呼吸系统x线诊断学（正常x线表现基本病变）ppt课件

呼吸系统X线诊断学 正常表现,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握呼吸系统的正常线表现 熟悉呼吸系统常用的检查技术,呼吸器官大多位于胸部，是全身自然对比最好的部位之一，因此胸部X线检查应用最多,X线检查方法,胸部透视 胸部平片 高千伏摄影 支气管造影 肺动脉造影 主动脉造影 支气管动脉造影,胸部X线摄影,常用体位： 后前位 侧位 特殊体位 斜位,胸部后前位,侧位Lateral chest,方法要点：患侧靠胶片 检查目的：用于全面观察病变形态与病变定位,侧位帮助病变定位,左右前斜位,常用于显示肋骨腋段的骨折。 观察肺门一般取1015度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。 从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。,方法 照片质量要求： 包括全部胸廓 两侧胸锁关节间隙对称 两侧肩胛骨不与肺野重迭 透过气管能看清1-4胸椎 肺的对比度、密度、清晰度良好， 能清晰显示肺纹理的细微结构 照片号码、左右标志齐全,胸部后前位(PA) Posteroanterior chest,特殊检查,体层摄影 高千伏摄影,体层摄影 Tomography,显示空洞、支气管形态、肿块形态、肺门及纵隔淋巴结,造 影 检 查,支气管造影 肺动脉造影 主动脉造影 支气管动脉造影,支气管造影bronchography,造影剂：40碘化油 碘水剂 方法： 术前做碘过敏试验 气管插管至分叉上1-2cm处 不同体位下注入造影剂以显示各级支气管 适应症：拟诊支气管扩张或寻找咯血原因，肺不张查因等，现已较少用于这一目的 禁忌症： 一般情况差心肝肺功能不佳者 急性肺部感染或进展期肺结核 正在大咯血（7-10天）者 碘过敏者,支气管造影正位,平片VS支气管造影,肺动脉造影,主动脉造影,二、正常胸部X线表现,胸廓（the chest wall）,软组织 胸锁乳突肌（sterno-mastoid muscle） 锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle） 胸大肌（pectoral muscle major） 女性乳房及乳头（female breast and nipple） 骨 胳 肋骨（ribs） 肩胛骨（scapula） 锁骨（clavicle） 胸骨 胸椎（thoracic spine）,正常X线表现, 胸廓软组织： 胸锁乳突肌：与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。 锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的35mm宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。 胸大肌：在肌肉发达男性，于两侧肺野中外带形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连。 女性乳房和乳头：两下肺野半圆形及圆形致密影，两侧对称；乳头相当于第五前肋间处。,软组织（线图）,胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶,软组织（图）,1、胸壁软组织,（胸大肌 Pectoral muscle 男性、两肺中部、 大片扇形状、 下缘清楚， 一般右侧明显,一、正常胸部X线表现 （一）胸廓,女性乳房、乳头 女性乳房重叠于两肺下野形成半圆形、密度高下缘清楚、上缘模糊,一、正常胸部X线表现 （一）胸廓,乳头影,正常X线表现,胸廓（正位） 骨骼 肋骨：后起胸椎两侧，前有软骨与胸骨相连，25岁开始钙化。肋软骨钙化呈条带状或斑点状，常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合 锁骨：内端下缘半圆形凹陷为菱形窝（因有菱状韧带附着） 肩胛骨：上肺野外带与肺重叠，下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折 胸骨：胸部前方，在正位胸片上大部与纵隔重叠。 胸椎：胸部后方， 14胸椎清楚可见，其余隐约可见，横突突出于纵隔旁，不可误认为肿大淋巴结。,骨性胸廓三维重建,多层螺旋CT图像后处理： SSD （表面阴影显示）,2、骨性胸廓,（1）锁骨 （2）肋骨 12对前后肋骨不在同一水平 后肋走向：水平向外密度高 前肋走向：外上向内下，密度低,一、正常胸部X线表现 （一）胸廓,肋软骨:不显影呈游离状；,钙化：第一前肋25岁起钙化，其余由下而上钙化，钙化时呈不规则斑片状,肋骨先天变异 颈肋、叉状肋、肋骨融合,一、正常胸部X线表现 （一）胸廓,2、骨性胸廓 （Bony thoracic cage）,颈肋,第七颈椎发出,杈状肋,肋骨桥,（3）胸骨 （4）胸椎 （5）肩胛骨,一、正常胸部X线表现 （一）胸廓,骨性胸廓 （Bony thoracic cage）,胸膜,胸膜衬于脏层与壁层之间，正常胸膜不显影，病理情况下可显影,正常X线表现, 气管、支气管（正位） 1. 