管 ：水平半规管；前半规管；后半规管 两个耳石器 ：椭圆囊 球囊 球 囊：垂直直线加速度： 如坐电梯 的启动和 加速 椭 圆 囊：水平直线 角加速度： 如汽车启 动和加速 水 平 半 规 管：水平旋转 角加速度： 如原地旋 转的启动 或加速 上 半 规 管：翻转 角加 速度 后 半 规 管：翻转 角加 速度,前庭部分,良性阵发性位置性眩晕存在着两个发病部位，其中椭圆囊或球囊斑是原始发病部位，并不引发症状；而半规管是继发性受攻击部位，常常引发眩晕症状。半规管主要对角加速度比较敏感，而球囊和椭圆囊则司理直线运动，因此，BPPV伴随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此，产生的眩晕必须是旋转性的 BPPV的病理生理学特点主要在于囊斑 （ 椭圆囊和球囊 ）- 耳石（ 变性 - 脱落 - 漂浮 ）- 半规管（ 后、水平或上半规管 ）的发病链条,耳石是从囊斑脱落下来，随着内淋巴液可以漂流到半规管的管侧，称此为半规管耳石症；或者沉积在壶腹的嵴帽上面，形成所谓的嵴帽顶结石症；甚或就存在于椭圆囊的内淋巴液中，也就是我们通常所说的前庭结石症。,半规管和前庭耳石症：内淋巴液内的这类颗粒多是处于漂浮状态的，可以随着头部和身体的运动发生游动，或者撞击半规管的壶腹或者引起嵴帽的偏斜，从而导致兴奋刺激，由于前者耳石颗粒是自由漂浮的，而且，自身也有着质量，因此，通过变化不同的体位，可以让他们重新回到囊斑的位置，从而消除眩晕的症状；嵴帽顶结石症：脱落的耳石颗粒还可以沉积在半规管的嵴帽上面，使得壶腹嵴帽的质量增加。耳石已经沉结在半规管的嵴帽上面，不容易移动或再脱落，因此，很难通过体位的改变达到复位的目的。,由于这种病变过程仅仅发生在前庭，而不涉及耳蜗，所以不伴有任何的听力问题。 上半规管位于所有半规管的最上方，囊斑脱落的耳石颗粒依靠本身的质量很难漂移到上半规管，仅有在后半规管耳石复位过程中漂移到总脚的颗粒偶尔进入上半规管内。由此不难理解临床上上半规管原发BPPV比较少见。脱落的耳石既可以存在于后半规管，也可以沉淀在水平半规管，因此，临床上最常见的类型分为后半规管和水平半规管型BPPV。,各类BPPV的发生比例,后半规管BPPV（ PC-BPPV ） ：70-90 % 水平半规管BPPV （HC-BPPV） ：10-30 % 前半规管BPPV （ AC-BPPV ） ： 1-2 %,直立时后半规管壶腹,临床上，后半规管型BPPV占90%以上，外半规管型 BPPV占3 - 12 %，绝大多数是 Epley 氏复位法造成的结果。,三、诊断的BPPV变位检查,（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。 （2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。,Dix-Hallpike试验的连续过程,滚转检查(roll maneuver ),右侧Dix-Hallpike试验,1、患者做在检查床上，头向前 2、检查者将患者头向右侧转45度, 头后仰20度（经1-5秒潜伏期后出现眩晕及向地性旋转型眼震）可判断为右后半规管耳石。 左侧Dix-Hallpike试验 1、患者做在检查床上，头向前 2、检查者将患者头向左侧转45度, 头后仰20度（经1-5秒潜伏期后出现眩晕及向地性旋转型眼震）可判断为左后半规管耳石。 如果出现背地性眼震，则为对侧前半规管耳石,滚转检查,采用Supine-Roll试验： （1）患者坐在检查床上，头向前 （2）检查者将患者迅速由坐位转位平卧位，头向左或右转90度。 如果出现眩晕和水平旋转性眼震则判断为左或右侧水平半规管耳石。位置性眩晕多次检查可出现眩晕症状减轻的疲劳试验,BPPV的眼震：,原则：头部旋转运动总是引起一侧半规 管兴奋而对侧同平面偶联的半规管抑制 原则：单个半规管兴奋后引起的眼球运 动与该半规管的空间位置关系一致 原则：垂直半规管： 内淋巴向壶腹运动：抑制 内淋巴远离壶腹运动：兴奋 水平半规管：内淋巴远离壶腹运动：抑制 内淋巴向壶腹运动：兴奋,Brny1952年提出BPPV之眼震的五大特点：,（1）体位试验时，眼震出现前有短暂潜伏期 约15秒； （2）旋转型眼震，快相向病变侧（向 下之耳）； （3）持续时间约530秒； （4）回到 坐位时有反向眼震； （5）重复体位试验有疲劳现 象，眼震消失,四、BPPV的眼震特点：,短潜伏期（一般15秒）； 反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性） 1）后半规管BPPV的眼震特点： 受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,四、BPPV的眼震特点：,（2）外半规管BPPV的眼震特点： 向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分钟不等。 （3）前半规管BPPV的眼震特点： 受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。