人工气道的管理1ppt课件

ICU人工气道的建立与管理 airway management in ICU,重庆市肿瘤医院 ICU 唐延先,人工气道的目的与意义,预防或解除呼吸道的梗阻。 防止返流误吸。 便于呼吸道分泌物的清除。 确保有效的机械通气。,气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛,严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管,气道管理的适应症,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。,建立人工气道的缺点,人工气道的建立削弱了正常的气道防御，微生物易于进入下呼吸道。 人工气道的存在使得咳嗽的效率下降。 人工气道的存在影响了病人的交流能力。,建立人工气道的途径与方法,经口插管 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易。经鼻插管 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症 。 气管切开 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置导管时间可以很长。但是气管切开创伤较大，有一定的风险（感染、出血，皮下气肿）。,气道评估 （LEMON 评分）,“Look外观检查： 面部创伤；切牙过大；胡须过多；舌过大。 Evaluate评价3-3-3法则： 张口时门牙间距3个指宽；舌骨-颏间距3个指宽；甲状软骨-胸骨切迹间距3个指宽。 Mallampati分级3 Obstruction存在气道阻塞的情况 Neck 颈部活动受限 存在-中的情况时，每项得1分，累计值为LEMON评分。,Evaluate: 3-3-2 Rule,Mallampati分级,Sitting position, protrude tongue, dont say “AHH”,喉镜观察分级,简单粗略的“困难气道”评估,Difficulty ventilating： Age 55 Beard History of snoring Lack of teeth BMI 26,Equipment Required for Successful Intubation,插管基本物品,其他插管设备,其他插管设备,联合导管,其他插管设备,食道封闭导管,其他插管设备,各种喉罩,其他插管设备,经喉罩插管,其他插管设备,纤支镜引导插管,其他插管设备,可视引导插管,其他插管设备,可视喉镜,其他插管设备,可弯曲可视喉镜,其他插管设备,可视喉罩,其他插管设备,可视喉镜,黄色=CO2 紫色= 无CO2,其他插管设备,CO2识别设备,插管常用诱导药物,镇静药物： 依托咪酯 0.10.3mg/kg iv 咪唑安定(咪达唑仑） 510mg iv 异丙酚 1.52.5mg/kg 或 （ 2040mg/10秒 致病人意识消失 ） iv 芬太尼 0.050.1mg iv 肌松药物： 氯化琥珀胆碱（司可林） 11.5mg/kg 或 50100mg iv 维库溴胺（万可松） 0.080.12mg/kg iv 罗库溴胺（爱可松）0.6mg/kg iv 阿曲库胺（卡肌宁）0.30.6 mg/kg iv,肌松剂的作用原理与拮抗,“传导”与“传递”？ 大脑的兴奋如何引起肌肉收缩？,大脑皮质运动区兴奋 下行皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 运动神经纤维 神经-肌肉接头 骨骼肌收缩,传导,传递,肌松剂与Ach竞争受体。 阻断Ach与受体结合。 产生肌肉松弛。,肌松剂,肌松剂的作用与拮抗机理,拮抗剂 （新斯的明）,口咽通气道,气管插管的操作,单人面罩通气,双人面罩通气,基本功-面罩通气,插管病人因缺氧而死亡的原因：,没有插管失败， 只有通气失败！,口咽通气道的放置,肥胖病人对插管缺氧时间的影响,插管时去氮预充氧的重要性, 不同体重对插管的影响！,气管插管位置确定,简易呼吸器行人工通气，观察胸廓动度。 听诊器置于剑突下，听气过水声。 听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称。 连接呼吸机，观察流速曲线。 ETCO2。 纤维气管镜。 X拍片。,气管插管的并发症,牙、咽、喉声带，勺状软骨等损伤。Trauma of the teeth, cords, arytenoid cartilages, larynx and related structures. 鼻插管致鼻甲损伤，鼻出血，鼻咽粘膜穿孔。Nasotracheal tubes can damage the turbinates, cause epistaxis, and even perforate the nasopharyngeal mucosa. 高血压，心动过速，冠心病潜在危险。Hypertension and tachycardia can occur from the intense stimulation of intubation; This is potentially dangerous in the patient with coronary heart disease. 迷走或交感刺激致短暂心律失常。Transient cardiac arrhythmias related to vagal stimulation or sympathetic nerve traffic may occur .,气管导管气囊损害致漏气或封闭不严。Damage to the endotracheal tube cuff, resulting in a cuff leak and poor seal. 误插食道致胃扩张，返流误吸危险。Intubation of the esophagus, resulting in gastric distention and regurgitation upon attempting ventilation. 呼吸皮球无减压阀致过度通气气压伤。Baro-trauma resulting from over ventilating with a bag without a pressure release valve( phneumothorax). 喉痉挛 情况下喉部过度刺激致完全性气道梗阻。