气管：起于环状软骨下缘，5/6胸椎水平分左右主支气管，分叉角度65850（900） 2. 支气管及其分支：右主支气管与体轴成200300，左主支气管成400550,支气管,分级：主-叶-段-亚段-多次分支-肺泡 两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。 支气管分支名称,气管、支气管,支气管,两侧支气管分支的差异,两侧肺段和支气管分支,两侧肺段和支气管分支,正常X线表现, 肺 1.肺野分区（正位）：上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区 2.肺叶：以叶间胸膜分隔肺叶，借显影的叶间胸膜分辨，是病变解剖定位标志 3.肺段：圆锥形，尖端指向肺门，每侧肺含10段 4.肺纹理：由肺动脉（主要）、肺静脉构成，支气管、淋巴管、少量间质组织也参与,肺野和肺叶的概念,肺野定义：影像学术语，不同于肺叶 含有空气的肺在胸片上显示的透明区域，肺野也是病变定位的标志，两肺野透明度相同，吸气时透明度增高。 肺叶定义：解剖单位 肺叶由叶间胸膜分隔而成，右三左二，肺叶是，与肺野为不同的概念,肺野分区（线图）,上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区,右肺： 上叶 水平裂和斜裂 中叶 下叶 左肺：上叶 斜 裂 下叶,肺叶侧位片 （解剖分区）,一、正常胸部X线表现 （二）肺 lung,上叶,中,下叶,上叶,下叶,肺段（segment）,肺叶由2-5个肺段组成 肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开 正常时X线不能显示肺段界限 单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形， 尖端朝肺门 肺段名称与相应支气管一致,上叶肺段的X线解剖（线图）,中叶肺段的X线解剖（线图）,下叶肺段的X线解剖（线图）,肺小叶（lobule） 每一肺段由许多肺小叶构成 小叶支气管及小叶动脉进入肺小叶 小叶之间为小叶间隔 肺小叶直径1-2cm，X线不能显示,腺泡： 每支小叶支气管分出3-5支末梢细支气管 每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡 为肺部病理改变的基本单位 腺泡直径6mm,肺实质与肺间质,肺实质：具气体交换功能的肺泡、肺泡壁 肺间质：支气管血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架与间隙,正常X线表现, 肺（正位） 5. 肺门：其概念与解剖上肺门的概念不同。 在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。 在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。 有人认为左肺门长为55.2cm，右肺门长为5.46.2cm，还有人认为左肺门长度不超过7cm，右肺门为4.99cm 肺门占据的范围在24前肋间，少数在35前肋间，左肺门比右肺门略高,正位 右肺门上部：上肺静脉下后静脉干 右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm 肺门角：上下部夹角，呈钝角，右肺门角度男性(134.518.84).、女性(132.998.67).;右肺门角至胸部中线距离男性(4.680.56)cm、女性(4.320.50)cm;右肺门高度比率男性1.380.21、女性1.330.20. 左肺门上部：左肺动脉弓 左肺门下部：下肺动脉,The uniform X-ray picture is missing,肺门正位,肺动脉,淋巴组织,肺静脉,支气管,肺门角,正常肺门侧位,正常胸片肺门（ 线图）,正常正侧位胸片（图）,肺纹理（lung markings）,为肺门向肺野呈放射分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。 特点（1）肺门 外围、逐渐变细 （2）外1/3肺纹理稀少 （3）下肺野较上肺野纹理多而粗， 右下肺野较左下肺野纹理多而粗。