,HC-BPPV眼震特点及病因,水平向地性眼震：半规管耳石症 水平离地性眼震：壶腹嵴顶耳石症 偶为水平半规管前臂耳石症,根据眼震类型及强度判断受累的水平半规管,根据眼震类型及强度判断受累的水平半规管,BPPV临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；,后半规管BPPV,患耳向下突发强烈旋转性眩晕及眼震。 通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。 由坐位迅速改变至激发头位时，约36秒后出现眼震，为短暂的旋转性眼震，易疲劳，,水平规管BPPV,眩晕发作亦较短暂，常在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈 做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。,。,目前对BPPV的治疗： 1）避免诱发体位，特别是老年人； 2 ）抗眩晕药物，缓解症状； 3 ）前庭习服疗法，以引起中枢神经系统的代偿，增加对眩晕的耐受力 4 ）体位疗法，通过体位变换，有助于分散在迷路的碎块； 5 ）耳石复位，多主张采用此法 6 ）手术治疗，少数保守治疗无效，可行手术治疗，如半规管阻断术、单孔神经切断或前庭神经切除术等。 复位手法是根据嵴顶结石症和管结石症理论而设计的，目的是使粘附于嵴顶的结石或游离飘浮于半规管长臂管腔内淋巴中的细小致密颗粒，通过头位有顺序的变动，使之从顶帽脱落或从半规管长臂管腔中经总脚或水平半规管脚进入椭圆囊，从而使半规管壶腹嵴顶及半规管腔内淋巴恢复正常的运动，消除了致病因素，症状获得缓解。,每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复23次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。 治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。经过治疗后，需要进行以下嘱咐： 1. 治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。 2. 半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。 3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。,门诊的治疗方法主要是 Epley氏耳石复位和 Semont 氏释放疗法，前者主要是针对后半规管型，而后者对水平半规管型BPPV患者更为适宜，,Epley氏耳石复位手法 也叫颗粒复半规管耳石复位、和改良释放复位法。 A患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下； B然后缓慢向健侧转头45度, 使健耳向下； C身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度 保持此头位回到坐位，头转向正中同时,含胸低头30度 *上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,Epley氏耳石复位手法作为后半规管的耳石复位法，复位过程中，头部先后旋转了3 个 45度，即朝受试侧旋转 45 度，然后，朝对侧旋转 45 度；最后，进一步朝对侧转头45度。因此，可以用 3个 45 度来表示，即345。,Particle Repositioning Maneuver,HC-BPPV复位方法 : 半规管耳石症,Barbecue翻滚法（Lempert法）： 平卧后连续向健侧翻滚3个90 其他方法： Gufoni (侧躺-向地转头45) Log-roll (180) 健侧延长强迫卧位 (48h),Lempert翻滚复位法(“ ”表示患耳） 翻滚3个90,每次均迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。 A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位； D 头向健耳侧 转90，面朝下；E 头向健耳侧转90；F 端坐位,Semont 氏复位法 又称为翻滚法（Logroll -roll180）,第1步 身体端坐，水平半规管处于前倾位，与水平面构成的仰角为30度，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方 第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面。此时，可以驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕。 第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧。 第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向