快而不乱恶性心律失常的急诊判定与救治

快而不乱 恶性心律失常的急诊判定与救治,“恶性”心律失常,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命; 要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血时； 大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病； 大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因； 主要是快速性室性心律失常;,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 室扑或室颤 预激综合征合并房颤,快速型恶性心律失常,急诊心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 基础传导功能状态？既往转复情况？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,恶性心律失常的急诊判定,基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性具有急诊特色的程序 突出效率 并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快急诊判定与救治，要突出一个“急”字，判定与救治紧密结合 关键的环节一切根据血流动力学状态行事,急诊处理心律失常一个重要原则 有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 措施上多考虑效果 无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多 措施上多考虑安全性,宽QRS波心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速,宽QRS波心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑及早同步直流电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴束支或室内传导阻滞 旁路参与的心动过速（房室旁道前传） 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,2005CPR指南,9,宽QRS心动过速的主要类型,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离,QRS波群负向一致性,电轴极度右偏,宽QRS心动过速鉴别诊断,Wellens 流程（1978 年） Kindwall 流程（1988 年） Brugada 流程（1991 年） Vereckei 流程（2007 年） aVR 单导联流程（2008 年）,宽QRS心动过速鉴别流程,1秒鉴别宽QRS 波心动过速 -AVR单导联流程法介绍,14,aVR 导联的特点,与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化,15,aVR 导联的特点,记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠,16,aVR 导联的特点,aVR 导联的QRS 波图形,aVR单导联流程的4 步诊断,18,新流程的新理念,室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。,19,第一步：QRS 波起始为R 波,20,第一步：QRS 波起始为R 波 机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波,21,第一步：QRS 波起始为R 波 临床评价： 敏感性为38.9% 特异性为98.2% 正确诊断率为98.6%,22,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,23,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,24,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 机制与意义 aVR 导联的QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r 波而形成rS 型QRS波。 室上速合并束支阻滞时，尽管QRS 波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms 时，说明该心室的起始除极缓慢,25,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 临床评价 敏感性为28.8% 特异性为91.8% 正确诊断率为87.8%,26,第三步：QS 波起始部位有顿挫,27,第三步：QS 波起始部位有顿挫,28,第三步：QS 波起始部位有顿挫 机制与意义 室速时aVR 导联的QRS 波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS 波的除极速率起始缓慢,29,第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,30,第四步： Vi/Vt 值1,31,第四步： Vi/Vt 值1 机制与意义 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1,32,第四步： Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,33,aVR 新流程的评价,aVR 单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada 流程 更适合急诊应用,aVR导联的常见图形,35,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区,36,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速,37,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,误诊分析 一项482 例的研究中，新流程误诊40 例，误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30% 有待进一步验证,体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检 在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照室性心动过速处理,宽QRS心动过速的鉴别诊断,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因,2010CPR指南,多形性室速（PMVT）,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速 室速图形不是诊断扭转性室速的根据 扭转性室速是一种特殊的PMVT 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速 = 尖端扭转室速,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,I 类： 持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用受体阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊 冠脉造影及血运重建（证据级别：C） IIb类： 多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,Tdp间歇依赖现象,QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短长短周期变化 长间歇后QT更长，T，u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 反复长间歇后可出现： 室早短阵室速持续扭转室速发作 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的RR变化可引起很明显的T，u异常,Tdp间歇依赖现象,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,尖端扭转性室速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：I 类 对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） 建议：IIa类 对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：IIa类（续） 对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：） 建议： IIb 类 Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQTS 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）,尖端扭转性室速,室颤/无脉搏室速处理程序 2010 AHA CPRECC指南,室颤/无脉搏的室速,2010CPR指南 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率 经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果 胺碘酮（首选） 利多卡因（未确定类） 镁剂（扭转性室速）,胺碘酮,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用 静脉和口服使用电生理作用有所不同： 静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用负荷量后，III类作用为主,抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1）,胺碘酮的电生理作用,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 胺碘酮静脉:负荷量+维持量静脉注射 单纯静滴不能短时间内发挥作用 单纯负荷不维持，药理作用不能维持,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用,静脉负荷+静脉滴注维持：只适用于短期使用的情况 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 静脉加口服：适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,胺碘酮的再负荷,用药早期室速复发往往因为药物剂量蓄积不足 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开