急性呼吸窘迫综合ppt课件

急性呼吸窘迫综合征病人 的护理查房,合肥市二院 汪璇,内容提纲,1.病史介绍 2.疾病概述 3.诊断与治疗 4.护理诊断 5.护理计划与措施 6.转科或出院指导,病史介绍,患儿，男，6月。因咳喘反复发作半月，口唇青紫一周，加重2-3天入院，在呼吸科给予鼻导管吸氧抗感染、营养心肌治疗，现呼吸困难加重，我科会诊后收住PICU。立即给予CPAP供氧，清理呼吸道，持续心电监护等处理，遵医嘱应用抗感染营养心肌加强营养支持。后因呼吸困难，又给予呼吸机支持。,病史介绍,辅助检查 心脏彩超：三尖瓣关闭不全 EKG示：T波变化 胸片CT示：考虑ARDS的可能 血气分析示：PO2 19mmHg；PCO2 39.5mmHg 痰液培养：提示霉菌存在，且菌丝生长 大便培养：大量霉菌孢子。,入院后10.5和10.7两张胸片的比较，左边的是10.5的，右边是7号的，有明显的支气管充气征，肺部有磨玻璃样改变。,病史介绍,入院诊断： 1.重症肺炎。 2.急性呼吸窘迫综合征,疾病概述,急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome ， ARDS） 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群命名为“急性呼吸窘迫综合征”。同时认为，急性肺损伤 （acute lung injury ， ALI） 和 ARDS 是这种综合征的两个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是为最严重阶段。,诊断,2000年中华医学会通过了急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案) : (1)有发病的高危因素; (2)急性起病,呼吸促和(或)呼吸窘迫; ( 3)低氧血症, PaO2 /FiO2 200mmHg(1mmHg = 01133kPa) ; ( 4)胸部X线检查两肺浸润阴影; ( 5 ) 肺毛细血管锲压( PCWP) 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断为ARDS。,临床表现,起病多急骤, 典型临床经过可分4期: 1 损伤期: 在损伤后46以原发病表现为主, 呼吸可增快, 但无典型呼吸窘迫。线胸片无阳性发现。 2 相对稳定期: 在损伤后648,经积极救治, 循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低, 肺体征不明显、线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影, 提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿。,临床表现,3 呼吸衰竭期: 在损伤后2448呼吸困难、窘迫和出现发绀,常规氧疗无效, 也不能用其它原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快可达3550次/分钟, 胸部听诊可闻及湿罗音。线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变, 可见支气管充气征。血气分析PaO 2和PaCO 2均降低, 常呈代酸呼碱。 4 终末期: 极度呼吸困难和严重发绀, 出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。线胸片示融合成大片状浸润阴影, 支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO 2潴留,常有混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。,ARDS是重症监护病房(ICU)的常见危重症,病情凶险,临床死亡率高达50% - 70% ,护理人员应及时观察病情,积极配合治疗,并予精心护理是降低死亡率的关键.,治疗,（一）呼吸支持治疗 1.氧疗 纠正缺氧。可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要借助机械通气吸入氧气。一般认为FiO20.6，PaO2仍8KPa（60mmHg），SaO290%时，应对患者采用呼气末正压通气PEEP为主的综合治疗。 2.机械通气 呼气末正压通气PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量。,（二）维持适宜血容量，消除肺水肿。 （三）肾上腺皮质激素的应用。 （四）纠正酸碱和电解质的紊乱。 （五）补充营养。高热量、高蛋白。高脂低盐饮食. （六）积极治疗原发病。,他有保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和黏附管壁形成微血栓。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素,低盐饮食，增加饮食中的蛋白含量，可提高血浆的胶体渗透压，利于肺间质水分回吸收，减轻肺水肿,护理诊断,低效型呼吸型态；气体交换受损；心输出量减少；潜在并发症-气压伤；有皮肤完整性受损的危险；有口腔粘膜改变的危险；潜在并发症-水、电解质平衡紊乱；焦虑。,一、低效型呼吸型态,肺泡型细胞损伤，水肿、肺顺应性降低。 疲乏或无力。,相关因素,一、低效型呼吸型态,呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快。 动脉血气分析值异常。,主要表现,一、低效型呼吸型态,患儿能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。,护理目标,严密监测患儿生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。 遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。 给患儿提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。 监测动脉血气分析值的变化。 经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。 预测患儿是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。,护理措施,一、低效型呼吸型态,患儿的呼吸困难、紫绀是否改善。 