妇产科实习讲座ppt课件

实习讲座,内容,妇科肿瘤组常规 入院长期及临时医嘱 术前医嘱 术后医嘱,妇科肿瘤组常规,入院接诊程序,1让患者提供在门诊及外院检查的所有资料，浏览并整理这些资料 我院的检查结果：血常规及B超一周内有效，其余一月内有效 外院的检查结果仅供参考，写完病历交还病人 如患者提供外院病理诊断结果，嘱其必须借阅病理切片请我院病理专家会诊 2让患者提供身份证，将其一般资料录入电子病历首页必须提供精确资料 3询问病史,入院接诊程序,4给患者开出需要填单的检查项目：ECG、胸正位片、B超，并告知患者检查地点所在，标注在化验单上方 5领患者到处置室完成宫颈涂片或TCT、HPV等检查，嘱其送到相应化验室 6再次叮嘱患者尽快完成相关检查，并于第二天晨6：30分到护士站抽血检查 7录入电子医嘱 8如系癌组患者再次入院化疗，申请借阅电子病历,入院医嘱,入院长期医嘱 妇科入院护理常规 二级护理 普食 疾病健康教育 健康咨询 专家查房 床上物品更换 阴道冲洗上药（已婚患者） 测血压 Bid（入院血压高者）,入院医嘱,入院临时医嘱 血常规 尿常规 凝血四项 感染四项 肝功肾功空腹血糖 快速血糖 心电图 胸正位片 B超单脏器（子宫、附件）及肝胆胰脾双肾输尿管膀 胱B超 妇内诊（3次） 宫颈涂片或TCT检查,入院医嘱,入院临时医嘱注意事项 除子宫肌瘤外，其它疾病必须开“肿瘤标志物检查”： 1.卵巢肿物：CA125CEAAFPCA199 2.宫颈CIN III、宫颈原位癌、宫颈浸润癌：Scc（鳞状细胞癌相关抗原）、HPV 3.宫颈浸润癌IIb期以上患者，或宫颈腺癌，尚 需开：CA125 4.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌 ：HCG 5.异位妊娠：血HCG、孕酮,入院医嘱,入院临时医嘱注意事项 对于子宫内膜癌、宫颈癌及侵葡、绒癌患者，需检查盆腔CT，必要时行MRI检查，了解盆腔淋巴结情况 如可疑子宫内膜癌，行分段诊刮+病理检查 如可疑宫颈癌，行宫颈活检+病理检查 如考虑葡萄胎，行清宫术+病理检查,术前医嘱,定于在下行手术 术前6h禁食水 术前备皮更衣 术前30分插尿管 常规肠道准备（代表仅口服泻药）或清洁灌肠 常规阴道准备（代表需龙胆紫涂擦宫颈作标记）或碘伏擦阴道 硫酸镁粉 20g 术前日下午水冲服 安定 5mg 术前晚睡前口服 备血400ml（贫血及恶性肿瘤患者） 抗生素皮试 抗生素术前1h静滴 请麻醉科会诊 送手术通知单,术前医嘱,术前医嘱注意事项： 盆腔肿物开腹探查者： I：清洁灌肠； II：对于年轻者，术前碘伏擦阴道 III：要联系冰冻 IV：未婚者不行阴道准备 宫颈锥切术及阴式手术者： I：清洁灌肠； II：不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道 III：不下术前30分插尿管，改为术中带尿管尿袋 子宫肌瘤剔除术者： I：未婚者不行阴道准备 II：已婚者不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道 恶性肿瘤患者： I：清洁灌肠； II：未婚者不行阴道准备 III：卵巢癌患者术前3天口服庆大及甲硝唑肠道准备 IV：宫颈癌患者术前3天静滴维生素K1预防性止血,术后医嘱,术后长期医嘱 CEP/全麻/腰硬联合下行xxxx术后护理常规 保留尿管24h/48h/长期开放（视手术而定） 重症监护24h后改为一级护理 心电血压血氧监护12h 吸氧4h 腹部压沙袋8h 去枕平卧6h 气压治疗 会阴擦 bid 动静脉置管护理 褥疮护理 禁食水 一级护理 上腹带（纵切口者） 阴道内放置纱卷（锥切者） 缩宫素 10u Bid 肌注*3天（子宫肌瘤剔除术者）,术后医嘱,术后临时医嘱 补液+抗生素,卵巢癌和可疑卵巢癌,完整病史及检查包括以下诸项 1 详细病史，特别是妇科情况，胃肠道，乳腺疾病史及家族史。 