临床医学损伤性疾病幻灯片

第1部分 普外科II 损伤性疾病,实质性器官损伤 空腔器官损伤,1、脾破裂 2、肝破裂 3、胰腺损伤,4、胃十二指肠损伤 5、小肠损伤 6、结肠及直肠损伤 7 、胆道破裂,腹壁伤 腹腔脏器伤,开放伤 闭合伤,非穿透伤 穿透伤,8、烧伤,了解一下吧,学习内容,一、损伤的基本概念、创伤的基本概念 二、腹部损伤疾病概要 三、医生诊治原则 四、护理原则,烧伤概要 诊治原则 护理原则,第一次课内容-损伤及创伤概念,一、 损伤的基本概念,（一）定义,（二）分类,（三）与损伤有关的一些术语的学习,二、构建创伤的概念,（一）创伤的病因及发病机制,（二）创伤后机体产生的反应,（三）机体反应的修复作用,（四）并发症,一、 损伤的基本概念 P94-95,（一）定义： 致伤因子作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤,（二）分类,损伤（injury） 三大家族,机械性创伤（ trauma ）,理化性烧伤（ Burn ）,生物性咬伤,创伤 三大家庭,体表软组织创伤,脏器创伤,骨组织骨折,开放性：挫伤、扭伤、挤压伤和爆震伤,闭合性：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、砍伤,脑损伤,胸膜、心脏伤,腹部脏器,肋骨骨折,颅骨骨折,脊椎骨折,骨盆骨折,四肢骨折,实质性脏器,空腔性脏器,肝破裂,脾破裂,胃肠穿孔,损伤性气胸、心脏损伤,泌尿系损伤,脑挫裂伤,颅高压,脑疝,俗话说，混个脸熟,1、开放性损伤(open injury),刺伤（stab wound) 切割（incised wound） 砍伤 （chop wound） 擦伤（abrasion） 撕裂伤 火器伤（gunshot wound）子弹、弹片,2、闭合性损伤（closed injury）,挫伤（contusions bruise) 挤压伤（crash injury） 扭伤（sprain） 骨折（fracture） 冲击伤高压高速气浪,皮肤破了,皮肤没破,（三）与损伤有关的一些术语,锐器,切线动力,钝性暴力,3、描述部位损伤的一些术语 颅脑损伤（ head injury ） 胸部损伤（ breast injury ） 腹部损伤（ abdomen injury ） 脊柱损伤（spine injury）、 四肢损伤（limps injury）。 4、描述组织器官损伤的一些术语： 内脏破裂/穿孔；骨折、骨关节脱位,特 重 度critical injury 创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。 表现：R35次/min； 毛细血管充盈时间2秒，P120次/min或50次/min； 意识障碍严重。,轻 度gentle injury 伤员意识清楚，生命体征稳定而且不会发生变化。 无需现场特殊处理，手术可延至12小时后处理。,重 度 serious injury 生命体征稳定，但可能会发生变化。 需手术治疗，力争在12小时急救处理。,如，局部软组织伤,如，广泛软组织伤、开放性骨折等,出血量大、重要脏器伤,5、描述损伤程度的一些术语,按伤后经过的时间分 （1）新鲜创 （2）陈旧创 按创伤有无污染分 （1）无菌创（cleaning wound） （2）污染创(contaminated wound) （3）感染创,6、描述组织的破坏是新鲜的还是陈旧的、有无污染的术语,二、构建创伤的概念,机械性致伤因子所造成的组织结构性破坏和功能障碍。,机械因子机体,局部结构破坏功能障碍,机体面对局部破坏产生反应,并发症,修复,愈合,死亡！,疑问： 1、什么是机械因子？通过什么机制作用于机体的？ 2、面对结构和功能的破坏，机体做出什么反应？ 3、机体反应的意义是什么-修复 4、结构破坏和机体修复的后果-并发症？,温馨提示：致伤物造成的组织器官结构的破坏 和功能的障碍暂且不说，先讲授致伤因子及 致伤机制创伤后机体的反应修复和并发 症。听讲时要发挥自身的微观想象力。