不明原因肺炎的诊断与治疗课件

不明原因肺炎,内容,概念,不明原因肺炎（( p n e u mo n i a o f u n k n o wn o r i g in PUO） 不是一个严谨的医学概念,是继SARS流行之后,卫生部为了更好地及时发现和处理SARS、人禽流感以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而提出的一个名词。 对肺炎病例作回顾性研究发现， 相当比例(29.35%)的肺炎患者可纳入PUO诊断 部分最终痊愈，部分不治而亡， 另有部分引起可怕的疾病流行 不明原因肺炎不等于传染病,1 原 源 ， 张宏英 ， 高占成.中国“ 不 明原 因肺炎“ 预警病例 现状及 其临床研究.中国感染控制杂志 2 0 1 1 ,10. 2 中华人 民共和 国卫生部2 0 1 0中国卫生统计年鉴,概念,中国卫生部 2 0 0 4年出台 全国不明原因肺炎病例监测实施方案( 试行) 2007年 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 目的：,加强对不明原因肺炎病例监测、排查 和疫情处置的规范管理 及时发现SARS、人禽流感病例 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病,概念,不明原因肺炎病例 同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： （1）发热（腋下体温38）； （2）具有肺炎的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常， 或淋巴细胞分类计数减少； （4）经规范抗菌药物治疗35天（参照中华医学会呼吸 病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治 疗指南” ），病情无明显改善或呈进行性加重。,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案卫应急发2007158号,概念,聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。,概念,认识“不明原因肺炎”必须先认识普通肺炎, 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征和/或湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。 以上14项中任何一项加第5项，除外肺结核、肺部肿瘤等,包括PUO在内的社区感染特点,半数以上的临床肺炎病原体不能明确,刘又宁 赵铁梅 姚婉贞,等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查.中华结核 和呼 吸杂 志.2 0 0 4 ,2 7 (1):27-30。 黄海辉 张婴元 汪复. 等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗杂志.2003 ,3(6):321-324 刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006,29(1):3-8.,肺炎病原体日趋复杂化,新出现或被新认识的致病微生物： SARS-冠状病毒 新甲型H1N1流感病毒 禽流感病毒H5N1 多重耐药菌株： PRSP(青霉素耐药肺链） ESBL(+)肠杆菌 CA-MRSA（社区获得耐甲氧西林金葡） 大环内酯类耐药非典型病原体 宿主构成变化：高龄、并发症、免疫缺陷,第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验治疗面临巨大挑战,急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识，中国急救医学2011.,不明原因肺炎诊断中注意的问题,流行病学史： 特殊职业暴露 （动物接触、病原学研究） 传染或 被传染、 聚集性发病、 特殊地域 症状： 卡他症状、痰量及性状 体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结 WBC计数和分类,影象学特征：晕征、脓胸、脓肿 痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、 特殊病原染色 病情严重程度、进展速度、 多脏器衰 竭 抗生素疗效 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织 病原学检查,不明原因肺炎的鉴别诊断,具有流感样症状的疾病 人流感 普通感冒 病毒性肺炎 传染性非典型肺炎 （ SARS） 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其它病毒性肺炎 经典非典型肺炎 军团病 衣原体肺炎 支原体肺炎,非感染性肺炎 急性间质性肺炎 肺血管炎 过敏性肺炎 其它具有传染性的肺炎 炭疽 鼠疫,不明原因肺炎的处理原则,初始治疗 7 2 h后症状无改善或恶化， 视为治疗无效 1 进展性肺炎：呼吸衰竭、脓毒性休克 2 治疗无反应，未达临床稳定标准：,体温3 7 8； 心率 1 0 0 次 mi n ； 呼吸频率2 4次 mi n ； 收缩压9 0mm Hg ； 吸室内空气时血氧饱和度 9 0% 或Pa O2 6 0 mm Hg ； 能够正常经 口进食 ； 意识状 态正常。,不明原因肺炎的处理原则,一旦临床诊断为CAP，即依据指南给予规范抗生素治疗,在35天内观察疗效，包括症状、体征、血白细胞以及胸片的变化。,不明原因肺炎的处理原则,分枝杆菌、 真 菌、 肺孢子菌、 SA R S、人禽流感病毒 地方性感染性疾病,脓胸、 迁徙性病灶等 影响疗效的宿主因素( 如免疫损害),非感染性 疾病,CA-MRSA等,治疗无效原因如下：,2011年度全国法定传染病报告发病、死亡统计表,2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。 （SARS-coronary virus,SARS-CoV）。,SARS的流行病学史,发病前14d内曾经接触过SARS病例 病例有明确传染他人，尤其是多人发病的证据 发病前14d内有与果子狸等相关野生动物的接触史 SARSCoV实验室工作人员 发病前2周内曾到过或居住于SARS流行区域,SARS预警病例,地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例 两例或两例以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例 重点人群发生不明原因肺炎病例 医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例 可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作的人员) 接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例,临床诊断,根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊例的定义。,临床诊断,有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史。 起病急、高热、有呼吸道和全身症状。 血白细胞正常或降低。 有胸部影像学变化 SARS病原学检测阳性。 排除其他表现类似疾病，可做出SARS的诊断。 疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4 临床诊断病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5,SARS重症病例诊断标准,符合下列标准的其中1条可诊断为SARS重症病例： 多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50% 呼吸困难，呼吸频率30次/分 低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，SaO2 93%，或氧合指数300mmHg。 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）,临床分期,1.早期：一般为病初的17天。起病急，以发热为首发症状，体温一般38，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。 2.进展期：多发生在病程的814天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%15%)出现ARDS而危及生命。 3. 恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后23个月内逐渐恢复。,治疗,监测病情 一般和对症治疗 糖皮质激素的应用 早期抗病毒药物 增强免疫功能的药物 心理治疗 重症患者的治疗，机械通气,疾病预防,控制传染源 SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。 切断传播途径 SARS的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制SARS的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。 