《素问·痹论》讲》PPT课件.ppt

黄帝内经(释译图析) 素问 痹论第四十三 ,甘肃中医学院 邓 沂,篇名解释,痹，闭也，闭阻不通的意思，指风寒湿三邪杂至，导致经络阻滞、营卫凝滞、脏腑气血运行不畅所引起的痹证。,本篇较为系统、全面地对痹证的病因、病机、分类、治则、预后等，进行了专门讨论， 故名痹论。 正如 素问直解 卷四所说 ： “ 痹，闭也，血气凝涩不行也。有风寒湿之痹， 有皮、肌、脉、筋、骨、五脏外合之痹。六腑有俞， 五脏亦有俞 ；五脏有合，六腑亦有合。故有五脏六腑之痹。荣卫流行，则不为痹。痹之为病 ，或痛 ，或不痛 ，或不仁，或寒或热，或燥或湿，举而论之，故曰痹论。”,篇章大意,一、指出“风寒湿三气杂至”为痹证发生的外因，五脏真气不足，营卫运行失常是导致痹证的内在因素。 二、提出痹证的分类：从病因分为风、寒、湿痹；从病位分为五体痹，五脏痹；从病性分为寒痹、热痹。 三、论述各类痹证的主要症状、机理和辨证要点。 四、提出痹证的预后：邪入深者预后差，病程长；邪入浅者预后好，病程短。 五、提出痹证的随病、随经取穴的针刺治疗原则。,篇章结构,第一节 讨论痹证的病因、发病和分类 第二节 论述痹证的症状 第三节 讨论痹证的病机 第四节 讨论痹证的传变与预后 第五节 讨论痹证的治疗,释译图析 第一节 讨论痹证的病因、发病和分类,一、讨论痹证的病因与三痹证的成因 二、阐述五体痹证与四季五时的关系 三、讨论五脏痹的成因 四、提出六腑痹的成因,一、讨论痹证的病因与三痹证的成因,原文 黄帝问曰： 痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。,注解释义 黄帝问曰： 痹之安生？,痹：病名 , 指痹证。痹者，闭也， 闭阻不通的意思，指风寒湿三邪杂至，导致经络阻滞、营卫凝滞、脏腑气血运行不畅所引起的痹证。如素问直解卷四注曰：“痹，闭也，血气凝涩不行也。” 黄帝问道：痹病是从哪里发生的呢？ 岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。 杂至：杂 , 错杂、混杂。至，到达，作侵袭解。杂至，即错杂侵袭。 岐伯对答说：风寒湿三邪错杂侵袭人体即会引起痹证。,其风气胜者为行痹， 行痹：指以肢体、关节疼痛游走无定处为特点的痹证，亦称风痹。尤在泾说：“ 行痹者风气胜，风之气善行而数变，故其证上下左右无所留止，随其所在，血气不通而为痹。”,行痹, 由风邪偏盛所致。因风性“善行而数变”、“善动不居”, 故由风邪为主的痹邪侵袭人体，气血闭阻， 不通则痛，随行随阻。因此行痹以肢体关节酸楚疼痛 、痛处游走不定 、病位波及范围较广为病证特点。另外，行痹是以病证特点命名的，而若根据病因命名则行痹亦称“风痹”。,行痹的治疗素问 缪刺论提出了 凡痹往来行无常处，在分肉间痛而刺之 的 针刺治疗方法。 针对风邪偏胜的特点，程国彭 医学心悟说：“ 治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。” 可选用蠲痹汤加减。,寒气胜者为痛痹， 痛痹：指以肢体、关节疼痛剧烈、部位固定为特点的痹证，亦称寒痹。张介宾注：“阴寒之气客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当。”,痛痹，由寒邪偏盛所致，因寒性“凝滞收引”，故由寒邪为主的痹邪侵袭人体，气滞血凝，经脉不通，不通则痛；寒为阴邪，易伤阳气，故寒邪等邪气伤人，亦致阳气挫伤，无力行血，经脉阻滞。因此痛痹以肢体关节疼痛为主，并且部位固定，得温则痛减、遇寒则增剧。另外，痛痹是以病证特点命名的，而若根据病因命名则痛痹亦称“寒痹”。,痛痹的治疗灵枢 寿夭刚柔提出火粹、药熨等针灸的治法。 针对寒邪偏胜的特点，程国彭指出： “治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火剂，所谓热则流通，寒则凝涩，通则不痛，痛则不通也。”方选桂枝加附子汤、当归四逆汤或活络效灵丹加减。,湿气胜者为著痹也。 著痹：著，音义均同 “ 着 ”，重着、 留着不去之义。著痹即着痹，指以痛处重着不移、或顽麻不仁为特点的痹证，亦称湿痹。张介宾注：“ 肢体重着不移，或为疼痛，或为顽木不仁。湿从土化，病多发于肌肉。”,著痹，由湿邪偏盛所致，因湿为有形阴邪、性质重着粘腻，故致病易于困遏阳气、阻滞气血运行。故由湿邪为主的痹邪侵袭人体，常为肢体关节酸楚疼痛、痛处重着，或顽麻不仁，或肌肤肿胀，并且缠绵难愈。另外，著痹是以病证特点命名的，而若根据病因命名则痛痹亦称“寒痹”。,著痹的治疗灵枢四时气 提出针刺足三里温健脾胃，以消散寒湿。 针对湿邪偏胜的特点，程国彭指出：“治著痹者， 燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”可选用补土燥湿汤加减。,图表分析 痹证的病因与三痹证的成因,风 胜 行 痹 疼痛游走 （善行数变） （风痹） 痛无定处 风寒湿 气血凝滞 寒 胜 痛 痹 疼痛为主 痹 杂 至 经络闭阻 （凝滞收引） （寒痹） 部位固定 湿 胜 著 痹 痛处重着 （重着粘腻） （湿痹） 顽麻不仁,小结,一、痹证的命名：痹，闭也，闭阻不通的意思，指痹证。痹证是以病机命名的病证名称。 二、痹证的病因：原文曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。