黄元铸学习班课件

急性冠脉综合征治疗新视野,江苏省人民医院 杨志健,目前，ACS患者的治疗主要以 药物治疗 经皮冠状动脉介入干预（PCI） 外科冠状动脉旁路移植术（CABG）,随着一些新型药物、新的器械的不断涌现以及有关大规模、随机、对照的临床实验结果的陆续公布，使ACS的治疗进展十分迅速 但在临床实践中，如何更好地坚持循证医学原则、合理应用各种先进技术使ACS的治疗更加安全、有效仍需要高度重视,急性心肌梗塞治疗的目标:,缩小梗塞面积 保护心功能 防治併发症 降低死亡率,一、STEMI的再灌注治疗,STEMI治疗的关键是早期、充分、持续的开通梗死相关血管 静脉纤溶（溶栓）与直接PCI治疗是实现再灌注的主要方法,新型纤溶药物Tenecteplase（TNK-tPA）在降低30天死亡率方面与加速性t-PA治疗疗效相当，但其非脑部分的出血并发症或需输血治疗者较t-PA治疗者低。该纤溶药物因半衰期相对较长，可单次静脉推注，适合院外紧急溶栓治疗,急性急性心肌梗塞治疗的进展,Greater Benefit from earlier treatment,急性心肌梗塞治疗的进展,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p0.05 relative to TIMI grade 0-1,溶栓治疗不足之处 再通率为6080%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为5060% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 12%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差,ACS的介入性治疗,UA/NSTEMI的介入性治疗 STEMI的介入性治疗,越早打开IRA效果越好,N=104 n=109 n=76 n=140 n=93,急性心肌梗塞治疗的进展,直接PTCA的优点 成功率高，9095% 降低脑卒中的发生率 降低反复心肌缺血 减低再次住院和死亡 缩短住院时间 增加EF,急性心肌梗塞治疗的进展,四个亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人70岁,急性心肌梗塞的介入治疗,CADILLAC试验 2000例 PTCA PTCA 支架 支架 Reopro Reopro,+,+,CADILLAC: Results,个月MACE分别为19.3%、15.2%、10.9%和10.8%，支架组显著低于PTCA组(P=0.01)， 个月靶血管血运重建术(TVR)分别为14.2%、12.1%、7.4%和5.1%，,CADILLAC:,CADILLAC 试验结果提示 AMI支架置入术效果优于单纯PTCA; 支架置入术合并使用ReoPro效果优于不合并使用该药 可使个月无事件生存率增加,药物洗脱支架（drug eluting stent) 雷帕霉素（sirolimus)涂层支架及paclitaxel涂层的冠状动脉支架可明显减少再狭窄率 但支架（包括药物洗脱支架）如何处理支架内再狭窄？对有血栓、分叉处或弥漫性小血管病变的效果也不十分理想。,AMI直接PCI:所有病人均需支架？,ZOLLE等4项对比研究显示，支架植入前后比较： 1/3病人TIMI血流改善； 1/3病人TIMI血流不变； 1/3病人TIMI血流恶化！,基层医院将AMI病人转送是否获益？,AIR-PAMI等3项研究显示: 运送组不良事件较溶栓组低 但亚组分析显示 -3小时内亚组无差别 -3小时以上亚组有显著性差异,急性心肌梗死PCI,药物应用 ASA 氯吡格雷 肝素 IIb/IIIa 拮抗剂,急性心肌梗死PCI策略,时间就是生命 心衰、血流动力学不稳定时应用药物及IABP 原则上只处理梗塞相关血管 支架疗效优于POBA TIMI血流至关重要 组织血流比TIMI血流更重要,Open artery and open microvascular hypothesis,仅29%TIMI 3级血流的病人获得正常的心肌灌注血流 有30%的病人，改善了狭窄对血流改善并没有太大帮助，其原因是心肌灌注仍然较差 心肌血流灌注差与不良预后有关。,Open artery and open microvascular hypothesis,TMP Grading is associated with clinical outcome.,急性心肌梗死PCI的并发症,心律失常 急性闭塞 无再流或慢血流 远端血管栓塞 急性、亚急性血栓形成,ACS的介入性治疗,UA/NSTEMI的介入性治疗 STEMI的介入性治疗,UA/NSTEMI介入性治疗技术,术前用药 SAS+肝素/LMWH 氯吡格雷 -阻滞剂、他丁类降酯药物、ACE-I IIb/IIIa 受体拮抗剂,UA/NSTEMI介入性治疗技术,器械的准备、选择及技巧 IABP 临时起搏器 介入性治疗技术与择期PCI相同, 但并发症更常见 肝素包被支架,Steptokinase Zijlstra et al 5/152(3.3) 23/149(15.4) Ribeiro et al 5/50(10.0) 2/50(4.0) Grinfeld et al 6/54(11.1) 7/58(12.1) Zijlstra et al 1/45(2.2) 8/50(16.0) Subtotal 17/301(5.6) 40/307(13.0) T-PA Dewood 3/46(6.5) 2/44(4.5) Grines et al 10/195(5.1) 24/200(12.0) Gibbons et al 3/47(6.4) 5/56(8.9) Subtotal 16/288(5.6) 31/300(10.3) Accelertoed t-PA Ribichinal et al 0/4 1/42(2.4) Garcia et al 7/95(7.4) 14/94(14.9) GUSTO b 54/565(9.6) 70/573(12.2) Subtotal 61/701(8.7) 85/709(12.0) Total 94/1290(7.2) 156/1316(11.9),0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,PTCA better Lytic better,Study PTCA Lytic Therapy Odds Ratio (95% CI) P,.003,.05,.05,.001,No.