保护易感人群 目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。,所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性，H5N1为卫生部新传染病防治法中规定报告的法定传染病，又称人感染高致病性禽流感。,人禽流感的流行病学史,发病前7d内，接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境 发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场 发病前14d内，与人禽流感病例有过密切接触 发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过 高危职业史：家禽工作、实验室职业人员、处置动物疫情、诊治、护理人禽流感病例医护人员,人禽流感预警病例,符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例: 接触禽类的人员(饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员,兽医以及捕杀、处理病死禽及进行疫点消毒的人员等)中发生的不明原因肺炎病例; 可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例; 已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。,人禽流感的诊断标准,在流行发生季节，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出A(H5N1)人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临床上诊断较为困难。临床上早发现、早诊断是治疗的关键 。 医学观察病例 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,医学观察病例,有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。,疑似病例,具备流行病学史中任何一项，且无其它明确诊断的肺炎病例。,临床诊断病例,临床诊断病例有两种情形： 诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其它疾病确定诊断依据者。 具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（Hemagglutination Inhibition，HI）试验或微量中和试验（Microneutralization，MN）A(H5N1)抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价40）。,确诊病例,有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者。,重症人禽流感的诊断标准,具备以下三项之中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一： 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上； 病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg(1mmHg = 0.133 kPa)。 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。,治疗,对症支持 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗菌药物 其他 氧疗和呼吸支持 中医中药治疗,2009年开始，甲型H1N1流感在全球范围内大规模流行。 2010年8月，世卫组织宣布甲型H1N1流感大流行期已经结束。,甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中传播。该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。,甲型H1N1流感诊断,本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,疑似病例,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。 密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传 染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、 治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病 例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分 泌物、体液的人员。 发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断： 同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果： 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 分离到甲型H1N1流感病毒。 血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,重症与危重病例,出现以下情况之一者为重症病例 持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 合并肺炎； 原有基础疾病明显加重,重症与危重病例,出现以下情况之一者为危重病例 呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 多脏器功能不全； 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况,临床分类处理原则,疑似病例。 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 临床诊断病例。 在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。 确诊病例。 在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。,治疗,一般治疗 抗病毒治疗 其他治疗 中医辨证治疗,出院标准,体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。 因基础疾病或合并症较重，需继续住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。,病例三,男性 22岁 主因“发热咳嗽5天,加重伴呼吸困难、痰中带血2天” 入院 既往体健 T38.9 P112bpm R 54bpm BP 92/41mmHg SpO2 56-73% 口唇紫绀,双肺广泛湿罗音,余无阳性体征 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性,病例三,抗病毒治疗 达菲(Oseltamivir) 150mg Bid5天 抗菌药治疗美罗培南、阿奇霉素等 鲍曼不动杆菌，白假丝酵母菌 糖皮质激素治疗甲强龙 肠内与肠外营养 中医药及对症支持治疗 ECMO,全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 卫应急发2007158号,工作内容,各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构”）负责开展不明原因肺炎病例的监测、排查和管理工作。 病例的发现与报告 流行病学调查和处理 病例的会诊与排查 病例管理 标本采集和实验室检测,工作内容-病例的发现与报告,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定 义的病例后，, 不能明确诊断的立即按“不明原因肺炎”进行网络直报。, 由医疗机构在12小时内组织本单位专家会诊。, 应立即报告医疗机构相关部门，,工作内容-病例的发现与报告,不具备网络直报条件的医疗机构 不具备诊治条件的乡镇、社区等医疗机构,县CDC及时将不明原因肺炎病例情况及时报告卫生行政部门,立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡,立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报,工作内容-病例的发现与报告,医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后 医院应立即组织本院专家组会诊 进行网络直报 向县疾控机构报告,工作内容-流行病学调查和处理,县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后 应于24小时内对病例完成初步流行病学调查 及时进行密切接触者登记。 接到聚集性不明原因肺炎病例报告后 立即进行流行病学调查 同时组织对病例的密切接触者进行登记