患儿的动脉血气分析值有无改善。,重点评价,二、气体交换受损,肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。,相关因素,二、气体交换受损,患儿意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。 患儿动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。,主要表现,二、气体交换受损,患儿能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。,护理目标,协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。 必要时吸痰。 根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。 加强巡视，满足患儿的需要。,护理措施,二、气体交换受损,患儿的精神状态。 动脉血气分析值。,重点评价,三、心输出量减少,正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。,相关因素,三、心输出量减少,血压下降、脉搏细速。 尿量减少。 肢端皮肤冷、苍白或紫绀。,主要表现,三、心输出量减少,患儿能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量30mL/h，皮肤湿暖干燥。,护理目标,使用PEEP时应有足够的有效循环血量。 PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 密切观察尿量的变化。 严密监测生命体征的变化。 遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。 准备好抢救用物和药品。,护理措施,三、心输出量减少,患儿的生命体征，尿量。 患儿皮肤颜色、温度。,重点评价,四、潜在并发症-气压伤,正压通气。 肺的顺应性降低,相关因素,四、潜在并发症-气压伤,皮下气肿、捻发音。 胸廓对称、气管移位。 胸片显示有气胸。,主要表现,四、潜在并发症-气压伤,患儿不出现气压伤。 一旦患儿出现气压伤能被及时发现和处理。,护理目标,在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。 PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。 病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。,护理措施,四、潜在并发症-气压伤,患儿的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。 患儿的胸廓是否对称、气管是否居中。,重点评价,五、有皮肤完整性受损危险,长期卧床，不能活动。 营养状况差。,相关因素,五、有皮肤完整性受损危险,患儿躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。,主要表现,五、有皮肤完整性受损危险,患儿皮肤保持完整。 患儿皮肤完整性受损的危险因素减少。,主要表现,制定翻身记录单，协助患儿翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。 使用便盆时防止擦伤。 加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。,护理措施,五、有皮肤完整性受损危险,全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。,重点评价,六、有口腔粘膜改变的危险,禁食 气管插管。 机体抵抗力降低。,相关因素,六、有口腔粘膜改变的危险,患儿口腔粘膜发生溃疡、感染。,主要表现,六、有口腔粘膜改变的危险,患儿口腔粘膜完整溃疡、无感染。 患儿能积极配合口腔清洁护理。,护理目标,检查患儿口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。 根据病情选择合适的漱口液每日给予口腔护理 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。,护理措施,六、有口腔粘膜改变的危险,患儿口腔粘膜是否完整。,重点评价,七、潜在并发症-水、电解质酸碱平衡失调,禁食。 利尿剂的应用。 晚期多器官功能衰竭。,相关因素,七、潜在并发症-水、电解质酸碱平衡失调,咳嗽无力，痰液粘稠，不易咳出。 神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失。 腹胀、恶心、呕吐。 尿少、水肿。 血液检查示电解质酸碱失衡。,主要表现,七、潜在并发症-水、电解质酸碱平衡失调,通过医护合作，患儿不出现水、电解质酸碱失衡。 患儿出现水、电解质酸碱失衡能被及时发现并处理。,护理目标,详细记录24h出入水量。 根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。 保持呼吸道通畅，协助排痰。 严密观察有无腹胀、神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减退等表现。 严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。,护理措施,七、潜在并发症-水、电解质酸碱平衡失调,患儿是否出现水、电解质酸碱失衡。 患儿出现水、电解制酸碱失衡能否被及时发现并处理。,重点评价,八、（家长）焦虑,患儿健康状况的改变。,相关因素,八、（家长）焦虑,家长焦虑减轻，配合抢救与治疗。,护理目标,八、（家长）焦虑,家长紧张不安，忧郁，悲痛。 易激动，治疗不合作。,主要表现,同情、理解家长的感受，和家长一起分析病情，并对其焦虑程度做出评价。 护理患儿时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。 耐心向家长解释病情，对家长提出的问题给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。 加强巡视，了解患儿的需要，帮助患儿解决问题。 保持环境安静，保证患儿的休息。,护理措施,八、（家长）焦虑,家长情绪是否稳定。 对治疗和护理的配合程度。,重点评价,并发症预防,（一）常见并发症 酸碱紊乱，发生率达83.3%