Over stimulation of the larynx resulting in laryngospasm, causing a complete airway obstruction. 插管过深致单肺通气。Inserting the tube to deep resulting in unilateral intubation (right bronchus). 导管由异物，气道分泌物，血块堵塞。Tube obstruction due to foreign material, dried respiratory secretion and/or blood.,气管插管的并发症,保持合适的插管深度,插管深度： 成人：222cm。 儿童：12 年龄/4cm 。 测外露长度。 确定合适插管深度后的外露 统一测量点 呼吸机管路位置合适，避免牵拉。 在行临床各种操作时，必须保持人工气道不能移位。 妥善固定。,避免意外拔管的危险隐患,每日检查并及时更换固定用的胶布或固定带。 保持病人脸部清洁，保持胶布的黏附度。 每日检查导管深度（注意头部伸/屈对导管深度的影响）。 对烦躁或意识不清的病人，应用约束带。 呼吸机导管留有缓冲余地，不宜固定过牢。 医疗护理操作时应特别注意管道脱落。,气囊管理,导管气囊管理,高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 充气-放气（0.5ml)-再充气 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,吸 痰 suctioning,吸痰的意义,清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积，降低呼吸道感染的机会。 保持气道通畅，减少气道阻力。 防止分泌物结痂，脱落阻塞气道。 留取痰标本，便于痰液性质的观察及细菌培养。,人工气道吸引的适应征（按需吸引原则）,流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少。 氧合和或血气分析状况的恶化。 气道内明显有分泌物。 患者没有有效地自主咳嗽能力。 急性呼吸窘迫，心动过速。 怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸。 怀疑气道内有分泌物。 需要留取气道分泌物标本。,吸痰技巧,建议：吸痰前不建议对有人工气道装置的患者滴注一定量的NS。,2008年Halm等14篇文献指出： 吸痰前使用NS无法起稀释痰液、促进排痰的目的，相反会导致SPO2下降，且患者主观上会感受到疼痛、焦虑、呼吸困难等。并容易出现血流动力学的波动和增加感染。,吸痰管内径：应小于人工气道的1/2（Joanna Briggs） 持续吸痰时间：小于（Joanna Briggs） 吸痰管插入深度：人工气道长度再延长1-2cm。 吸痰压力： 成人 100120mmHg 儿童 80100mmHg 婴儿 6080mmHg,封闭式吸痰设备是否需要定时更换?,两项随机对照研究显示VAP发生率相似。 Crit Care Med 1994;22(4):658666. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. 一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍。 Intensive Care Med 2000; 26(7):878882. 最长使用时间67天 结论: 封闭式吸痰是控制VAP的重要手段。 不需要常规每日更换。 最长使用时间有待确定。 如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换。,人工气道的湿化 Humidification for Patients with Artificial Airways,人工气道湿化的重要性,人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸人气体进行加温、湿化、过滤清洁和保水作用。 干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道黏膜上皮细胞，黏膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失。 影响咳嗽功能。 气道失水增多(8001000 mld)，分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道，影响通气功能。 肺泡表面活性物质受到破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症、缺氧。 易诱发支气管痉挛；易发生肺部感染。,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,气道湿化的重要性,30 26mg/L,正常呼吸时温度与湿度的变化,22 RH 50% AH 9.7mg/L,37 RH 100% AH 43.8mg/L,34 RH 100% AH 37.6mg/L,30 RH 95% AH 28.8mg/L,34 RH 63% AH 36.7mg/L,37 RH 100% AH 43.8mg/L,35 RH 95% AH 37.6mg/L,机械通气时的湿化要求,37 RH 100% AH 43.8mg/L,37 RH 100% AH 43.8mg/L,37 RH 100% AH 43.8mg/L,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 若一开始Y形件处的气体已达到体温饱和气体（37度，相对湿度100%，绝对湿度44mg/l）。则气体通过气管插管末端时，温度和湿度无明显变化，也就意味气管插管保持畅通，粘液很容易吸出，粘液纤毛转运系统处于最佳工作状态。,吸入气温度和湿度的关系,适宜温度：3237,湿化、温化方法,加热蒸汽加温加湿(heated humidified water,HHW) 雾化加湿 气道内直接滴注加湿 热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME) 超声雾化 人工鼻,加热加湿器与Y型管吸气端的温度变化,加热加湿器 T 呼吸螺纹管 Y型管吸气端 T 42 硅胶管 34 45 一次性管 34,判断人工气道湿化的效果,湿化满意： 分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足： 分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音。 