(%),ST抬高急性MI,有导管室、有经验医生，1小时内可手术,是,否,大面积MI,小面积,无禁忌,溶栓禁忌,直接PCI,直接PCI或溶栓,溶栓治疗,转院行PCI,溶栓无再通 病情不稳定,早期,药物治疗,造影,大面积心梗,小面积心梗,TIMI血流,晚期,TIMI1级,TIMI2级,TIMI3级,补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG,同左,血流动力学稳定者 择期PCI,非ST段抬高ACS的早期有创干预,目前较为明确的是对具有高危或中危特征的患者，应首选早期有创干预策略 按TIMI危险评分计算，在中高危组，早期有创干预优于早期保守治疗，若在低分组，则两者的疗效类似,小结,急性冠脉综合征PCI的策略比技术更重要 -该不该做? 何时? 怎样做? 合理应用抗血小板、抗凝药物 药物、IABP支持使血流动力学稳定 并发症的预防、正确处理 TIMI血流、TMP血流至关重要,尽管心肌梗死再灌注治疗已有30年历史，但已有的研究显示，任何单一的治疗方法均有其一定的局限性，如何将纤溶治疗的快速性与直接PCI干预的高效性有机地结合起来，即实现心肌梗死的易化再灌注（facilitated reperfusion for MI)以保证疗效优越且出血并发症更底很有必要深入探讨 目前正进行的AD-VANCE-MI、FINESSE及TIGER研究将使我们更加了解易化再灌注的作用和地位,全球急性冠状动脉事件注册登记（GRACE），大约有30%适合再灌注治疗的STEMI患者最终未能接受任何再灌注治疗。 TETAMI研究显示接受了再灌注治疗的患者的心脏复合终点事件明显低于未再灌注治疗者。对未再灌注治疗者如何优化治疗如强化抗凝与抗血小板治疗等，仍需进一步研究。但更重要的应仔细分析未能再灌注治疗的原因。 或许通过努力增加实现再注治疗患者的比例，较注重采取何种再灌注治疗方式 能够较大程度得降低死亡率。,ACS、炎症与药物干预,炎症是动脉血栓性血管事件发生发展的中心环节，它对ACS患者的不良预后有重要影响。研究表明炎症标记物，如CRP与ACS的进展和预后密切相关。 许多对ACS治疗有明确疗效的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白受体拮抗剂、他汀类药物及血管紧张素转化酶抑制剂都具有抗炎特性。,1、冠状动脉内支架置入术后血管炎性反应,研究证实当血管内置入支架后，血管壁会对支架产生炎性反应，主要为淋巴细胞、巨噬细胞浸润，它与早期及晚期血栓形成、炎症进展及新生内膜增生有关。新生内膜内巨噬细胞含量与支架内再狭窄发生密切相关 支架置入后48-72h,CRP水平增高，若CRP水平显著增高，则患者发生心脏事件的危险性较高,2、抗栓治疗,（1）STEMI的抗栓治疗 STEMI溶栓后的辅助抗栓治疗 阿司匹林 血小板糖蛋白受体拮抗剂与半定量纤溶药物及低剂量肝素联合应用较单用全剂量效果好，但其非大脑部位出血事件有增加趋势 低分子肝素,低分子肝素在UA/NSTEMI中的应用,低分子肝素是否会取代 普通肝素?,低分子肝素与普通肝素的比较,总体上，短期皮下应用的低分子肝素与严密APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当甚至更好 无证据显示一种LMWH会比另一种LMWH更优越 各试验结果的不同主要是由于试验设计造成的，在硬终点（死亡和心梗）上，所有LMWH 与UHF相比，皆未显示出有差异,ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验,比较,低分子肝素,普通肝素,STEMI患者直接PCI后辅助抗栓治疗 ADMI-RAL 研究显示阿昔单抗的早期使用可改善支架置入前的冠脉血流，提高支架置入成功率及6个月时冠脉开通率。改善左室功能及临床预后 CADILLAC 研究则支持在行球囊扩张的患者可加用阿昔单抗,（2）非ST段抬高ACS的抗栓治疗 ST段不抬高ACS一旦诊断确定，应立即启动抗血 小板治疗 阿司匹林尽可能及早使用，加用氯吡格雷至少1 个月，并可持续用至9个月 血小板糖蛋白受体拮抗剂在非ST段抬高ACS患 者中应用，多主张用于高危且需行PCI的患者,波立维应用于不稳定性心绞痛患者 以预防缺血性事件再发的临床研究,CURE 研究设计,前瞻性、随机化、双盲、平行对照的临床研究，比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维与单纯标准治疗对不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者的作用 所有患者接受阿司匹林治疗 (75 325 mg) 病例数 n =12,562 例(有血运重建4577例,无血运重建7985例) 治疗观察时间 312 个月,CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,MI, myocardial infarction,CURE 研究设计, 标准治疗均包括阿司匹林，亦可能包括按医嘱使用的肝素，低分子肝素，随机化后糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，阻滞剂，ACE抑制剂，降脂药物，及/或其它治疗或干预 (如：PTCA, CABG),R,Day 0,12 月,12 月,波立维 300 mg 负荷剂量,波立维 75 mg 每天一次 + 标准治疗 ( n=6259),安慰剂 1片，每天一次 + 标准治疗 (n=6303),安慰剂 负荷剂量,ACS患者,(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI ),R=随机化分组, 症状发作后24小时内,Day 1,Day 1,LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft,CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,CURE目的,主 要 在减少缺血性事件方面，比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维与单纯标准治疗对不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者的作用，评价波立维的有效性和安全性 次 要 评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的安全性,长达 12 个月,CURE结论,在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的 CURE 研究中: 