,一、正常胸部X线表现 （二）肺 lung,纵隔 范围：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间 组成： 心脏、大血管、气管、支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等 分区： 意义：在于判断纵隔肿瘤定位 分区：常用九分法、六分法,正常X线表现,正常X线表现,纵隔（侧位） 前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前 中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域 后纵隔：食管为中、后纵隔分界 以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔,纵隔分区,影响纵隔形态的生理因素,呼吸 体位 年龄,儿童,成年人,老年人,正常X线表现,横膈（正位） 位置：右膈顶多位于第5肋前端或第6前肋间、第9或10后肋水平，比左膈高12cm 呈圆顶状，与胸壁形成肋膈角，与心脏构成心膈角。后肋膈角、侧肋膈角较深，少量胸水首先聚集于此 心膈角：脂肪垫（左） 活动度：1-3cm，深呼吸时可达3cm6cm 膈运动两侧对称。膈肌麻痹时可引起矛盾运动 膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膨升，多见于右侧 膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人,横膈（线图）,膈 （diaphragm）,正常胸部X线表现,位置：第九、十后肋或第六前肋水平。 右膈较左膈高1-2cm 形态：圆顶状最高点位于内侧 运动：随呼吸上下运动 两角：肋膈角、心膈角 影响因素： 胸、腹腔压力的影响,正常胸部X线拍片的诊断描述: 胸部正侧位x线片 胸廓对称、未见畸形，双肺野清晰、透光度均匀一致、未见异常密度影，气管居中，心脏、大血管形态未见异常，双侧膈顶光整、肋膈角锐利。 结论：胸部x线片未见异常。,思考题： 1、正常胸部x线影像是那些组织器官 的复合投影？ 2、如何分辨前肋、后肋，他们的影像 表现有何不同？ 3、肺门、肺纹理由那些组织构成？,呼吸系统X线诊断学 基本病变,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握肺部和纵隔基本病变的线表现及其与病理改变的关系 2.了解肺部基本病变的概念和形成原因,学习难点,本节学习中的难点： 1. 肺不张的X线表现 2. 肺、纵隔良恶性肿块的影像学表现 3. 肺间质病变的X线表现,肺部基本病变影像表现,内容： 1、支气管阻塞（阻塞性肺气肿/肺不张） 2、肺实变 3、空洞与空腔 4、肿块与结节 5、肺纤维化 6、钙化,影像征象 病理改变 “同病异影”“异病同影”. 认识基本病变影像表现是诊断和鉴别诊断的基础。,一、异常X线表现（1）,气管、支气管改变 1. 气柱形态异常 高千伏 CRDR 局限性或广泛变细、受压及移位 2.气管、支气管阻塞性（继发）改变,一、支气管阻塞性表现,病因 腔内阻塞：肿瘤、结核、血块、分泌物、水肿、痉挛收缩、先天性狭窄 腔外压迫：肿块、增大淋巴结,支气管阻塞的程度与后果, 不完全性阻塞: 阻塞性肺气肿 完全性阻塞: 阻塞性肺不张,阻塞性肺气肿活塞机制支气管部分性阻塞而致活瓣作用,空气能被吸入，不能完全呼出.,弥漫性阻塞性肺气肿 ( e m p h y s e m a ),定义：终末细支气管以远的肺泡过度充气 ，并肺泡壁破坏 机制：终末细支气管炎症、狭窄，形成活瓣性呼气性梗阻及抗胰蛋白酶缺乏,阻塞性肺气肿（obstructive emphysema） 慢性弥漫性阻塞性肺气肿：桶状胸、膈低平；肺野透明度增加，单、多发肺大泡，中外带纹理稀疏；心影呈垂位.,慢性弥漫性阻塞性肺气肿,局限性阻塞性肺气肿,线表现： 一侧肺、一个肺叶、一个肺段 肺野局部透光度增加， 肺纹理稀疏、变细， 邻近结构可受压、移位,肺部局限性透明度增加，肺纹理稀疏。,一般由一个较大支气管产生部分性阻塞所致，可见异物、早期肿瘤、小儿急性肺炎等,局限性阻塞性 肺气肿,一、异常X线表现（3）,气管、支气管改变 阻塞性肺不张（obstractive atelectasis） 支气管完全性阻塞的结果 阻塞后1824小时 血液吸收 肺泡萎陷 肺泡腔渗液,一、异常X线表现（4）,气管、支气管改变 阻塞性肺不张（obstractive atelectasis） 一侧肺不张：患肺密度均匀增高，肋间隙变窄，胸廓塌陷，纵隔移向患侧，膈升高，健侧代偿性肺气肿 肺叶不张：肺叶体积缩小，密度增高，肺门血管和纵隔可向患侧移位，邻近肺叶代偿性肺气肿,肺不张的影像表现与阻塞的部位有关； 阻塞部位不同影像表现也不同。,阻塞性肺不张,共同影像表现： 密度高、体积小,肺叶肺不张的X线形态（图）,a. 右上叶b. 右中叶c.右下叶d. 左上叶 实线为肺不张时的位置 虚线为正常时的位置,肺叶肺不张,右上叶不张 右上叶密度增高 水平裂上移 气管右移 中下叶代偿性气肿,肺叶向内下移位 水平裂下移.斜裂上移 右心缘三角形影,右心缘模糊 尖端指向肺门三角形影 上下叶代偿性气肿,右中叶肺不张,肺叶向前上移位 上部密度较下部高 肺尖透明征 侧位边界清 下叶代偿性气肿,左肺上叶肺不张,肺叶向后内方向移位 心缘部尖端指向肺门三角形影 肺门下移 上叶 中叶代偿性气肿,下 叶 肺 不 张,肺叶向后内方向移位，心缘部尖端指向肺门三角形影， 肺门下移。