,与形状、作用方式有关 与产生的能量E=1/2mv2有关 与致伤部位有关,1、病因：锐器（切割）、钝器（撞击）、火器,机体,组织器官的结构性破坏和功能障碍,比较：,细菌,机体,细胞的结构性破坏和功能性障碍,炎症反应,器官的结构性尚存,（一）创伤的病因及发病机制,2、发病机制,局部小血管短时间收缩，转变成扩张,缓激肽,C3aC5a,血小板活化因子（PAF）,组胺,使微血管反应,引起疼痛,充血渗出-局部肿胀,组织内压增高-疼痛,组织断裂胶原暴露和细胞破坏,1、局部反应之创伤性炎症,（二）创伤后机体产生的反应,创伤性炎症对组织修复的有利作用 （渗出的意义）,纤维蛋白的填充和支架作用,WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌,巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒,局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的不利作用 （渗出的不利因素）,大量血浆渗出血容量缩减,闭合性创伤的严重炎症组织内压过高， 阻碍局部血循环,大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,（1）神经内分泌变化,交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,肾素-醛固酮系统,调节心血管功能,心肌收缩力,外周血管收缩,动员体内能源,糖原、脂肪、肌组织分解,1 参与机体能源利用,2 参与儿茶酚胺对血管的调节,3 抑制炎症反应,4 ADH 对水分的再吸收,增强肾小管对Na+的重吸收,2、全身反应,（2）代谢变化,创伤后机体的静息能量,糖原、脂肪、蛋白质分解,提供能量，提供修复创伤所需的蛋白质,导致细胞群缩减而体重 肌无力,（3）免疫功能变化,一般的创伤或合并感染时,PMN：趋化、杀菌,重度创伤时PMN , M功能,M功能：吞噬、杀菌,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼- 由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨- 再生困难,（三）机体反应的修复作用,（1）修复的基本方式,（2）组织修复的过程,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞 2448h后血管内皮细胞增生，形成新生Cap,肉芽组织,第一期愈合 特 点：创缘、创壁整齐，创口吻合，无肉眼可见的组织间隙。 条 件：临床上炎症反应较轻微、没有感染、无菌手术等 可完成第一期愈合。 时 间：一般为67天。,第二期愈合 特征：是伤口增生大量的肉芽组织，充填创腔，然后形成 疤痕组织被覆上皮组织而治愈。 条件：一般当伤口大，伴有组织缺损，创缘不整，细菌感染 等致使组织丧失第一期愈合能力时，要通过第二期 愈合而治愈。,（3）创伤愈合的种类（愈合的结果）,链接：不利于创伤修复的因素,1、 感染：最常见的障碍因素,2、异物存留或血肿：,3、组织低灌流：,机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生,细胞缺氧和代谢障碍,4、药剂：,5、全身性疾病,6、局部制动不够,低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：,链接：干扰创伤修复的常用药剂,药 剂 抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线,干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等 促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜炎,小结：创伤愈合类型,一期愈合：,二期愈合（瘢痕愈合）,组织修复以纤维组织为主,组织修复以原来的细胞为主,伤口并发症：影响伤口愈合的三种主要并发症 血管破裂-伤口出血 细菌入侵-伤口感染（局部）-红肿热痛、脓液 不愈合-伤口裂开,全身并发症：常见的是化脓性感染和创伤性休克 感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道 休克：失血、神经系统受刺激、严重感染 挤压综合征： 多系统器官衰竭：,（四）并发症,思考：各种并发症的临床表现,链接:机械性损伤的死因及死亡方式 机械性损伤常见致死原因,一、原发性外伤死因 1、生命重要器官的破坏：脑、心、肝、肺、肾 2、休克：原发性、继发性 3、大出血：急性出血量达全身血量30%以上，便可致死。 4、栓塞：脂肪、空气、血栓、组织碎片、异物；多见于肺动脉。 5、窒息：血液或呕吐物吸入气管；喉头水肿，气管内出血；气胸,二、外伤后继发性死因 1、感染：直接，局部、全身抵抗力降低，伤后处理不当。 