风寒湿三邪是引起痹证的主要病因。 三、痹证的病因、病证分类：原文曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。风寒湿邪错杂侵袭人体引起痹证，由于风寒湿三邪各有偏胜，因此即可形成不同的证型。如风气胜者为风痹、寒气胜者为寒痹、湿气胜者为湿痹，是为病因分类；而象风气胜引起的疼痛游走、痛无定处的行痹，寒气胜引起的疼痛为主、部位固定的痛痹，湿气胜引起的痛处重着、顽麻不仁的著痹又为病证分类。,临床意义,本文所述三痹证的成因对临床风寒湿痹的辨证具有重要的指导意义。即痹证以疼痛游走、痛无定处为特点的多为风气偏胜引起，痹证以疼痛为主、部位固定为特点的多为寒气偏胜引起，痹证以痛处重着、顽麻不仁为特点的多为湿气偏胜引起，这些均为临床辨证的要点。,二、阐述五体痹证与四季五时的关系,原文 帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。,注解释义 帝曰：其有五者何也？ 五者：痹证行痹、痛痹、著痹三痹证以外的另外五个证型，即骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五痹证。 黄帝问道：痹证另外还有五个证型是怎样发生的呢？,岐伯曰： 以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为筋痹；以秋遇此者为皮痹。,骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹：统称五体痹、五痹证，是由风寒湿三邪在不同季节里，侵入人体五脏相合的五体所致。五痹证是以病位命名的病证名称。如医学纲目注 ：“皆以所遇之时， 所客之处命名，非此行痹、痛痹、著痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。” 至阴 : 指长夏。,岐伯曰： 以冬遇此者为骨痹， 以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为筋痹；以秋遇此者为皮痹。,岐伯答道：由于四季五时主气不同，所应五脏各有差异，而五脏主管五体，因此在不同季节受邪，就会在不同部位发生痹证。如冬季感受以寒邪为主的痹邪易于伤害肾脏引起骨痹，春季感受以风邪为主的痹邪易于伤害肝脏引起筋痹，夏季感受痹邪易于伤害心脏引起脉痹，至阴长夏感受以湿邪为主的痹邪易于伤害脾脏引起肌痹，秋季感受痹邪易于伤害肺脏引起皮痹。,骨痹 发病 由于肾为寒水之脏、主藏精，冬季气候寒冷、万物闭藏，故肾与冬季在五行均属水而临床上外感寒邪最易伤肾、肾本身得病也常出现阳虚阴盛、寒从下生的虚寒证，因此冬之气内通于肾。同时肾藏精、生髓而主骨，所以肾气虚衰不能适应冬季严寒的气候，感受痹邪就易于引起骨痹。,病证表现根据本篇痹在于骨则重 及其素间 长刺节论之 病在骨，骨重不可举， 骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。 骨痹的病证表现为骨重不可举、 骨髓酸痛、畏寒肢冷等。 所见病症如强直性脊椎炎、退行性骨关节炎 、大骨节病、痛风等病症类似于骨痹。,治疗治宜温肾散寒通痹，方用右归饮合肾着汤等。 灵枢五邪指出可取涌泉 、昆仑穴 , 灵枢 官针提出用短刺和输刺法治疗，均可参考。,筋痹 发病 春之气内通于肝，肝藏血、主筋，所以肝气虚衰不能适应春季的生发之气，感受痹邪就易于引起筋痹。筋痹的发病实为肝之气血不足，感受痹邪，痹邪闭阻，肝之气血不能温煦、滋养筋膜引起。,病证表现根据本篇痹在于筋则屈不伸 及其素间 长刺节论之 病在筋， 筋孪节痛， 不可以行，名曰筋痹 。筋痹的病证表现为筋脉孪急、屈伸不利、关节疼痛等。 所见病症如坐骨神经痛、腱鞘炎、周围型类风湿性关节炎，以及一些创伤、慢性劳损等因素引起的肌腱粘连而活动不便的病症类似于筋痹。,治疗治宜祛风散寒除湿、舒筋缓急通痹，方用活血舒筋汤等。 素问 长刺节论提出针刺 筋上为故 ，灵枢 官针指出用恢刺和关刺之法。,脉痹,发病 夏之气内通于心，心主血脉，所以心气不足，不能适应夏季炎热的气候，感受痹邪就易于引起脉痹，如马莳注云：“心主 夏，亦主脉，心气衰，则三气入脉，故名之日脉痹。” 病证表现 根据本篇痹在于脉则血凝而不流、医宗金鉴之“脉痹脉中不流行而色变”，以及素问 四时刺逆从论之 病脉痹，身时热的记载，脉痹的病证表现为肢体疼痛、病位固定、遇寒痛甚，或见局部冷痛青紫，或脉显露成索条状；若寒湿邪郁化热而脉有瘀热，又可见身热、肌肤灼热疼痛、局部色赤紫等。,所见病症如静脉炎、大动脉炎及雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管病未发生溃疡或坏疽时的病症类似于脉痹。,治疗治疗以 血实宜决之（素问阴阳应象大论 ） 为原则，宜散寒除湿通脉、活血化瘀止痛， 可用当归四逆汤合活络效灵丹之类； 若以局部血脉凝涩为主可用温经通络汤温经通络；若脉有瘀血郁热者方用桃红四物汤加茜草根、丹皮、连翘活血清热。,肌痹 发病 春至阴长夏之气内通于脾，脾主肌肉，所以脾气虚衰，感受湿邪等痹邪就易于引起肌痹。,病证表现根据本篇 痹在于肉则不仁、医宗金鉴之“ 肌痹肌顽麻不知痛痒 ”及其素问 长刺节论之病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。