呼吸机（1）11 ppt课件

,SIMV和PSV模式,孙雁, ,定义：呼吸机以预定频率输送固定潮气量（或压力），两 次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸. 1973年 整合了按需流量阀，允许患者在两次指令通气之间自主呼 吸，被称为革命性改进。 患者自主呼吸决定自己的呼吸频率和潮气量 混合型通气模式,间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation ,IMV）, ,指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，指令通气 压力上升前常无负向拐弯波 两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压 表示吸气，正压代表呼气,预设参数, ,以容量切换方式或压力切换方式实施指令通气 IMV（SIMV）频率较高（8次/分）时，足以维持有效的 肺泡通气，能提供全部通气支持 IMV（SIMV）主要在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸 之间的过渡。很多情况下，也作为长期通气支持的标准技术,IMV（包括SIMV）优点, ,预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需镇静 、麻醉或肌肉松弛剂 降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症 自主呼吸与机械通气相结合，理论上可使气体均匀地分布 到整个肺区 预防呼吸肌萎缩、撤机时间可缩短 减少心血管系统副作用，适用于血流动力学受损患者,IMV缺点-1, ,自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需额 外做功克服吸气阀开放和呼吸机回路阻力，氧耗量增加， 持久应用可能加重呼吸肌疲劳，循环功能恶化。 呼出阀和按需阀分离，不能始终保证PEEP 呼吸驱动力受损患者不适于应用IMV、SIMV，应用不当 ，撤机时间反可延长 改进：持续流量系统（比例电磁阀，持续气流） 克服呼吸机回路阻力，可加用5cmH2O PSV,IMV缺点-2, ,指令通气的输出与自主呼吸不同步，造成人机对抗，可能 产生对心、肺功能的副作用。 改进：设置“触发时间窗” 改善同步,与AMV区别,无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼 吸（AMV只能使呼吸同步化），IMV则允许患者不受任何阻 力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓 度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气， 正压通气也不受自主呼吸的影响 即AMV全部由触发产生，IMV不提供出发，提供自主呼吸,SIMV, ,定义：机械通气时，在特定的触发窗内，呼吸机根据触发 敏感度的设定探知患者的吸气努力并即刻按预设的潮气量 或压力给予一次强制通气，让指令通气的输送与患者的吸 气用力同步 是一种混合通气模式，分为指令通气和自主呼吸两部分 是对IMV的改进，解决了同步性问题,SIMV：结合控制及支持通气,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,SIMV特点, ,两次指令通气之间允许自主呼吸：持续流量 触发时间窗,控制通气相 关参数,支持通气相 关参数,SIMV时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步， 在压力上升前常有患者吸气用力引起的负向波,SIMV触发窗, ,强制期内呼吸机检测到患者第一次吸气，给予指令通 气，指令通气后变为自主期，允许患者自由呼吸，不 再输送指令 若呼吸机在整个强制期内未检测到吸气动作，则在强 制期末给予一次指令通气，这时指令通气为呼吸机触 发（时间），无自主呼吸SIMV即控制通气 强制期占SIMV通气周期的比例各型呼吸机不同,SIMV触发窗：设定频率后SIMV周期确定，分为两个部 分 ，一是强制期，二是自主期,SIMV通气组合, ,每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气， 可以是患者触发（压力或流量），也可以是呼吸机触 发（时间）， 指令通气可以是定压/定容， 吸气相参 数由呼吸机控制 自主呼吸可单纯自主呼吸（基线压力为大气压），或 持续气道正压（CPAP），或提供PS. 自主呼吸所需的混合气体由按需系统提供，瞬间气流 可大于200L/min,SIMV触发窗 （Maquet）,控制通气的周期时间和SIMV的周期时间分开设定，触发 窗位于SIMV周期起始部分，时间长度是整个控制通气时 间90%,SIMV触发窗（Drager）,固定时间触发窗，成人是5s，小儿是1.5s,SIMV触发窗（PB）,呼吸周期10s,触发窗6s,整个呼吸周期的前60%为触发窗,SIMV同步触发窗,SIMV参数设定, ,与A/C通气的设定相似，控制通气的吸气相参数是由呼吸 机控制 设置“触发灵敏度”,注意事项,SIMV模式下如果想降低呼吸频率，一定要同时调整吸气时 间，否则就会导致指令通气的吸呼比变化（增大），并且呼 吸频率设定越低，这种现象越突出，有两种办法解决可以解 决。