肺痈（新教材）课件

肺 痈,第一临床医学院 中医内科教研室 翁惠,教学目的与要求,本篇学习的重点是：肺痈的概念、病因、病机关键、病机转化规律、治疗原则及分证论治。 要求 1掌握肺痈的概念、病位、病性、病机关键，以及各证候的主症、治法和方药。 2熟悉肺痈的诊断、辨证要点、治疗原则，以及各证候兼次症的变化和主要方药加减。 3了解肺痈西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,一、概述,（一）概念 肺痈是由于风热毒邪，壅滞于肺，热壅血瘀，血败肉腐，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要临床表现的疾病，属内痈之一。,一、概述,（二）源流 1、金匮要略首先提出肺痈病名并提出治疗方药。 2、唐备急千金要方创用苇茎汤以清肺排脓，活血 消痈，此为后世治疗本病的要方。 3、明医学纲目卷十九有“肺痈者，由食啖辛热炙 博，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病 的病因之一。,一、概述,4、李梃医学入门卷六有验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对本病诊断颇有帮助。 5、外科正宗肺痈论根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，为肺痈治疗的集大成者。,2 痰热素盛 嗜好烟酒 酿湿蒸痰化热 熏灼于肺 嗜食辛辣厚味 热壅血瘀血败肉腐 肺脏宿有痰热 肺痈 上干于肺 他脏痰浊瘀结日久,二、病因病机,病因：感受外邪，痰热素盛； 病机：热壅血瘀，血败肉腐； 病位：肺 病性：实、热,二、病因病机,本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃 脓期、恢复期等不同阶段。 （1）初期，因风热（寒）之邪侵犯卫表，内郁于肺，或内外合，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。,二、病因病机,（2）成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血 瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。 （3）溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出，大量腥臭脓痰或脓血痰。,二、病因病机,（4）恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。,二、病因病机,四、诊断,1、症状：发病急骤，常突然寒战高热、胸痛咳嗽，咯吐黏浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相兼。 2、既往病史：往往在原有肺系其他痼疾；或有中毒、溺水、昏迷不醒等病史的前提下，复感外邪。 3、相关检查： (1)胸部X线摄片、肺CT、核磁共振、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有助于诊断。 (2)痰和血的病原体检查，有助于确定病原体的诊断。,五、鉴别诊断,1、风温 风温初起，多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，但咳痰无腥臭，热势多在在一周内下降，病情向愈。 2肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证。 3、肺萎 肺萎为肺系久病不愈，气阴亏损，肺叶痿弱不用，形体消瘦，咳唾涎沫，脉虚数，病属虚证。,六、辨证论治,辨证要点 1辨别病期，（主要辨析痰的变化，结合伴随症状） 2掌握病性 3证候顺逆 关键在溃脓期的表现。 治疗原则 清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。 在肺痈的治疗过程中始中应强调“清”字。,六、辨证论治,分证论治 初期 主症：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。 兼次症：咯吐白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不 利，口干鼻燥。 舌象：苔薄黄或薄白。 脉象：浮数而滑。 治法；清肺散邪,六、辨证论治,方药：银翘散。,方药：银翘散 方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宣泄， 清热解毒，配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以 辛散表邪，透热外出，桔梗、甘草、牛蒡子轻宣 肺气。,六、辨证论治,加 减,临床应用： 若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口渴者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热； 痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰； 肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配栝蒌皮、郁金宽胸理气。,六、辨证论治,成痈期 主 症：身热转甚，时时搌寒，继则壮热不寒，胸 满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色， 自觉喉间有腥味。 兼次症：咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，汗 出而热不解。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：滑数有力。 治法：清肺解毒，化瘀消痈。,六、辨证论治,方药：千金苇茎汤合如金解毒散 千金苇茎汤以苇茎为主药，苇茎即芦根，甘寒轻浮，善 清肺热，为肺痈必用之品；辅以冬瓜仁清热化痰，利湿排 脓，能清上澈下，肃肺气，与主药配合则清肺宣壅，涤痰排 脓；桃仁活血化瘀，使瘀消痈散。肺与大肠相表里，大肠通 畅则肺得肃降，桃仁润肺滑肠，与冬瓜仁配合可泻湿热从大 便而解，薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗 湿，使湿热之邪从小便而解。 如金解毒散药用黄芩、黄连、黄柏、栀子以清热解毒泻 火；桔梗、甘草以开肺化痰，全方有泻火解毒，清肺消痈之 功。