证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20 (p=0.00009) Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持 在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维,确实存在早期作用（数小时内），并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益,长达 12 个月 *心血管死亡，心肌梗死和中风,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file,CURE临床意义,CURE 研究证实了下列有益作用: 在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上，及早开始应用波立维 对不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者应长期应用波立维 波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20 (p=0.00009) 已经证实，在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上应用波立维的总体安全性和耐受性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file,长达 12 个月 *心血管死亡，心肌梗死和中风,The CREDO Trial Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation 执行委员会 主席: Professor Eric J.Topol 主要研究者 Doctor Steven R. Steinhubl,PCI后的血小板激活 早期和长期缺血事件的危险,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,PCI-CURE : 波立维的长期疗效,a = median time from randomization to PCI (10 days) b = 30 days after median time of PCI up to 12 months on top of standard therapy including ASA,支架植入后的长期后果,1. Steinhubl S, et al. Circulation 2001; 103: 1403. 2. OShea JC, et al. JAMA 2002 Feb 6; 287 (5): 618 21. 3. Moliterno DJ, et al. Lancet 2002; 360:355 360. 4. Mehta SR, et al. Lancet 2001: 358: 52733.,研究背景,早期预先治疗的需要 波立维负荷剂量提供早期益处 如果在操作前就给予负荷剂量，这种早期益处将被增强 长期治疗的需要 接受PCI治疗的患者是长期心脏事件的高危人群 在PCI后1年和3年，死亡，心梗和血管再建的发生率增加 ( 15%) 较高的事件发生率代表在冠状血管中其他部位有动脉血栓形成的发生 也有在其它动脉血管（脑血管和周围血管）中预防动脉血栓形成的需要,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,CREDO主要结果,CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维 CREDO 显示: 波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风 (RRR 27%, p= 0.02) 在PCI前（6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%, p=0.051)。 CREDO 的益处: 对所有的亚组病人是一致的 与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处) 在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似,CREDO主要信息 显示出波立维在PCI病人中的长期益处,1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR达27 (p=0.02)。 结果显示，在PCI前尽早地用波立维治疗可以进一步增加益处。 29天到1年间的高RRR (37.4 %RRR, p=0.04)显示出波立维的长期保护作用（到1年）。 CREDO研究的病人接受的是美国最好的标准治疗（约50的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂)。 波立维的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。,3、早期他汀类药物的应用,临床研究表明他汀类药物对冠心病患者的一级与二级预防都十分有效 他汀类药物具有明显的抗炎特性，可降低CRP水平,脂质革命已进入“他汀”时代，他汀药物的干预在延缓动脉 粥样硬化、减少炎症、减少冠状动脉不良事件、降低冠心 病患者的致残率与致死率方面都具有不可替代的价值 MIRACL研究在入选ACS患者24-96h内启用他汀类药物和 安慰剂治疗，随访16周时冠状动脉事件已减少16%，这可 能与他汀药物稳定斑块、改善血管内皮功能、减少心绞痛 恶性事件有关,PROVE IT研究证明了什么？,PROVE IT研究目的,急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ 强效降脂（LDL降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL降至95mg/dL）带来更显著临床获益？,PROVE IT试验设计,急性冠脉综合征稳定后10天内患者，TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀 每日40mg,立普妥 每日80mg,155天后随访调查,加替沙星 400mg/天10天/月,加替沙星 400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少18个月,主要终点事件：死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、脑卒中或血管重建术,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.,PROVE IT结论,与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。 