, ,自主频率较快时，说明患者对通气支持的需求得不到满足，可提高频 率。 自主频率减慢、分钟通气量下降时，应首先检查中枢驱动情况，在排 除了驱动力的情况下，说明患者情况好转，可过渡到T管或单纯PS实 验性撤机,对SIMV中 “S”的认识,思考：,f（设定）： 12次/分 f（Total）：20次/分 患者自主触发的呼吸次数：,SIMV同步触发窗,Intermittent，与IPPV间歇含义不同：, ,呼吸机间歇给患者进行正压通气，而且特指在两次强制 通气之间存在一个间歇期，患者可以“自由”呼吸，通 过一个持续气流供应系统自主呼吸 目前几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，间歇期患者可 以自主触发呼吸机进行PSV通气,Mandatory， 强制：, ,SIMV中有强制通气的成份，保证患者有 最低的通气支 持，相对就要安全的多。 但存在人机协调方面的问题，在自主呼吸能力比较强的 病人身上屡见不鲜，总体而言SIMV人机协调性逊于 PSV, ,A/C模式与SMV相比，患者所作的呼吸功较少 A/C模式允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通 气量，维持最低的呼吸频率。A/C模式也允许患者使用呼吸肌 群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的 呼吸功可相当少。如果通气机应作大量呼吸功的机械通气对患 者来说较为适合，则A/C为理想的通气模式。,A/C模式与SMV相比, ,降低平均气道压 锻炼呼吸肌功能，避免呼吸肌萎缩，利于脱机 改善V/Q 自主呼吸易与呼吸机协调，减少镇静剂使用 增加患者舒适度 维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生 可根据患者需要，提供不同的通气辅助功,SIMV临床优势 保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸,主要缺点：,(1)容量的补充或压力的调整都取决于潮气量(VT) 的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机自动,调控上的失误。,(2)如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在 患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供 的压力却可能减低；,(3)当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压,下降，潜在降低氧合的可能性。,SIMV有效性和合理性的争论从未停歇,SIMV的误区,我们有时把SIMV用成了这样：,f（设定）：,PS：,改成PSV之后：,人机协调性 - 谁更优越？,模式1：,模式2：,SIMV提供了最低通气需求，而PS,没有，二者合用更为合理,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000年,一项通气模式应用情况的横断面调研,2226位医生的问卷调查, ,日常最喜欢应用模式 撤机方法, ,A-CV PSV SIMV或+ PSV, ,62% 34% 35%,SIMV without PS provides poor method of inspiratory muscle training,SIMV有利于脱机？ -Brochard和Esterban两项对照研究,研究1 结论,PSV T-piece SIMV,研究2 结论,T-piece PSV SIMV, ,定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气 道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调 ，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调 整PS/ASB水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性 能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可 减少气压伤等机械通气的并发症。,压力支持通气（pressure support ventilation）,压力支持通气 (PSV), ,自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机（检测到触发 灵敏度）即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值 ，并维持气道压在这一水平。