四逆散加减治疗胃脘痛临床体会(附73例).doc

四逆散加减治疗胃脘痛临床体会(附73例)胃脘痛为临床常见病，多由于饮食不节、情志失调而诱发，它包括现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、胃神经官能症等。其发病原因很多，然脾胃气饥失调则是本病的基础，本病在临床中分型很多，有寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、胃阴不足、脾胃虚寒，治疗时虽各有主方，但如再配用四逆散常收效更佳，故选用四逆散为主，加味化裁调理盯胃气机，从根本上改善脾胃功能。 1一般资料 临床治疗胃脘痛患者73例，其中男52例，女21例，年龄在2030岁9例，3140岁37例，41岁以上27便，年龄最小22岁，最大68岁，病程1年以下3例，13年10例，56年28例，710年z6例，10年以上6例。 2临床加减 基本方：四逆散，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。加味：肝气郁结型加青陈皮、郁金、苏梗、川楝、玄胡等，以理气和胃止痛；肝胃郁热型和加黄连、丹皮、山栀、蒲公英等以泻肝清火，和胃止痛；胃气上逆型加旋复花、代赭石、沉香、姜夏、陈皮等，理气降逆，和胃止呕；食积气滞型加砂仁、槟榔、叩仁、莱菔子、焦楂曲等以行气消滞，或加保和丸另吞；气滞湿困型加厚朴、苍术、大腹皮、佩兰、焦楂曲等化湿和胃；气滞血瘀型加九香虫、失笑散、丹参饮等以行血散瘀，亦可加大黄逐瘀通腑；胃阴不足型加沙参、麦冬、石斛、白芍、五昧子、玉竹养阴，缓急止痛；脾胃虚寒型加淡吴萸、高良姜、桂枝等，或加纯阳正气丸另吞以温胃散寒。 3疗效标准 31显效胃脘痛完全消失，胃镜或钡餐复查胃粘膜正常。 3.2有效胃脘痛明显减轻，时有时无，胃镜或钡餐复查，胃粘膜基本改善。 3.3无效自觉症状如故，胃镜或钡餐所见如故或加重。 4临床疗效 4.1根据以上疗效标准，对临床73例病人冶疗60天后观察其疗效，其中显效20例，有效49例，无效4例，有效率为94.5，现将临床各型及其疗效观察列表如下： 4.2胃脘痛临床各型疗效观察见附表 5典型病例 5.1例1：金某，男，37岁，工人。 患者上腹部疼痛反复发作已12年，伴呕吐呃气，半年前在上海某医院吞钡X线照片和胃镜检查，报告结果为：“十二指肠球部溃疡浅表性胃窦胃炎。 ”去年10月份以来，胃脘痛加重，疼痛以饭后为甚，牵及背部，伴嘈杂泛酸，口干苦，大便不畅，睡眠不安，多次服用治胃病的中西药，效果不显，今来我院就诊，除上述症状外，上腹部的灼痛明显，舌红，苔黄腻脉弦而数，证属肝胃郁热，治拟清肝泻火，和胃止痛，处方： 柴胡10g，白芍10g，淡吴萸2g，枳实6g，佛手10g，山栀3g，青陈皮各6g。黄连2g香椽10g，丹皮5g，乌贼骨10g，甘草5g。 患者进4剂后疼痛明显减轻，泛酸止，睡眠安，上方去乌贼骨，加明党参12g，继续服用26剂后复查钡餐，报告：“十二指肠球部壁龛影消失。” 5.2例2：孟某，女，52岁，干部。 患者素有胃阴不足，近半年中脘嘈杂灼痛，一周来疗状加重，且伴育咽干口苦，心烦两胁作胀，大便干结不畅，舌红苔薄黄，脉弦滑，胃镜检查诊断为萎缩性胃炎，辨证当属阴虚胃热，肝气失疏，治拟养阴清热，疏肝和胃。处方；柴胡10g，白芍10g，炒枳壳10g，苏梗4g，沙参10g，郁金10g，蒲公英15g，黄连2g，生地15，麦冬10g。五味子5g，生草5g。 进10剂后，嘈杂减少，灼痛已不明显，口微干，舌红苔薄黄，上方去黄连，加绿梅花6g，继服20剂。诸症消除，纳食增加，钡餐X线检查胃粘膜未见异常。 6讨论与体会 6.1四逆散出自仲景伤寒论，原文：“少阴病，四逆，其巾或，或悸，或小便不利，或腹申痛。或泄利下重者，四逆散主之。”临床上应用于传经邪热陷入于里，阳气内郁，不能外达四肢所出现的四肢厥证，或肝脾不和所致脘腹疼痛，泄利下重等，本方意在和解表里，疏畅其阳，使不内郁。目前临床运用时当推崇丹波元坚；“此方虽云治少阳，实阳明，少阴药也。”他认为该方不仅宜用于伤寒病证，更适于肝失条达。木郁气滞，累及它脏所致的肝胃不和，肝经郁热，胃气冲逆等一系列由情志病变所诱发的肝胆、胃肠疾病。赞同陆渊雷氏。本文实治肝郁之病”的结论。方由柴胡、白芍、枳实、甘草四昧药组方，药简质轻，具有调和气血之功。方中柴胡为君，主散能收善表，长于枢转气机，疏解郁结；枳实为辅，功效破气导滞降浊，柴胡配枳实一升一降，舒肝胆之性。导壅滞之脾，为理气之圣，柴胡配合养血柔肝珍品芍药，功能疏肝清热，肝体阴而用阳，柴胡和肝用，芍药补肝体，刚柔互剂，相辅相成，体用兼顾；且前者辛散，后者酸敛，互为制药，既除芍药之腻，又缓柴胡之性芍药伍甘草，称芍药甘草汤，有甘酸缓急郐挛，止痛和中，升清降浊之效。此外，柴胡在本方还有引导诸药归经入肝之长；方中芍药伍枳实，为枳实芍药散，主治腹痛烦满。故本方为治疗肝胃病的首选方。临床运用治疗胃脘痛，有“通则不痛”的原则下兼滞者行而调之，兼瘀者化而调之，兼逆者降而调之，兼虚者补而调之，结合辨症，随证化裁，丝丝入扣。善用其“通”之一法。故适用于胃脘痛的各种证型。 6.2通过临床73例病例的临床观察，发现本病实多虚少，虚实错杂偏于热滞的特点，而纯虚者较少见。这可能是与本病的病理特点有关。胃为腑，腑以通为顺，倘腑有病，可见痛胀，气上逆，受纳受阻等症。甚至病程久延不愈者，如没有发生病理上的改变，或兼并他病，其病变的实质仍为实多虚少。这是其病理因素决定了本病的性质及临床表现。如从“胃镜”所见的“红白相间”等现象也得以说明机体外于邪正相争阶段。因此，在治疗中多数病例以祛邪为主，少数患者则以扶正为主，但也必伍以少量的行滞之品。这正如临床指南说：“今胃被肝所乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补”“肝用宜泄，胃腑宜通”。以及徐灵胎据说巾。胃痛必有邪内积，不宜轻补”等论点均说明治胃之法贵在于“中焦为衡、非平不安”。故本方在临床上取得了较为满意的疗效。 本病除重视用药治疗外，还应注意饮食治疗和精神保持舒畅，如内经认为人以纳谷为宝，以水谷为养，果菜为助，强调保护脾胃消化功能，不要“饮食失节，寒温不适”。以预防疾病的发生。在精神上也应尽力做到愉快解除不必要的恩想顾虑和精神负担，