,左 肺 下 叶 肺 不 张,一、异常X线表现（5）,气管、支气管改变 肺段不张：尖端指向肺门的三角形阴影。右中叶 内侧段不张表现特殊，呈尖端向外三角形阴影 小叶肺不张：斑片状阴影，不易与肺炎区别,一、异常X线表现（6）,肺部病变 渗出性病变 增殖性病变 纤维性病变 钙化性病变 空洞性病变 空腔性病变 肿瘤性病变,肺部病变 渗出 增殖 纤维化 钙化 肿块 空洞与空腔,一、异常X线表现（7）,肺部病变 1.渗出性病变：机体对急性炎症的反应，肺泡腔内渗出液代替了腔内气体 浆液性及血性,见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。 X线表现特点： 肺泡内渗出：斑片状密度增高影，边界模糊不清，可融合 (2)腺泡阴影：1cm斑片状、结节状边缘模糊影。 (3)支气管气像（air-bronchogram）实变 (4)磨玻璃密度（ground-glass opacity） (5)变化较快，肺炎多于第12周吸收，结核性渗出吸收时间较长,大约4周有明显变化,右中叶大叶肺炎,支气管气象,右上肺实变,一、异常X线表现（8）,肺部病变 2.增殖性病变（proliferative lesion）：慢性炎症形成肉芽组织(成纤维、血管内皮、组织细胞增生)，见于慢性肺炎、肺结核、矽肺等 X线表现特点： 结节状、肿块状或叶段性阴影 密度较高，边界较清 变化慢，以月、年计 有时缓慢增大,增殖-肺慢性炎性病变（见于：矽肺、结核-炎性肉芽肿、炎性假瘤-增生性炎变）,肺粟粒型肺结核-增生的炎性肉芽肿,一、异常X线表现（9）,肺部病变 3.纤维性病变（fibrotic lesion）：病变愈合形成瘢痕（纤维代替细胞） 局限性：索条、结节、肿块、肺段或叶性阴影，常见于慢性炎症、肺结核、矽肺 弥漫性：网状、网状结节状、蜂窝状影，肺纹理增粗，常见于胶原病、尘肺、特发性肺间质纤维化、慢性支气管炎 肺纹理 与纤维性病变,纤维性病变（图）,肺部纤维化与钙化性病变（肺结核） 胸部正位（A）示左上、中肺纤维性病灶呈索条状阴影（）、密度高、边缘清楚；另一病例（B）右中肺叶钙化性病灶呈斑点状阴影、边缘清晰锐利，左肺门影增大（淋巴结肿大），左侧中量胸腔积液（）,肺部病变钙化,四、钙化（calcification） 变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表现，如结核、淋巴结结核； 肺肿瘤：错构瘤钙化较常见，呈爆米花样，有定性价值。肺癌的钙化少见，一般见于肺癌生长过程中将钙化的肉芽肿包埋，见于瘢痕癌；肿瘤坏死后出现营养不良性钙化；肿瘤分泌钙质等。 肺内以钙化表现为主的病变常见于肺泡微石症、原发性甲旁亢、维D中毒以及骨肉瘤肺转移等。,一、异常X线表现（9）,肺部病变 4.钙化(calcification)： X线表现特点： 高密度、边缘锐利 不同疾病的钙化可具有相对特征性,肺部病变钙化,结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。 错构瘤：爆米花样钙化。 肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。 弥漫性分布：肺泡微石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。 注意结合病史,双肺多发钙化灶,结核球：卫星灶、包膜下钙化。,一、异常X线表现（10）,肺部病变 5.肿块（mass） 良性肿瘤：膨胀生长，球形；生长慢，边缘光滑 肺癌：浸润生长，分叶状；生长快，边缘有毛刺，常发生中心坏死。 肉瘤和转移瘤：多呈球形,多发 其他：结核球、炎性假瘤均可形成肿块,炎性假瘤,炎性假瘤,肿块（图）,一、异常X线表现（11）,肺部病变 6.空洞（cavity） 虫蚀样空洞：多发虫蚀状透光区，见于干酪性肺炎 薄壁空洞：壁厚3mm，多见于肺结核、脓肿、转移瘤 厚壁空洞：壁厚3mm，多见于脓肿、结核、周围型肺癌 7.空腔（air containing space）： 壁薄均匀，见于肺大泡、肺囊肿、肺气囊,空洞的三种形态,空洞（图）,左上叶下舌段肺癌空洞,肺脓肿：多有气液平面。,肺癌性空洞-偏心性、内壁凹凸不平,空腔（图）,一、异常X线表现（12）,肺门病变 1.肺门增大 2.肺门缩小 3.肺门密度增高 4.肺门移位,肺门的改变,一、肺门增大或缩小 肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等 一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。 两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。 肺门缩小：血