采用减速波形，当自主吸气 流速降低到最高吸气流速的%时，送气停止，病人开始呼气 一般压力20时大部分呼吸 机做功 压力目标的支持通气,OH 5:015,无需设置呼吸频率,Trigger 触发 每次通气都由病人自己 触发，用粉红色线表示 当病人自主呼吸情况好转，逐 渐降低PS above PEEP仍可维 持原来的潮气量, ,所有呼吸必须由患者触发 呼吸机在吸气相提供压力支持 流速吸气努力、气道阻力等影响 呼吸频率、吸气时间和呼气时间 由患者自主调节 适用于自主呼吸稳定过渡脱机的 患者 注意后备通气设置，以保证安全,压力支持通气 (PSV), ,波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的，减压流速 Ppeak=(PS above PEEP)+PEEP,对传统PSV的不断进行改进，压力上升时间和呼气触发敏感度可调,压力支持通气, ,流速曲线受患者的吸气努力、气 道阻力等影响 呼吸频率、吸气时间和呼气时间 由患者自主调节，因此也会有很 大的变化,吸气相, ,呼吸机检测到患者成功触 发一次吸气后，提供预设 的压力支持，气流进入患 者肺部，整个吸气相压力 保持恒定 改进：吸气上升时间，吸 气流速或压力上升到峰值 所需要的时间。,吸气相, ,压力升高时间短，初始流速大，快速达到预设吸气压，维持吸气压时间长 压力升高时间长，初始流速低，较慢达到预设吸气压，维持吸气压时间短 维持在50%左右，可达到人机协调。 呼吸急促和呼吸窘迫患者，若压力升高时间设置过长，吸气初始流速过慢 ，无法满足患者对吸气流速的高需求，反之也然,压力触发 Pressure Triggering 范围：-20 0cmH2O,越大，病人所作的功, 要触发一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值 越多,设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好,流量触发,压力触发,概念：持续气流*10 默认值：5 调节范围：010,持续气流:,成人 2 L/min,婴儿,0.5L/min,流量触发 Flow Triggering 2L/min持续气流,病人吸入30%,70%回到呼出端,无效触发,无效触发指患儿吸气努力不能触发呼吸机给一次强制、辅助或支持通气。 看到患儿有吸气努力，但看不到呼吸机送气。,无效触发, ,动态肺过度通气（有内源性PEEP） 患儿呼吸驱动力下降（含过度镇静） 呼吸机无力 呼吸机触发灵敏度设置不佳,无效触发的处理,降低触发门槛，增加触发灵敏度。 降低镇静深度。 避免内源性PEEP，方法有： 降低潮气量 降低分钟通气量 延长呼气时间,双触发, ,吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早 Because Im very very hungry!,误触发, ,触发过于灵敏 气道内形成痰液 管路中积水 管路漏气 心脏震动,吸气终止-呼气灵敏度Esen,呼气相压力下降到预设的PEEP水平，当患者再 次触发时，下一次的压力支持吸气相开始启动,吸气流速下降到峰流速的一定百分比时（设定 值：呼气触发灵敏度，一般25%）呼气开始。（ 吸气终止）,与人机对抗、协调有关,范围：,1- 70%,默认 ： 25%,吸气终止 Inspiratory Cycle Off呼气触发灵敏度 Inspiratory Cycle off 吸气终止： 指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示,呼气灵敏度 Esens, ,如吸入气量过早终止，潮气量减少，或呼吸机停止送气后患者 仍存在自主吸气时，增加了吸气负荷 若泄漏超过Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送 气，导致呼吸机对抗病人呼气作功，呼吸机与呼吸不同步,40% (Set),35% (Leak Rate) 25% (Set),Esen设置,相同呼气触发灵敏度条件下，限制性肺功能障碍患者吸,呼切换提前; A.对于ARDS患者，适当降低呼气触发灵敏度，使吸 气相延长，有利于肺内气体分布。 B.对于COPD患者，提高呼气触发灵敏度，使吸气相 缩短、呼气相延长，有利于减轻肺动态过度膨胀，降低内 源性PEEP.,PSV后备通气,如果病人在一段时,间内没有成功触发， 达到呼吸暂停 的报警极限，呼吸 机将自动切换至后 备模式，即给病人 压力控制通气,在后备通气时， 一旦病人再次有 自主呼吸并成功 触发，则自动转 回压力支持模式,后备通气转回压力支持,PSV不足, ,PSV为一种辅助通气方式，预置压力水平较困难，VT依 病人吸气力量而变化，MV依VT和自主呼吸频率而定 若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改善或下降， 有可能发生通气不足或过度，呼吸力学不稳定或病情在 短期内可能迅速变化者应慎用PSV 呼吸中枢、呼吸运或肺功能，不稳定者不宜单独使用 设置后备通气,PSV的前景,常用通气模式中，PSV的人-机协调性好, ,Reduces work of breathing while maintaining muscle tone Pt determines timing and rate,近年开发