湿化过度： 分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，人机对抗，发绀加重。,气道管理与VAP,VAP的定义： 原无肺部感染者，机械通气48h后，肺部发生感染。 原有肺部感染者，机械通气48h后，出现新的肺实质感染。 医院获得性肺炎(Hospital- Acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一,VAP对预后的影响,内源性： 患者口咽呼吸道及胃腔定植菌返流误吸。 外源性： 环境周围病原菌/污染物经人工气道进入患者呼吸道。 其它： 血行感染。 由周围脏器直接感染而来。,VAP的发病机制,Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,Prevention of VAP,The strategies aimed at preventing VAP: Decreasing aspiration incidence Positioning, HOB elevated CASS aspiration of subglottic secretions Reducing bacterial colonization Ventilator weaning protocols (SAT/SBT) Chlorhexidine for posterior pharynx Silver-coated ETTs Hand hygiene！,Dodek P et al. J Crit Care. 2008;23:126-137.,Head-of-bed(HOB) elevated 30 degrees,86 intubated, mechanically ventilated pts Randomized to semirecumbent (45) or supine (0) body position. Results: VAP rates lower in semirecumbent position Semirecumbent 3/39 (8%) Supine 16 of 47 (34%), p = 0.003 Independent risk factors for VAP: Supine position, OR 6.8, p = 0.006 Mechanical ventilation 7 days, OR 10.9, p = 0.001,Semirecumbent position,Drakulovic MB et al. Lancet 1999 Nov 27;354:1851-8,声门下引流导管 subglottic secretion drainage.tube SSD,Dodek P et al. J Crit Care. 2008;23:126-137.,“声门下引流”明显减少VAP的发生,持续声门下吸引 Continuous Aspiration of Subglottic Secretions CASS,随机研究，2年，714例（359例 CASS)。 外科术后气管切开插管机械通气。 气管气囊（Cuff）维持2030mmHg。 持续声门下引流（CASS） 持续负压100150mmHg。 所有病人给予泮托拉唑（pantoprazole）镇静。,Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS),RCT -n=714 CASS (n=359) vs. Control (n=331) (cardiac surg, Madrid) Antibiotic use in Daily Defined Doses - DDD,新旧声门下引流导管的区别,洗必泰口咽护理 Chlorhexidine 2% q6h,The use of the oral antiseptic chlorhexidine should be considered.,Chlorhexidine and VAP Prevention,Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. N=353, PRCT CHX 0.12% oral rinse vs. Placebo 65% reduction in NI rate, (24/180（13%） vs. 8/173（4.6%）; p0.01) 69% reduction in Resp Inf (17/180（9.4%） vs. 5/173（2.8%）; p0.05) Mortality reduction in the CHX-treated group was also noted (1.16% vs 5.56%).,DeRiso et al., Chest 1996;109(6):1556-61,Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multi-center trial N = 385 Patients requiring MV for 48 hrs or more 3 groups: Placebo CHX 2% - q6h CHX 2% - Colistin 2% - q6h Clinical criteria for diagnosis of VAP with CPIS,Koeman M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:13481355.,Koeman M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:13481355.,镀银气管导管 Silver-coated Endotracheal Tube,特点： 阻止，防止细菌生物被摸（biofilm）形成。 延迟细菌气道内定植。 具有杀菌活性。 减少细菌繁殖。 减少炎性反应。,Pathogenesis of VAP,Common Sources of VAP Pathogen