早期、持续地降低LDL胆固醇至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益。 立普妥强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益。 立普妥强化降脂治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题。,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,可降低支架置入后再次血运重建的需要 除有降低ACE活性外，能降低炎性细胞因子，尤其是组织因子的血浆水平 早期应用，有助于抑制巨噬细胞的活性、稳定斑块,REVASCULARIZATION STRATEGY IN UA/NSTEMI,Cardiac Catheterization,Medical Therapy PCI or CABG,1 or 2 VD,PCI or CABG,No,CABG,LV Dysfunction or Diabetes,CABG,Yes,Discharge from Protocol,No,3 VD or 2 VD with proximal LAD,Coronary Artery Disease,Yes,Left Main Disease,YES,No,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 早发梗死后的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 严重的心率失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG形态妨碍对ST段变化的评价者,使用 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影,针对高危患者的治疗策略*,基础治疗 阿司匹林, 波立维（氯吡格雷），Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素（速碧林）,无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂, 可能的话加用硝酸酯和ACEI,钙拮抗剂,负荷试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,ACS干预模式的转变,应建立更加高效、规范、并能早期干预的胸痛中心（CPC）及紧急救护的绿色通道 干预ACS的模式，从CCU向CPC转变，符合这类疾病现代防治的要求，是以积极主动的态势管理ACS患者的时代需要,Clinical suspicion of ACS,Physical examination, Echocardiogram ECG monitoring, Blood samples,No persistent Segment elevation,Gp2b/3a Cor. Angiography,Low risk,High risk,Positive,Twice negative,Stress test Cor. angiogrpahy,ASA, Clopidogrel, Heparin(s) Betablockers, Nitrates,Second troponin measurement,ESC Guidelines 2002,REVASCULARIZATION STRATEGY IN UA/NSTEMI,Cardiac Catheterization,Medical Therapy PCI or CABG,1 or 2 VD,PCI or CABG,No,CABG,LV Dysfunction or Diabetes,CABG,Yes,Discharge from Protocol,No,3 VD or 2 VD with proximal LAD,Coronary Artery Disease,Yes,Left Main Disease,YES,No,展望,吸血栓装置 远端保护装置 药物 -改善TMP血流 -术前用药提高介入前TIMI血流,DISTAL PROTECTION DEVICE,!,谢谢,DISTAL PROTECTION DEVICE,Recommendations for Revascularization with PCI and CABG in Patients with UA/NSTEMI,Class I 4. PCI or CABG for patients with 1- or 2-vessel CAD without significant proximal left anterior descending CAD but with a large area of viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing. (Level of Evidence: B) 5. PCI for patients with multivessel coronary disease with suitable coronary anatomy, with normal LV function and without diabetes. (Level of Evidence: A) 6. Intravenous platelet GP IIb/IIIa inhibitor in UA/NSTEMI patients undergoing PCI. (Level of Evidence: A),Recommendations for Revascularization with PCI and CABG in Patients with UA/NSTEMI,Class IIa 1. PCI for focal SVG lesions or multiple stenoses in poor candidates for reoperative surgery. (Level of Evidence: C) 2. PCI or CABG for patients with 1- or 2-vesse