肌痹的病证表现为肌肉顽麻不仁、酸痛无力等。 所见病症如多发性肌炎、皮肌炎、周围型麻痹症、重症肌无力等病症类似于肌痹。,治疗治宜祛湿散寒通痹, 方用除湿蠲痹汤，薏苡汤、三痹汤、神效黄芪汤（类证治裁痹证论治）等亦可选用。 素问长刺节论提出可刺大分、小分，多发针而深之，以热为故 , 即取分肉之间而刺之。灵枢 官针 指出用合谷刺法， 马莳注云： “ 合谷刺，左右用针如鸡足然，针于分肉之间 ， 以取肌痹。”,皮痹 发病 秋之气内通于肺，肺主皮毛，所以肺卫虚衰，痹邪乘虚侵袭就易于引起皮痹。,病证表现根据本篇痹在于皮则寒及其诸病源候论之 “ 痹病之状，皮肤顽厚 ”、医宗金鉴之“皮痹皮虽麻尚微知痛痒”的记载，皮痹的病证表现为皮肤干燥、寒冷，顽厚不仁。 所见病症如硬皮病以及秋冬发病、加重的皮肤瘙痒、皴裂等病症类似于皮痹。,治疗治宜祛祛风散寒除湿、调和营卫通脉，方用黄芪建中汤合羌活胜湿汤加减、越婢汤加羌活、细辛、白蒺黎（张氏医通痿痹门），或当归生姜羊肉汤。,图表分析 五体痹证与四季五时的关系,小结,本文指出五痹证是由风寒湿邪在不同季节里，侵入人体五脏相合的五体所致。五痹证是以病位命名的病证名称，其与三痹证之间并非全然无关，而是相互交叉、互相渗透的，如肌痹是根据病位命名的病证名称，而肌痹同时又依据感邪轻重与症状特点分成风痹、寒痹、湿痹或行痹、痛痹、著痹。,临床意义,本文提出五体痹证的发病与四季五时密切相关。由于“天人相应”的缘故，各个季节阴阳之气多少不等、气候冷热有异，因此在某个季节某些疾病易于发病 ，或是原有证候加重 、恶化，如素问金匮真言论指出：春善病鼻鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。所以，明白了天人相应的原理、掌握了四季五时与发病的关系，在发病之前就注意预防、或进行预防性治疗，就可以避免某些疾病的发生、或是原有证候的加重，这是上工的作为，对临床有一定的指导意义。,三、讨论五脏痹的成因,原文 帝曰：内舍五藏六府，何气使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。,注解释义 帝曰：内舍五藏六府，何气使然？ 内舍：舍 ，居也，留也，作稽留、停留解。内舍，指病邪入内 、稽留潜藏之意。如吴崑注：“舍，邪入而居之也。” 黄帝问道：痹邪入内 、稽留潜藏于五脏六腑五脏是怎样形成的呢？,岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。 合：内外相应之意，指内在的五脏之外在的五体外合，即素问 五藏生成曰：心之合脉也, 肺之合皮也,肝之合筋也,脾之合肉也,肾之合骨也。,岐伯回答道：五脏都有与之相联系的五体，五体痹长久不愈，风寒湿邪即可通过经脉伤害到与五体相应的五脏，痹邪稽留潜藏于五脏而发生五脏痹。,故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。 所以骨痹不愈，复感于痹邪，内舍于肾，即可发生肾痹证；筋痹不愈，复感于痹邪，内舍于肝，即可发生肝痹证；脉痹不愈，复感于痹邪，内舍于心，即可发生心痹证；肌痹不愈，复感于痹邪，内舍于脾，即可发生脾痹证；皮痹不愈，复感于痹邪，内舍于肺，即可发生肺痹证。,所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。 重感：即重复感受、再一次感受痹邪。,所说的五脏痹证，就是五体痹证各在其脏所主管的时季再一次感受风寒湿痹邪，痹邪内舍于脏而发生。象肾痹证就是骨痹不已，在冬季复感于痹邪，痹邪内舍于肾脏而引起。,图表分析 五脏痹的成因,病久而不去 骨痹不已 内舍于肾 肾痹 五 筋痹不已 内舍于肝 肝痹 五体痹 内舍其合 脉痹不已 内舍于心 心痹 脏 各以其时 肌痹不已 内舍于脾 脾痹 重感风寒湿邪 皮痹不已 内舍于肺 肺痹 痹,小结,本文指出五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也 , 骨痹不已，复感于邪，内舍于肾； 皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，各以其时重感于风寒湿之气也 。提示五体痹引起五脏痹的发病机制有二： 一是“病久而不去”, 即五体痹久延不愈，久病正气虚损引起五脏痹； 二是“重感于风寒湿之气”, 即反复感受痹邪, 痹邪内传入脏,形成五脏痹, 这些认识完全符合临床实际。,临床意义,外邪伤人一般都是由外及内的，痹证的传变亦是如此 。 这启发我们，得病之后，必须及早治疗 ， 防止病邪传变，以免病情加重。这反映了内经预防为主的积极思想。,四、提出六腑痹的成因,原文 帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。,注解释义 帝曰：其客于六府者何也？ 黄帝问道：痹邪入内侵袭六腑是怎样形成的呢？,岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞， 而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。,岐伯岐伯答道：这也是食饮居处，为其病本，即饮食不节、起居不节等损伤，使六腑功能失调、经俞空虚，是六腑痹形成的内在因素。