2、肿瘤 3、愈复过程的合并症,死亡机理,1.即时死：损伤后数秒钟之内发生的死亡。 整个机体的毁损；全脑（尤其脑干） 或心脏组织结构的严重破坏导致功能立即丧失； 脑干功能的急性麻痹或重度抑制； 反射性心跳骤停或心室纤颤。 2.急性死亡：损伤发作后几小时至24h内发生的死亡。 心、肺、脑功能急性衰竭。 3.亚急性死亡：损伤第23周内发生的死亡。 4.慢性死亡： 损伤3周以后发生的死亡。,表1 损伤反应过程分期,自我检测题（1）,1、开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是 A.是锐性暴力还是钝性暴力所致 B.皮肤或粘膜是否保持完整 C.是否合并有内脏损伤 .是否引起局部感染 .是直接暴力还是间接暴力所致 2、对严重挤压伤病人，护理时严密观察生命体征外，还应特别注意 .意识状态 .肢端温度 .局部疼痛情况 .尿量 .末梢循环情况 3、严重挤压伤后，最重要的护理问题是 A.营养失调：低于机体需要量 B.皮肤完整性损伤 C.潜在并发症：急性肾衰竭 D.疼痛 E.有感染的危险 4、伤口边缘不整齐，周围组织损伤广泛，出血少，应为 A.刺伤 B.切割伤 C.擦伤 D .撕脱伤 E.裂伤 5、人体损伤后，体表完整无缺，但骨膜，肺破裂，多为 A.扭伤 B.挫伤 C.挤压伤 .爆震伤 .裂伤 6、盲管伤是指 A皮肤粘膜无破损的损伤 B皮肤粘膜有破损的损伤 C只有入口没有出口的损伤 D易引起急性肾衰竭的损伤 E关节过度屈伸或扭转的损伤,思考题：,创伤后（机械物作用机体的某个部位，造成该部位结构破坏、功能障碍后） 机体会发生局部的炎症反应和全身的（神经内分泌）反应。 问：这些反应有何意义？,答：从正面看，机体通过全身反应一方面加强了循环功能（加强运输），另一方面 加强了分解代谢以提供能量和所需的蛋白质（提供原材料），为局部修复做好准备； 通过局部的炎症反应，起到：填充和支架作用；清创作用；局部血流灌注增加。 总之做好了被修复的准备。 从负面看，全身为局部提供原材料，使全身面临细胞群缩减、体重下降的危险；而局部 的炎症反应则可能造成：局部灌注反而下降的危险；也有可能造成全身的循环功能障碍。,第二次课内容-腹腔脏器损伤,一、导入课程 二、腹部损伤性疾病概要之肝脾破裂 1、脾破裂的疾病过程 2、肝破裂的疾病过程 3、脾破裂和肝破裂的主要生理问题（合作性问题） 4、与主要生理问题相关的临床表现 三、医疗诊治原则 四、护理措施,主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血休克 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染腹膜炎,一、导入,什么叫腹部损伤 Abdominal injury 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍称为,脾破裂：在腹部闭合伤中居首位，占40-50,中央型破裂（破在脾实质深部） 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）,二、腹部损伤性疾病概要之肝脾破裂,（一）脾破裂的疾病过程,组织结构脆弱 +,钝性打击 剧烈震荡 挤压 术中牵拉,破裂 出血,前两者出血于包膜下，量少,后者出血于腹腔内，量大,包膜破,有效循环血量锐减,刺激腹膜（次要）,待续,（二）肝破裂的疾病过程,质地脆弱 外伤,肝破裂 出血,+,肝内胆管破裂 胆汁外漏,包膜破,包膜完整,活动性大出血,有效循环血量锐减,包膜下血肿,肝内脓肿,腹膜刺激,待续,有效循环血量锐减,肝脾破裂导致,微循环障碍1,组织缺氧,【H+】,酸中毒,微循环障碍2,肺功能障碍 肾功能障碍,脑功能障碍,凝血功能障碍,（三）续肝脾破裂疾病过程,三、肝脾破裂的主要生理问题和医疗措施,主要问题 医疗措施 1、肝脾破裂出血手术修补 2、有效循环锐减补液、补血（补足血容量） 3、微循环障碍 血管活性药物 4、酸中毒 补碱性药物 5、器官功能衰竭,四、与主要生理问题相关的临床表现,生理问题（暗码） 有效循环锐减 微循环障碍1,临床表现（明码） 面色苍白、脉搏细速 脉压变小、尿量减少,解读,皮肤瘀斑 红细胞、血红蛋白 及血细胞比容下降 血压迅速下降,解读,微循环障碍2,链接：内脏器官继发性损害的机制,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。,肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰,心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损,脑：脑灌注压、血流量脑缺氧,肝：合成、代谢功能受破坏,链接： 肺的继发性损害,微循环血栓、缺氧可出现： 毛细血管内皮受损血管通透性间质水肿 肺胞水肿 肺胞上皮细胞受损表面活性物质肺不张 肺泡透明膜形成 通气与灌流比较失调，死腔通气和静脉混合血增加 肺不张使毛细血管内的血流得不到更新，产生肺内分流 严重的缺氧引起呼吸困难综合征 （1/3死于此征）,链接： 肾的继发性损害,低血压 肾血流 滤过率 尿少 近髓循环短路开放 肾衰 肾小管坏死 皮质外层血流减少,链接： 心的继发性损害,代偿期：心脏血供无明显减少 抑制期：心排量 主A压 冠脉灌流量心肌缺氧 舒张压 低氧血症 代 酸 心肌损害 高钾血症 心肌抑制因子,链接： 脑的继发性损害,CO2分压 一定心排量 脑血流 PH 平均A压 低压脑血供不足，胶质C肿胀，细胞间质水肿脑疝,链接： 肝与胃肠的继发性损害,肝血流缺血、缺氧 代谢解毒不全肝衰 中央静脉血栓形成小叶中心坏死 胃肠道粘膜出血 胃肠道的屏障功能障碍，肠道内细菌移位,三、 医疗原则： 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。,1、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 增加回收静脉血量，减轻呼吸负担 采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，吸氧和尽量减少搬动。,2.补充血容量：抗休克的根本措施 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度,3.积极处理原发病,4.纠正酸碱平衡失调 休克早期不宜采用缓冲剂，缓冲剂作用是暂时的； 轻度酸中毒经输液常可缓解； 休克较为严重时，可用碱性药物4%或5%碳氢钠。 碱中毒时不利于氧从血红蛋白中释出，使组织缺氧加重,5.心血管活性药物的应用 血管收缩剂，可暂时使血压升高，组织缺O2严重，后果不良。 血管扩张剂有一定价值，在应用前，须先补充血容量。 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰,6、改善微循环 在扩容的基础上使用血管扩张剂（如654-2）。 出现DIC时，肝素、或抗纤溶药。 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋,7、皮质类固醇和其他药物的作用 作用： 阻断-受体，扩张血管，改善微循环 保护细胞内溶酶体，防止破裂 增强心肌收缩力，增加心排量 增进线粒体功能，防止血细胞凝集 促进糖原异生，使乳酸转化葡萄糖，减轻酸中毒。 用法：大量、少次 地塞米松1-3mg/Kg+5%葡萄糖一次滴完。用1-2次。,四、护理措施及原则,1、配合医生积极抗休克 绝对卧床、减少搬动、稳定病人情绪（减少能量消耗） 禁食、补液；吸氧、给予胃肠减压（谨慎补充能量） 补液、补血（补充血容量、提高有效循环血量） 遵医嘱使用各种药物,2、配合医生处理原发病灶 做好术前准备 备皮（实训）、术前针 做好术后护理,3、密切观察病情,第三次课 烧伤,一、导入课程 二、烧伤疾病概要 1、定义 2、烧伤的疾病过程 3、烧伤的主要生理问题（合作性问题） 4、烧伤面积和深度的判断 5、与主要生理问题相关的临床表现 三、医疗诊治原则 四、护理措施,一、导入课程,二、烧伤的疾病概要,1、定义与病因： 由热力、化学物质、电流、放射线等致伤因子引起的损伤,热力 火焰 灼热液体 灼热气体 灼热固体 电能 化学物质 酸 碱 磷 放射线,烧伤分期：,休克期：3648小时 回吸收期（感染期） 创面修复期 康复期,2、烧伤的疾病过程,(1) 急性体液渗出期(休克期),伤后持续3648小时 伤后23小时最急剧，8小时 达高峰，48小时渐趋恢复 临床特征： 低血容量休克,(2) 感染期,水肿回收期(伤后48小时）创面愈合 两个感染峰期： 水肿回收期 (伤后310天) 创面溶痂期 (伤后2- 3周) 临床特征：烧伤创面脓毒症,(3) 修复期,创面修复期 功能修复期,3、烧伤的主要生理问题（合作性问题）,（1）休克 有效循环血量锐减（血容量不足） 微循环障碍1、组织缺血 微循环障碍2 、组织缺血 多器官功能障碍,（2）感染（全身感染为主）,（3）创面和功能的修复,4、烧伤面积和深度的判断,