2 全身检查，除一般检查外，应特别注意乳腺、腹部（肝、脾、腹水、肿块）、直肠及区域淋巴结。 3 妇科盆腔检查，不可忘记三合诊。 4 肿瘤标记物检查： 5 离子、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶；蛋白检查。,卵巢癌和可疑卵巢癌,根据患者年龄、肿块的性质及临床情况选择相应的肿瘤标记物如CA125、AFP、HCG、E2、P、T、LDH、CEA。 心电图，年龄大者或有心脏病者行彩色超声心动图。 胸部X线摄片，肺功能。 常规行盆腔、上腹部及双肾B型超声，必要时也可行CT、MRI检查。 腹腔镜检，组织活检，腹水细胞学，明确诊断，初步确定临床分期。 必要时行肾血流图、静脉肾盂造影。 必要时行胃肠造影，包括钡灌肠、胃镜、纤维结肠镜。 必要时可行放射免疫显像，肝扫描及照相。 必要时可行染色体分析。,术后处理,引流管的处理： 盆腔引流管可采取自然体位引流或密闭负压引流，引流若24小时内每小时引流大于100ml，应考虑慢性腹腔内出血的可能。一般情况下如每日引流液少于10ml，且体温正常，可将引流管拔出23cm，再观察24小时，如仍无积液流出，即可拔管。但对于行肠切除或肠修补、或者术后高热患者可延长引流时间。如行膀胱或输尿管造瘘者，需在拔除尿管后观察引流情况，如无增加可拔除。 胃管的处理： 术中行肠切除或行肠表面肿瘤大面积剥除行肠修补者者，术后应在麻醉清醒后立即放置胃肠减管，持续禁食减压，保持胃管通畅，直至肠蠕动完全恢复并有正常肛门排气后，始可拔管、进食。,术后处理,尿管的处理： 一般情况下，术后尿管保留2448小时，但肿瘤侵及膀胱，行部分膀胱切除，则留置尿管14天。根治式子宫切除术，为促使膀胱功能恢复，术后应保留尿管1014天，并服用防止泌尿系感染的药物。拔尿管前2日需先夹闭尿管，定时（24小时）开放，并口服士的宁或新斯的明，促使膀胱收缩。拔管日清晨，排空膀胱后将管拔出，嘱患者饮适量水，24小时后首次排尿。如不能排出，或排尿后有明显不尽感，应立即插入导尿管。否则，应于下午4点左右测残余尿。如少于100ml，即可认为膀胱功能以基本恢复；如大于100ml，应再度保留尿管，并重复上述之处理步骤。拔管后仍需密切观察排尿情况，可疑尿不尽时，应随时试测残余尿。 术后化疗问题： 细胞减灭术为化疗准备了最有利的条件，应抓紧时机，尽早用药。静脉化疗可于术后第2天开始；腹腔化疗则应在拔出引流管后开始用药，如患者曾行肠道手术，则最好推迟化疗时间以利肠愈合。 其它：术后应注意患者的体温，出入量、电解质平衡，注意通便。,化疗部分,化疗原则： 建立在肿瘤基本切除的基础上 根据肿瘤的组织类型和不同的临床期别选择化疗方案 血尿常规、肝肾功、心电图、胸片等检查正常 化疗必须正规、足量、及时。,化疗部分,对毒性反应的几点特殊注意： 顺铂对肾的损害，Cr1mg不得用药或需停药；24小时尿肌酐清除率=2500ml,停化疗后应至少水化12天。 阿霉素对心脏的损害，如ECG异常则不能使用。其终身剂量为400mg/m2如渗透到皮下可造成局部坏死。 平阳霉素可引起肺纤维化，每个疗程开始前应摄胸片和肺功能测定。异常则应停用。终身剂量为250mg/m2。儿童或老人应适当减量。,化疗部分,化疗前应核对的检查： 1血常规： 白细胞总数 4.0109/L （所有方案） 中性绝对值 2.0109/L 血小板 8.0109/L 2尿常规： 蛋 白（） （用DDP者） 3肝功能： 转氨酶 60ml / min 肾血流图: 至少一侧的肾脏排泄功能正常 注：用DDP者每三个疗程重复一次肾血流图，如果不正常，每疗程一次。