由于六府亦各有俞穴，因此风寒湿邪即可乘虚侵袭六府俞穴，痹邪循俞而入，就会分别侵袭六腑的各个脏器。,图表分析 六腑痹的成因,起居失常 伤于形体 营养无源 内因 食饮居处为其病本 食饮应之 经俞空虚 饮食不节 伤于肠胃 （饮食自倍，肠胃乃伤） 循俞而入 外因 风寒湿气中其俞 各舍其府 六腑痹,小结,本文指出六腑痹形成的内在因素，是因饮食不节、起居不慎等损伤，使六腑功能失调、经俞空虚， 所谓此亦其食饮居处，为其病本也，风寒湿邪循六腑之俞穴侵入，内传于腑则发为六腑痹证。这不仅明确了六腑痹的成因，而且也反映了内经重视正气的学术思想，如素问评热病论指出：邪之所凑，其气必虚。即是。,总结 （第一节）,本节讨论了痹证的病因、发病与分类。 一、痹证的病因：本文认为，风寒湿邪是痹病形成的主要原因。 如本篇言： 风寒湿三气杂至，合而为痹也。 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。这是痹病的主要病因、是外因。 灵枢 贼风论寒痹的形成曰 : 尝有所伤于湿气 , 藏于血脉之中 , 分肉之间 , 久留而不去 , 若有所堕坠 , 恶血在内而不去 其开而遇风寒 , 则血气凝结 , 与故邪相袭 , 则为寒痹。 亦强调了风寒湿邪为形成痹病 的主因。但风寒湿之所以能侵袭人体，必有一定的内因，如此亦其食饮居处，为其病本也即为六腑痹形成的内在因素。,二、痹证的发病： 本文还具体讨论了三痹证、五体痹、五脏痹与六腑痹的成因。三痹证因其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹形成。五体痹是由风寒湿邪在不同季节里，侵入人体五脏相合的五体所致，即以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此着为筋痹；以秋遇此者为皮痹。五脏痹由五体痹引起。六腑痹的形成是饮食不节、起居不慎等原因使六腑功能失调、经俞空虚，风寒湿邪乘虚入侵六腑之俞穴、内传于腑引起。 三、痹证的分类：本文对痹证进行了全面的分类。就病因分类而言，有风痹、寒痹、湿痹；就病证分类而言，有行痹、痛痹、著痹；就病位分类而言，有五脏痹、六腑痹，这些对临床具有重要的指导意义。,第二节 论述痹证的症状,一、论述五脏痹证的症状 二、论述六腑痹证的症状,一、论述五脏痹证的症状,原文 凡痹之客五藏者，肺痹者 ，烦满 喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。,注解释义 凡痹之客五藏者， 大凡五脏痹的症状表现如下（ 以下结合后文 淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾分析）：,肺痹者 ，烦满 喘而呕； 烦满： 满，通“懑”，即闷。烦满，烦懑也，即心烦胸闷。,由于肺主气，司呼吸，主宣发肃降 ，其脉起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺。 因此风寒湿邪内舍于肺，痹邪闭阻，气机郁闭则心烦、胸闷，肺气壅闭、宣降失职则“喘息”喘急，肺气上逆致使胃气上逆则恶心呕吐。,肺痹 所见病症 因为硬皮病就其病变机理而言，无论皮肤病变还是脏器病变均有血瘀的表现，血瘀是该病的基本病机；就其病变机转来说，常常先有皮肤病变，后有肺脏与消化器官的病变，如呼吸困难、胸膈满闷、恶心呕吐、吞咽困难等，这些都与“皮痹”、“肺痹”非常相似， 所以硬皮病等病症类似于皮痹、肺痹。 另外，间质性肺炎、肺弥漫性纤维炎等病症亦与肺痹类似。,治疗 治疗肺痹，据本篇所述，针刺可取太渊、尺泽。 根据肺胃气逆之病机 ，治宜宣肺去痹，降气和胃， 可选用越婢半夏汤加减。,心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；,心下鼓： 有二解，一者，心下鼓动，即心悸，如高世栻、张琦持此说；二者，心下鼓满，指心烦胸闷， 象王冰、姚止庵持此说。上两说均可讲通，并存。 暴：急也，作阵发、突然发作解。 嗌干：嗌，咽喉。嗌干，即咽喉干燥。 善噫：噫，叹气、叹息。善噫，指常叹气、喜叹气。素问 宣明五气篇：心为噫。 厥气: 逆气。,由于心主血脉，其脉起心中，下膈络小肠，其支挟咽，其直者，从心系而上肺。因此风寒湿邪内舍于心，痹邪闭阻，血脉不通则脉不通，气机郁闭则胸闷，心气壅闭、郁而化火、郁火扰神则心悸，干于肺则上气喘息，心气壅闭、化火灼津则嗌干，心气壅闭、气机不畅、胸闷不舒则常喜叹气并“忧思”伤神，心气逆上不与肾交、水火失济、肾虚则恐惧不安。,心痹 所见病症 冠心病、风心病、急性左心衰心源性哮喘等与心痹相似。 就痹证的病理变化、传变规律与病证表现而言，冠心病、风心病等与心痹类似。 单就病证表现而言，急性左心衰心源性哮喘与心痹证非常相似。,治疗 治疗心痹，依据素闭 痹论 的原则，针刺可取神门、心俞；灵枢官针提出用偶刺针法。 根据心痹证的病机特点，治宜温补心阳、祛寒除湿、通脉安神，如风心病等病症，方用苓桂术甘汤合活络效灵丹加减。若心阳不足， 肾水上泛，见心下鼓动、暴上气而喘者，如急性左心衰心源性哮喘，治宜温心肾、化水饮、通血脉，方用真武汤、黑锡丹之类；若心阳不足，痰浊内阻, 见胸闷、胸痛彻背者，如冠心病，治宜温阳化痰通脉，方用苓桂术甘汤合栝楼薤白半夏汤加减。,肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀； 上为引如怀：上，是相对上一句“数小便”的病症表现部位而言，指腹部；谓腹部胀大如引满之弓； 引，说文解字曰：“ 开弓也”；如怀，有似怀孕之状。即指腹部胀大，如怀孕之状。,由于肝藏血、舍魂，又主疏泄，其脉循阴股入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上膈布胁，循咽喉之后，上入颃颡。因此风寒湿邪内舍于肝，痹邪闭阻，魂不守舍则夜卧惊咳，肝失疏泄、水液代谢紊乱则多饮而数小便（或肝郁化火、消灼津液则多饮自救，而饮多则溲多故数小便 ），气机阻滞、水液内聚则腹部胀满、上为引如怀，肝血由于气机阻滞而不足、筋失所养则“乏竭”易倦乏力。,肝痹 所见病症肝痹乃筋痹基础上出现藏血、舍魂及其疏泄功能失职的病证。 治疗据本篇所述，针刺可取太冲、曲泉穴。 由予肝痹乃肝虚邪气痹阻于肝而成，故治宜祛邪通痹，补益肝血，可选用五痹汤加枣仁、柴胡。,肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头； 尻以代踵，脊以代头：尻，尾骶部；踵，足后跟、足。尻以代踵 ,谓足不能站立和行走，以尻代之；脊以代头，谓头俯不能仰，背驼甚而脊高于头。,由于肾者胃之关、主二便，藏精、又主骨，其脉起于足小趾，上行贯脊属肾，络膀胱。因此风寒湿邪内舍于肾，痹邪闭阻 ，关门不利、胃气不降、气机阻滞则腹部善胀（或寒湿内舍于肾， 而肾居下焦，故寒湿阻滞、气滞不行则腹部善胀），肾痹气衰、精气不能濡养脊骨则下肢弯曲不、能坐不能行，脊柱畸形、头项倾俯、脊骨高出于头。而肾病及于膀胱，肾于膀胱气化失司则“遗溺”。,肾痹 所见病症强直性脊椎炎即中枢型类风湿性关节炎与肾痹类似。 治疗据本篇所述，针刺太溪、阴谷穴。 因肾痹证属寒湿内阻、肾阳不足之证，故治宜散寒祛湿、温补肾阳，方用肾痹汤加减。,脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。 四支解堕：支，通“肢”；解, 通“懈”。即四肢倦怠乏力。 上为大塞：上，指上焦。大，郭霭春校 “ 大 ”应作“不”，形误。“不 ”，通“否”，“否”，通“痞”。大塞 ，即痞塞。上为大塞，即上焦之气痞塞不通，具体表现如呼吸困难的“气喘”、言语困难的“语謇”与吞咽困难的“噎膈”。,由于脾主运化、与胃互为表里、其充在肌、主四肢，其脉起于足，属脾络胃，上膈挟咽。因此风寒湿邪内舍于脾， 痹邪闭阻，脾失健运、不能充养肌肉则“ 肌绝 ”、肌肉消瘦， 肌绝故四肢懈惰、倦怠乏力，脾不能为胃行其津液、胃气上逆则呕汁、呕吐清水，脾气阻滞、中焦升降失调 、 上焦之气不得宣通则出现“ 气喘 ”、“ 语謇 ”与“ 噎膈 ”的病症。,脾痹 所见病症 多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮等病症与脾痹类似。 治疗 据本篇所述， 针刺太白、阴陵泉穴。 因脾痹乃寒湿困阻、脾气不运引起，故治宜化湿祛寒、调理气机 , 方用苓桂术甘汤合厚朴温中汤加减。,图表分析 五脏痹证的症状,经脉循行 起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺 肺 脏器功能 肺主气，司呼吸，主宣发肃降 肺痹症状 烦满，喘（喘息）而呕 其脉起心中，下膈络小肠 经脉循行 其支挟咽，其直者，从心系而上肺 心 脏器功能 主血脉 脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘 心痹症状 嗌干，善噫，厥气上则恐，忧思,循阴股入毛中，环阴器，抵少腹 经脉循行 挟胃属肝络胆，上膈布胁，循咽喉之后，上入颃颡 肝 脏器功能 肝藏血、舍魂，又主疏泄 夜卧则惊，多饮数小便 肝痹症状 上为引如怀，乏竭 经脉循行 其脉起于足小趾，上行贯脊属肾，络膀胱 肾 脏器功能 肾者胃之关，藏精、又主骨 肾痹症状 善胀，尻以代踵，脊以代头，遗溺 经脉循行 其脉起于足，属脾络胃，上膈挟咽 脾 脏器功能 脾主运化、与胃互为表里、其充在肌、主四肢 脾痹症状 四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞，肌绝,小结,本文例举了五脏痹证的主要症状。 五脏痹由五体痹久延不愈，或五体痹反复感受痹邪，痹邪内传入脏引起。五脏痹的病证表现均由痹邪闭阻，受累脏器生理功能失调、相应经脉经气阻滞构成，原文所述仅是举例，不能涵盖五脏痹所有的病证表现。 另外，本文所论述的五脏痹与后世仅指肢体关节病变有别，即内经痹证涵盖的范围远较后世痹证的范围要宽泛。,二、论述六腑痹证的症状,原文 肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。,注解释义 肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。 肠：指大小肠。如张介宾注：“肠痹者 , 兼大小肠而言。” 出不得： 谓小便不通。 中气喘争：广雅释诂曰：“斡 , 喘 , 转也。”争，有甚、厉害之义。中气喘争，谓肠中之气斡旋转动厉害，即肠鸣。,素问灵兰秘典论曰：小肠为受盛之官，化物出焉，而其脉入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠；大肠为传导之官，变化出焉，其脉入缺盆，络肺，下膈，属大肠。