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文档简介

编号:_吉林省移动压力容器充装许可申请书申请单位： 设备种类： 充装气体名称： 申请类别： 申请日期： 吉林省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在市(地)所在区(县)注册地址充装地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位技术负责人总 人 数取得相关资质证情况认证项目认证机构认证日期认证有效期消防验收意见书环境评价书安全生产许可证工程情况项目单位名称许可证号证明文件号工艺系统设计单位特种设备安装单位安装开工告知单位特种设备安装监督检验单位特种设备设备登记部门申请充装许可类别（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）罐车品种气体类别气体名称罐车参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气罐车充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请罐车充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装安全，接受监督管理。申请单位法定代表人： （签名） 职务：日期：单位主管部门意见主管部门负责人： 单位(公章)日期：受理机关意见 （不）同意受理 罐车充装单位许可申请。 负责人：日期：（专用章）申请书编号：近几年工作情况年份充装罐车品种充装数量产值(万元)申请单位资源充装场地总占地面积（m2）贮罐区占地面积（m2）充装台建筑面积（m2）罐车充装场地面积（m2）安全管理人员数充装人员数专业技术人员数量专（兼）职安全员数充装车位数衡器最大秤重量（吨）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、作业、专业人员情况作业项目姓名身份证号码学历所学专业职称特种设备作业（管理）持证情况类别（方法)级别（项目）安全管理员设备管理员充装检查员充装作业员主要贮存、充装设备、检验和测试仪器情况序号设备名称设备参数设备数1 球罐球罐球罐2 卧罐卧罐卧罐3 残液罐4 压力管道km5 充装计量控制装置6 质量流量计7 远程监控装置8 防超装报警装置9 气体浓度监测报警装置10 紧急切断装置11 充装泵12 压缩机13 气液分离器14 拉断阀15 用于充装自动控制的电脑16 罐车IC卡读取装置17 18 19 20 21 22 23 本单位其它充装站或连锁经营单位情况类型单位名称充装地址许可证编号申请单位法人代表：（签名） 日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1 安全管理手册2 消防验收意见书3 安全生产许可证4 环境评价书5 安装质量监督
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