,化疗部分,化疗前应核对的检查： 5胸 片 肺功能（应包括弥散功能）（用平阳霉素者） 6心电图 超声心动图 （用蒽环类及紫杉醇者） 心肌酶谱 （用蒽环类及紫杉醇者） 注：用紫杉醇和蒽环类化疗药者每3个月重复1次超声心动图。 7影像学检查结果（CT及B超） 8肿瘤标记物如CA125或hCG或AFP等。,常用化疗药物及主要副作用,药 物 缩写代号 主要副作用 环磷酰胺 CTX 骨髓抑制 出血性膀胱炎 异磷酰胺 IFO 出血性膀胱炎 骨髓抑制 顺 铂 DDP 肾脏毒性 消化道反应 耳毒性 神经毒性 卡 铂 Carbo 骨髓抑制 米托蒽醌 Mx 心脏毒性 骨髓抑制 氨甲蝶呤 MTX 口腔溃疡 阿糖胞苷 Ara-c 肝损害 阿 霉 素 ADM 心脏毒性 血管刺激渗到皮下可致皮肤坏死 博来霉素 (平阳霉素) BLM 肺纤维化 泰素（紫杉醇）Taxol 过敏 骨髓抑制 周围神经炎 长春新碱 VCR 神经毒性、外渗（周围神经炎） 5-氟尿嘧啶 5-FU 腹泻、便血 鬼臼毒素 （足叶乙甙） VP-16 骨髓抑制,化疗副反应&处理,（一）骨髓抑制 血相下降多开始于停药后，至停药1014日达到最低点，在低水平维持23日，即开始回升，历时710日后可恢复至正常值。 不同抗癌药物的血相变化规律基本相似，但下降程度不同。比较之，以卡铂、米托蒽醌、环磷酰胺、MTX、VP16等造成的骨髓抑制最为显著，6-MP次之，5-FU及KSM较轻。 血相下降按上述规律，而且无并发症出现的征兆时，严密观察即可。 若停药后血相下降过早、过低、或不及时回升者应予成分输血或输少量新鲜血每日或隔日一次。或者用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。有脉快或发热者，应寻找感染灶并选用广谱的抗生素。 血小板低下且有出血倾向者，为应急可慎用强的松类药物，但为时不应过长。 *G-CSF的用法为：35ug/kg/日，皮下注射，每天一次。同时每天复查血相，当两次中性粒细胞绝对值超过10109/L,停药。 *化疗期间若血相异常或发热，应暂停当天化疗，并复查血相，若连续3天均异常，本疗程即放弃。,化疗副反应&处理,（二）恶心、呕吐 用胃肠道反应轻的化疗药物，可用灭吐灵（1020mg）和安定（10mg）于生理盐水200ml 中静脉点滴，一般要在入化疗药前30分钟开始使用。 用铂类、蒽环类化疗药物一定用5羟色胺受体阻断剂（如康泉、呕必停或枢复宁、枢丹等）止吐，这类药物时应注意它可抑制肠蠕动，防止便秘发生。呕吐仍重时可以用1/3量冬眠1号im。 对于化疗过程中或化疗后呕吐严重中，应注意出入量及电解质平衡，呕吐量应比较准确的计量。增加输液量、电解质，保证入量。 （三）口腔溃疡 用药56日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。 抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道口。 更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。 常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP16次之。 应用高压消毒水冲洗、清洁口腔后，双氧水漱口，并用口腔溃疡散，每日13次。,化疗副反应&处理,（四）腹痛、腹泻、便血 多见于应用5-FU化疗之病人，其次为MTX，少数为紫杉醇类化疗药，而应用KSM的患者较少出现腹痛、腹泻、或便血。 发现腹泻，及时送大便普通细菌培养和厌氧培养，并追随动态的大便涂片检查结果。 根据涂片的培养结果，选用抗生素。在未出化验结果前，先予表飞