因此风寒湿邪内传，痹邪闭阻， 小肠分别清浊失职则 “数饮而出不得 ”， 小肠清浊不分、大肠传导失职则“飧泄”，二肠受邪、气痹不行、邪正交迫则中气喘争、“肠鸣”。,治疗肠痹，据本篇所述，针刺可取曲池、小海穴。 因肠痹属邪客于肠、痹邪闭阻、气化失职，故治宜化气行水，可用五苓散加桑白皮、木通、麦冬，或合吴茱萸散 。,胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。 胞痹：胞，通脬，指膀胱。胞痹即膀胱痹。 若沃以汤：说文解字曰：“沃，灌溉也”，“汤 , 热水也。” 若沃以汤，谓如热水灌之，有灼热感。 上为清涕：即鼻流清涕。如马莳注：“膀胱之脉，上额交巅，上入络脑，故邪气上蒸于脑而为清涕也。” 。,素问灵兰秘典论曰：膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，其脉上额交巅，上入络脑，别下项，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。因此风寒湿邪内传，痹邪闭阻，膀胱气闭、经气不行则“少腹膀胱按之内痛”，经气不行、郁而化热则“若沃以汤”，气化失司、水道涩滞则 “涩于小便” 、小便不爽，气化失司、邪气上蒸则 “ 上为清涕”。,治疗胞痹据本篇所述， 针刺可取委中、束骨穴。 胞痹乃邪气痹阻膀胱，膀胱气闭，湿热郁结而成，病证属下热上寒。所以治宜利湿清热通痹，可用肾著汤、肾沥汤。,图表分析 六腑痹证的症状,经脉 大肠之脉 入缺盆，络肺，下膈，属大肠 循行 小肠之脉 入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠 肠 肠痹 小肠分别清浊失职 数饮而出不得 二肠受邪，气痹不行，邪正交迫 中气喘争 症状 清浊不分，传化失司，水谷混杂，下趋大肠 时发飧泄 经脉 其脉上额交巅，上入络脑，别下项 循行 挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱 膀 部位 胞（膀胱）位于少腹 少腹膀胱按之内 胱 胞痹 膀胱气闭，经气不行，郁而化热 若沃以汤 症状 气化失司，水道涩滞，邪气上蒸 涩于小便，上为清涕,图表分析附： 痹证的分类,风胜（善行数变） 行痹 寒胜（凝滞收引） 痛痹 病因分类 湿胜（重着粘腻） 著痹 （据其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故 为痹热之论述，又成为后世对热痹分类认识的基础） 疼痛游走，痛无定处 行痹（风痹） 病证分类 疼痛为主，部位固定 痛痹（寒痹） 痛处重着，顽麻不仁 著痹（湿痹）,痹证的分类（接上表）,春 筋痹 夏 脉痹 五体痹 长夏（至阴） 肌痹 秋 皮痹 冬 骨痹 病位 肝痹 分类 心痹 五脏痹 脾痹 肺痹 脏腑痹 肾痹 肠痹 六腑痹 胞痹,小结,本文例举了六腑痹中大小肠痹与胞痹的主要症状。 六腑痹由饮食不节、起居不慎等原因使六腑功能失调、经俞空虚，风寒湿邪乘虚入侵六腑之俞穴、内传于腑引起。六腑痹的病证表现亦由痹邪闭阻，受累脏器生理功能失调、相应经脉经气阻滞构成，原文所述仅是举例，不能涵盖六腑痹所有的病证表现。,另外，对于六腑痹，本篇原文只提到肠痹与胞痹， 而其他各腑则均未提及，对此历代学者有不同的认识。,一、原文仅是举例而已：如马莳认为：“六腑亦各有其痹，亦各有其症。”本篇原文中不过是“试以胞痹言之”、“试以肠痹言之”, 以举例说明六腑痹的症状而己，故而未全面论述。,二、 三焦、胃、胆之痹孕于肠痹与胞痹之中：如吴谦医宗金鉴认为：“三焦之痹附于膀胱，从水道也 ； 胃痹附于大小肠，从传化也 ； 胆为清净之腑，不受痹邪 ，故曰无扰也。”丹波元简、汪昂等亦有类似见解。 三、三焦、胃、胆不病痹：象张志聪等认为：“ 六腑之痹，止言其三，盖荣气者，胃腑之精气也，卫气者，阳明之悍气也，营卫相将出入于内外，三焦之气游行于上下，甲胆之气，先脏腑而升。夫痹者，闭也，正气运行，邪不能留，三腑之不病痹者，意在斯欤 ?”,总结 （第二节）,本节例举了五脏痹、六腑痹的主要症状。五脏痹、六腑痹的病证表现均由痹邪闭阻，受累脏器生理功能失调、 相应经脉经气阻滞构成，原文所述仅是举例，不能涵盖临床所有的脏腑痹的病证表现。,第三节 讨论痹证的病机,一、脏腑痹证发于脏气失调 二、从痹证的主症分析痹邪影响脏气失调的机理 三、营卫之气与痹邪相合亦可引起痹证 四、痹证不同症状的机理,一、脏腑痹证发于脏气失调,原文 阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。,注解释义,阴气者，静则神藏，躁则消亡。 阴气：指五脏之精气。因脏属阴，故称阴气。 五脏精气之内藏宜静忌躁，人能安静，则五脏精气内藏而精神完固，故邪不可侵袭、不会发生五脏痹等病证；躁扰妄动，则五脏精气损伤而精神耗散，故外邪得以乘虚侵袭、易于发生五脏痹等病证。,饮食自倍，肠胃乃伤。 饮食失节、超过肠胃的负担，肠胃即会受伤，肠胃受伤水谷精微化生不足，脏腑失于滋养而虚衰，外邪则会乘虚侵袭，所以易于发生六腑痹等病证。,图表分析 脏腑痹证发于脏气失调,五脏精气内藏 阴 静则神藏 人安静 邪不可侵袭 不会发生五脏痹 精神完固 五脏精气损伤 气 躁则消亡 人躁扰 邪乘虚侵袭 易于发生五脏痹 精神耗散 水谷精微不足 饮食自倍 肠胃乃伤 邪乘虚侵袭 易于发生六腑痹 脏腑失养虚衰,小结,原文指出脏腑痹证发于脏气失调，即脏腑痹形成的内在原因。 