当今食管癌的若干问题200210ppt课件

当今食管癌若干问题,肿瘤医院,中国医学科学院 中国协和医科大学,张汝刚,食管癌 流行趋势 早期诊断 外科治疗 综合治疗,食管癌的流行趋势,食管癌流行趋势,中国是发病大国 全球每年死亡30万人(中国占半数以上) 特殊地理分布发病模式 近20年欧美食管腺癌发病上升,中国 食管鳞癌仍占绝大多数,1973年1975年全人口死亡回顾 1990 年1992年 / 10万人口抽样,调查结果,胃癌死亡肝癌肺癌食管癌 食管癌占癌死亡率16.05%,癌发病数/ 年 癌死亡数 / 年 90年代初 160万 130万,食管癌死亡 在城市退居第5位 在农村占第4位,2000年 200万 150万,河南省食管癌流行趋势,食管癌死亡(1/10万) 占恶性肿瘤死亡(%) 1974年1976年 32.22 41.77 1986年1988年 31.42 31.48 1996年1998年 21.02 25.25,70年代中期90年代末,男性和女性食管癌调率死亡曲 线均呈逐年下降 男性下降率39.22% 女性下降率30.44% 胃癌相对稳定 肝癌肺癌明显上升,林州食管癌流行趋势*,* 6试点县调查中,磁县居首位,林州居第2位,食管癌的早期诊断,食管癌的早期诊断 20世纪50年代沈琼教授食管拉网细胞学检查 20世纪60年代纤维食管镜(FOE)问世 ( 对拉网细胞 ) 3%卢格氏液染色(无色) 2%甲苯胺蓝染色(蓝色) 甲-卢双染色 食管内镜超声(EUS),可疑者定性 阳性者定位,色素内镜的应用,食管表浅癌的分型、分类,内镜分型： 充血型 糜烂型 斑块型 乳头型 病理组织分类,96.4%100%,食管表浅癌分型、分类,两者预后不同,决定治疗方案 选择手术方式 判断预后因素,癌浸润固有膜：表 层 mm1 中 层 mm2 深层或粘膜肌层 mm3 癌浸润粘膜下层：上1/3 sm1 中1/3 sm2 下1/3 sm3 epmm12癌 mm3sm癌,食管癌癌前 转归,细胞学重度增生 组织学重度不典型增生 不确定群体 比较稳定 58年癌变率1520% 3.5年癌变率65% 发现率 轻增 中增 重增 癌 (12%24%) (9%16%) (3%5%) (3%5%) 来去无常 逆转减少 大部逆转 癌后备群体 (癌前状态) (癌前病变),状态 病变,癌变率(观察3.5年) 轻增 癌 重增(超前治疗) 5% 65% 26% 中增 (先导治疗) 标记物、免疫法识别发展的小人群 各类不典型增生发现率的差别 轻度 中度 A组 30.9% 21.4% B组 14.7% 12.1%,食管癌癌前 对策,状态 病变,同一活检切片,食管癌的外科治疗,食管癌外科沿革,1901： DOBROMYSSLOW 经胸犬食管切除 1913： TOREK 经胸食管癌切除 1913： DENK 食管剥脱 1933： OSHAWA 胸段食管癌切除一次重建 1940： 吴英恺 胸段食管癌切除一次重建 1946： IVOR LEWIS 术 1947： SWEET 212例食管癌切除 手术死亡率：17% 5YSR：8% 1963： LOGAN 大块切除 1978： ORRINGER 非开胸食管剥脱 1983： SKINNER 大块切除,切除率： 58.0% 92.0% 并发症发生率： 6.3% 20.5% 30日死亡率： 2.3% 5.0% 生存率： 5年生存率： 8.0% 30.0% 10年生存率： 5.2% 24.0%,国 内 外 资 料,切除率： 97.3% 并发症发生率： 6.35% 30日死亡率： 1.1%,我科食管癌手术统计 （2000年，310例）,Inoue组 142例食管癌(EMR) 随访9年无转移 (Canad J. Gastroenteral 1998;12:355) Takeshita组 56例 食管粘膜癌、重度增生 并发症：出血5例 穿孔1例 狭窄2例 食管切除1例 随诊：5月6年无转移 死亡3例(其它原因) (Gut 1997;40：123),淋巴结清扫结果,指征： 并发症： 手术死亡率：,气管分叉以上食管癌 患者有淋巴结转移,喉返神经麻痹 肺部并发症,5%（日本组）,三野 二野 （N=1791） （N=2799） 淋巴结转移率 73.0% 59.0% 30日手术死亡率 2.8% 4.6% 喉返神经麻痹率 20.0% 14.0% 肺炎发生率 18.0% 17.0% 5年生存率 34.0% 27.0%,三野与二野淋巴结清扫比较* （ISONO，1991）,* 非随机回顾性综合资料,Surgical Results （19911994） 3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230,Survivals: 1YSR 76.9% 3YSR 59.1% 5YSR 40.9%,L.N.(+)Survivals: 3YSR 31.0% 5YSR 24.0%,食管癌2野及3野LN清扫5yrs对比,2野 3野 WATANABE 54.9% 47.6% (回顾性) (RECENT RESULTS CANCER REA, 2000:155:123-133) NISHIHIRA 48% 66.2% (前瞻性) (AM J SURG 1998；175：47-51),三野解剖焦点,能否真正延长生存 那些病例合适三野解剖 （可能 I IIb 期病例）,目前尚无前瞻性随机试验,食管癌外科热点 电视胸腔镜外科（VATS）,电视胸腔镜下操作：,食管部分切除 纵隔淋巴结清扫,指征： 无肿瘤外侵 无淋巴结转移 问题： 解剖时间长 单肺呼吸时间长 需熟练操作 设备昂贵 VATS在食管癌外科正探索之中,邵中夫组,24例 右胸前外侧切口 电视胸腔镜辅助食管癌切除 颈、腹切口重建 平均4小时 全组无手术死亡,食管癌术前胸腹腔镜分期(CALGB9380) 1995年2月-1999年9月 前瞻性，134例入组,(ANN THORAC SURG 2001；71：1073-9),TS/LS术前分期及治疗结果,44例 男36例，女8例，4077岁(中位62岁) LN(+)：61.4%(27/44) 术前化放疗后：CR 31.8%(14/44) 对化放疗反应 LN(+)14.8% LN(-)者58.8% 总3年生存率：46.2% 无瘤3年生存率：40.8% 单因素分析：体重减轻(p=0.01)、治疗反应(p=0.02) 多因素分析：淋巴结转移(p=0.05)、体重减轻(p=0.006) TS/LS可用于术前LN分级 LN与术前化放疗反应有关，且是预后因素。 (ERROPEON J OF CARDIOTHORACIC SURGERY 2001;19:880-886.),(p=0.006),食管癌的综合治疗,R0 根治性切除 （标本任何边缘无癌瘤残存） R1 镜下残存肿瘤 R2 肉眼残存肿瘤 按R的5年生存率,食管癌随机综合治疗结果*,* 化疗：MPF方案 放疗：术前DT40GY，术后5060GY。 (中国肿瘤临床与康复 2001, 8(1) :25).,单一外科，外科+术后放疗随机结果,1986年1997年，495例 S组 275例 S+R组 220例(术后34周，5060Gy),总5YSR 39.4%,(医科院肿瘤医院，待发表),单一外科，