,六、辨证论治,临床应用： 另可酌加蒲公英、紫花地丁、败酱草、银花、鱼腥草等以加强清热解毒消痈之力： 痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多不得平卧者，配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊， 咳痰黄稠不利，可加桑白皮、射干、栝蒌、贝母清化痰热。 大便秘结者，可加大黄、枳实以泻火通便；烦渴者加生石膏、天花粉清热保津。 热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。,加 减,六、辨证论治,溃脓期,溃脓期 主症：咯吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常， 有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。 兼次症：身热，面赤，烦渴喜饮。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：滑数或数实。 治法；排脓解毒。,六、辨证论治,方药：加味桔梗汤。 方解：桔梗 宣肺祛痰，排脓散结，用量宜大， 若服药后略有恶心亦无妨，反可助脓痰排出； 薏苡仁、贝母、橘红 化痰散结排脓； 银花、生甘草 清热解毒； 葶苈子 泻肺除壅； 白芨 去腐逐瘀，消痈止血。,六、辨证论治,加 减,临床应用： 另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等 清肺解毒排脓。 咯血酌配丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化安 止直。 津伤明显，口干舌燥，可加玄参、麦冬、花粉以养阴 生津。 咳咯脓浊痰，腥臭异常者，合犀黄丸以解毒化瘀。,六、辨证论治,恢复期,恢复期 主 症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味 亦减，痰液转为清稀。 兼次症：精神渐振，食欲改善，或见胸胁隐痛，难以 久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮 热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲， 舌象：舌质红或淡红，苔薄。 脉象：脉细或细数无力。,六、辨证论治,治法：益气养阴清热。 方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。方中用黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮祛腐消痈止血。 沙参清肺汤：生黄芪、太子参、北沙参、合欢皮、白芨、 桔梗、甘草、薏苡仁、冬瓜仁。,六、辨证论治,临床应用： 低热可酌配功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。 若脾虚食少便溏者，配白术、茯苓、山药、扁豆补益 脾气，培土生金。 口燥咽干者加芦根、天花粉以清热生津。 若邪恋正虚，咯腥臭痰脓浊，反复迁延日久不净，当 扶正祛邪，治以益气养阴用芦脓解毒，加鱼腥草、败酱草、 野荞麦根等清热解毒消痈。,七、转归预后,本病预后与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时得 当等因素有关。 在初期即可截断病势的发展不致成痈；若在成痈期得到 部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮 酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不 愈，发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此 期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排出。,八、小结,肺痈的治疗宜早不宜迟。应审病程，分阶段施 治，初期，风热侵犯肺卫，宜清肺散邪，成痈期，热 壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈，溃脓期，血败肉 腐，宜排脓解毒，恢复期，阴伤气耗，宜益气养阴， 若邪恋正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗全 过程，务求邪去正复为要。,辨证思路： 1诊查核心：有无脓痰腥臭。 2辨别肺痈与肺热证的痰热蕴肺：诊查的重点是痰的性状，痰的气味，体温。 3根据痰液、寒热、胸痛、舌脉变化判断肺痈病理变化过程。 4肺痈溃脓期是病情转折的关键，如经过治疗热不退，痰多，腥臭异常或出现大量咯血者预后不良。,九、辨证思维与病案分析,病例示范： 褚某，男，34岁。于10日前因感冒发热，咳嗽痰多，经服药治疗热退，咳嗽减轻。1周后，工作稍累，又发高热。咳嗽剧烈，胸痛，痰涎腥臭，脓样痰每日约300ml，口渴，大便燥结，小便短赤，寒战高热。检查：体温406C，精神不振，呼吸稍促，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。,九、辨证思维与病案分析,第一步：首先判断患者是肺热证的痰热蕴肺型，还是肺痈。 根据患者痰黄脓、便秘、脉滑数有力属于实热证，而高热、痰味腥臭、胸痛可以判断为肺痈。,九、辨证思维与病案分析,第二步：判断肺痈病变分期。 本案初起见恶寒发热，咳嗽痰多，为肺痈初期邪热犯肺；1周后见恶寒高热，咳嗽，吐腥臭脓痰，口渴汗出，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数有力，为热毒壅肺，痰瘀互结，化腐成痈的肺痈成痈期。,九、辨证思维与病案分析,第三步：需做的相关检查。 1为明确诊断和指导用药可做血常规、胸片、痰培养与药敏、必要时血培养与药敏等检查。 2为与空洞性肺结核继发感染鉴别需作痰找抗酸杆菌、结核菌素试验。 3与肺部肿瘤鉴别行痰找脱落细胞、胸部CT、纤维支气镜等检查。 4如果合并胸腔积液，当B超定位后，抽取积液做胸水常规、生化、培养、找抗酸杆菌、找脱落细胞等相关检查以鉴别胸水性质。,九、辨证思维与病案分析,第四步：治疗。 辨证属于热壅肺络，血瘀成痈的成痈期，治疗拟清热解毒化瘀消痈。 处方：鱼腥草60g 鲜芦根60g 银花30g 冬瓜子30g 薏苡仁24g 连翘24g 黄芩15g 桔梗15g 桃仁15g 黄连10g 贝母9g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 另：羚羊角粉02g 牛黄06g 青