阴气者静则神藏，躁则消亡。 认为躁扰妄动，五脏精气精气损伤、精神耗散, 加之复感风寒湿邪，则体痹内传相应之脏而成五脏痹证。 饮食自倍，肠胃乃伤。则认为饮食不节等损伤，使六腑功能失调，风寒湿邪乘虚循六腑俞穴侵袭，内传于腑故发生六腑痹。 以上这些不仅明确了脏腑痹的内因，而且也反映了内经重视脏腑、重视正气的学术思想。,二、从痹证的主症分析痹邪影响脏气失调的机理,原文 淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。,注解释义 淫气喘息，痹聚在肺； 淫气：即邪气，此指风寒湿邪。另外，张志聪认为指五脏失和之气。多数医家认同前一观点。 五体痹日久不愈或风寒湿邪反复侵袭，如若见到喘息、呼吸困难的病症，是风寒湿邪痹聚于肺、肺失于宣发肃降的肺痹证的主症。,淫气忧思，痹聚在心； 五体痹日久不愈或风寒湿邪反复侵袭，如若见到忧思、 忧思神伤的病症， 是风寒湿邪痹聚于心、心气郁闭、精神受伤的心痹证的主症。,淫气遗溺，痹聚在肾； 遗溺：即遗尿。溺，音义均同“尿”。 五体痹日久不愈或风寒湿邪反复侵袭，如若见到遗溺的病症，是风寒湿邪痹聚于肾、 肾气化水液功能失调、不主二便的肾痹证的主症。,淫气乏竭，痹聚在肝； 乏竭：即气血衰败，疲乏力竭。黄帝内经太素作 “ 渴乏”。森立之注：“渴乏者，渴燥匮乏之义，内渴乏，故引饮甚多也，是亦邪结饮闭在肝经之证。” 可参。 五体痹日久不愈或风寒湿邪反复侵袭，如若见到乏竭、疲乏力竭的病症，是风寒湿邪痹聚于肝、肝不主筋、肝不能耐受疲困劳累的肝痹证的主症（如若见到渴乏、渴燥匮乏的病症， 是风寒湿邪痹聚于肝、肝疏泄功能失职、不能布津的肝痹证的主症）。,淫气肌绝，痹聚在脾。 肌绝：即肌肉消瘦。太素作“饥绝”， 并注：“饥者，胃少谷也。饥过绝食则胃虚，故痹聚。” 可参。 痹聚在脾： 杨上善注：“淫气饥绝，痹聚在胃。”此后有“淫气壅塞，痹聚在脾”八字，并注云 ：“ 谷气过塞，则实而痹聚于脾也”, 可参。 饮食失节、超过肠胃的负担，肠胃即会受伤，肠胃受伤水谷精微化生不足，脏腑失于滋养而虚衰，外邪则会乘虚侵袭，所以易于发生六腑痹等病证。,图表分析,见“第二节 论述痹证的症状”之“一、论述五脏痹证的症状”。,小结,本文承接上文，指出因 阴气者，躁则消亡，风寒湿邪乘虚侵袭而成五脏痹证，从而出现脏气失调、五脏功能失调的病症，如喘息、忧思、遗溺、乏竭、肌绝等皆为五脏功能失调的表现。,三、营卫之气与痹邪相合亦可引起痹证,原文 帝曰：荣 卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑 ， 乃能入于脉也， 故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。,注解释义 帝曰：荣 卫之气，亦令人痹乎？ 荣：营也，此指营气。 黄帝问道：营卫之气也会导致痹证吗？,岐伯曰 ：荣者水谷之精气也， 和调于五脏，洒陈于六腑 ，乃能入于脉也， 故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者水谷之悍气也，其气 慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，,和调于五脏，洒陈于六腑：姚止庵注：“和调者，运行无间 ； 洒陈者，遍布不遗，然惟和调，故能洒陈也。”谓营气运行布散于五脏六腑。 悍气 : 卫气具有勇悍、急疾的特性，故名悍气。如张介宾注：“ 卫气者，阳气也。阳气之至，浮盛而疾，故曰悍气。” 慓疾滑利：慓疾，急疾也。慓疾滑利，形容卫气运行急疾而滑利，不受脉管的约束。 熏于肓膜：熏，温煦也。育膜，指肉里及胸腹腔内的薄膜。如张介宾注： “ 凡腔腹肉里之间，上下空隙之处，皆谓之育。 盖膜犹幕也，凡肉理之间，脏腑内外其成片联络薄筋，皆谓之膜。”,岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹， 岐伯答道：营卫之气皆由水谷精微所化生。营气为“水谷之精气”， 性质精专柔和，故属阴；因其属阴，故能入于脉中，“循脉上下，贯五脏，络六腑”，布散于五脏六腑，有营养全身的作用，因此称为“营气”。卫气为“水谷之悍气”，性质慓疾滑利，故属阳；因其属阳，故不能入于脉中，“ 循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，有温煦、捍卫人体的作用，因此称为“卫气”。,逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。 其气：指营卫二气。,若营卫二气逆乱、功能失常， 外邪就会乘虚侵袭而发生疾病 ； 而营卫二气顺从、功能正常，外邪就不会侵袭 / 协调营卫二气 ， 使其功能复常，疾病就会痊愈 。所以营卫二气顺从、功能正常， 卫气御邪功能旺盛，外邪就不会侵袭人体，风寒湿邪也不会痹阻营卫二气，所以不会发生痹证。,图表分析 营卫之气的生成、性质、分布与功能,精专 入于 循脉上下，贯五藏，络六府 营 养 水 精气 柔和 脉中 和调于五脏，洒陈于六腑 营气 慓疾 不入 循皮肤之中，分肉之间 卫气 谷 悍气 滑利 脉中 熏于肓膜，散于胸腹 温煦捍卫 生 成 性质 分布 功 能,图表分析 营卫之气与痹证形成的关系,水 精气 营气 ： 营卫和调 从其气则愈 不为痹 营卫失调 谷 悍气 卫气 ： 逆其气则病 为 痹 与风寒湿气合,小结,首先，原文论述了营卫之气的生成、性质、分布与功能。认为营卫之气，就其生成而言，皆由水谷所化。从其性质来说, 营气为水谷之精气、其性精专柔和，卫气为水谷之悍气、其性慓疾滑利。从分布部与功能而言, 营气能入于脉中，循脉上下，贯五藏，络六府、和调于五脏，洒陈于六腑，有营养全身的作用，所以称为“营气”；卫气不能入于脉中，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，有温煦、捍卫人体的作用，所以称为“卫气”。 其次，原文论述了痹证的发生与营卫之气的关系。若营卫二气功能正常，风寒湿邪不易侵袭，则不会发生痹证；若营卫运行失常或虚损，风寒湿邪乘虚侵袭，即可发生痹证。,临床意义,原文逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹 , 强调了痹证的发生既有风寒湿邪侵袭 、 外因的作用，更有脏腑营卫气血失调、内因的作用，突出了内经既重视内因而也不忽略外因的发病学观点。这提示我们： 一、预防痹证：在未病之前，既要时刻保持正气的充沛，亦要随时避免外邪的侵袭，对于预防痹证等病证的发生有重要的意义。,二、治疗痹证：为临床运用调和营卫之法治疗痹证提供了理论依据。如后世医家在论治痹病时，十分重视调和营卫，张仲景在金匮要略 中风历节病脉证并治第五论述历节“ 疼痛如掣“时，认为其病机为“风血相搏” ，应用桂枝芍药知母汤治疗历节痛，方中用桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫 ,即突出了治疗痹证应用调和营卫扶助正气的原则。 又譬如临床上运用调和营卫的祖方桂枝汤为主，随证加减可以治疗所有的风寒湿三痹证亦是明证， 即风痹、行痹以桂枝汤为主，随证加祛风、通痹的防风 、羌活 、独活等；寒痹、痛痹以桂枝汤为主， 随证加散寒、止痛的麻黄、附子、乌头；湿痹、著痹以桂枝汤为主，随证加除湿、宣痹的薏苡仁、苍白术等。,四、痹证不同症状的机理,原文 帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？岐伯曰：痛者寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时踈 ， 故不通。皮肤不营，故为不仁。其寒者 ，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。 帝曰：夫痹之为病 ，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重， 在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。,注解释义 帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？ 黄帝问道：讲得好！痹证，有的以疼痛为主，有的以皮肤麻木不仁为主，有的有寒象，有的有热象，有的皮肤干燥，有皮肤濡湿，它们的发生机理是什么呢？,岐伯曰：痛者寒气多也，有寒故痛也。 其寒者， 阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。,阳气少，阴气多，与病相益： “ 阳气少，阴气多” 指人的体质偏于阳虚阴盛 。 病 ，指风寒湿邪。益，增加、助长之意。谓阳虚阴盛体质的人，再感受风寒湿邪，其寒更甚。如李中梓注 ：“ 痹病本属阴寒，若阳气不足之人，则寒从内生，与外病相助益，故寒也。”,岐伯曰：痛者寒气多也，有寒故痛也。 其寒者， 阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。,岐伯答道： “疼痛为主”与“有寒象”的痹证 这实际是进一步讨论寒痹 、痛痹证的症状机理 ， 与前文寒气胜者为痛痹的精神是一致的。 痹证以疼痛为主，是感受以寒邪偏胜的风寒湿之邪，或病人素有内寒再感受风寒湿邪所致，寒属阴、凝滞收引，可致经脉凝涩收引、气血闭阻不通，不通则痛，故疼痛明显。 痹证有寒象，是阳虚阴盛体质的人，再感受风寒湿邪，外寒、内寒相合、加重其寒，所以表现为寒象；同时，这种体质的人感受风寒湿邪时寒气多、易于发生寒痹、痛痹证。,其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时踈 ， 故不通。皮肤不营，故为不仁。,不痛不仁：杨上善注：“仁，亲也，觉也。营卫及经络之气疏涩，不营皮肤，神不至于皮肤之中，故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。” 即皮肤麻木不仁、对疼痛不敏感。 经络时踈：踈，疏也，空虚之义。即经络常常空虚。 不通：黄帝内经太素 、针灸甲乙经均作“不痛”。宜从。,“不痛不仁” 的痹证 皮肤不仁，是痹病日久邪深，伤及正气，致使营卫虚弱、运行不畅，不能温养肌肤所致。 不痛，不痛并非没有疼痛 , 而是对疼痛不敏感，乃痹病营卫运行不畅、经络时疏引起，如张介宾注：“营卫之行涩，而经络时疏，则血气衰少。血气衰少则滞逆亦少，故为不痛。”,其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。,阳遭阴：遭，针灸甲乙经作 “ 乘 ”。乘 ，战而