妊娠期甲状腺疾病的诊治规范.docx

妊娠期甲状腺疾病的诊治规范妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th97.5th（超出本单位测定值上限的妊娠期甲状腺疾病筛查1、在高危妊娠人群中筛查，有3080的甲亢、亚临床甲亢或者甲减亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。2、筛查指标选择血清TSHFT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好在怀孕前筛查。一、甲减1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l左右。2、分类（1）根据病变发生的部位分类：原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90以上。中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。（2）根据病变的原因分类：药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。（3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。3、诊断3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。3.2临床表现：l 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。l 体征：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。l 实验室诊断：血清FT4、TSH和总T4(TT4)是诊断甲减的第一线指标。（原发性甲减TSHFT4TT4)。甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。u 妊娠期甲减 临床甲减：（1）妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值上限(97.5th)，血清FT410 mlUL，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理 亚临床甲减：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th97.5th)4、治疗4.1、妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5 mlUL水平后怀孕。4.2、妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。4.3、血清TSH治疗目标：T1期0.12.5mIU/L,T2期0.23.0mIU/L,T3期0.33.0mIU/L。一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。4.4.治疗方案： 4.4.1非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.61.8ug/kg/d。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.02.44l ug/kg/d。L-T4,起始剂量50100 ug/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。4.4.2亚临床甲减L-T4的起始治疗剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50ug/d；TSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75ug/d；TSH10mIU.L，L-T4的起始剂量100 ug/d。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。4.4.3甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约2530，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。4.4.4监测频度：临床甲减妇女妊娠前半期(120周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠2632周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。4.4.5临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。二、甲状腺自身抗体阳性1、甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限(本院 )。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性2、甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予L-T4治疗。3、甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。三、甲亢1、概念 甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该症的甲状腺的功能并不亢进。2、病 因引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。3、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。l 症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。Graves病有1%伴发重症肌无力。l 体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。4、重点 妊娠期甲状腺毒症结合上述病因、症状、体征通过实验室诊断进一步诊断。4.1、妊娠期甲状腺毒症患病率为l，其中临床甲亢占0.4，亚临床甲亢占O.6。病因：Graves病占85，包括妊娠前和新发病；妊娠甲亢综合征(SGH)也称为一过性甲亢占10；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5。4.1 Tl期血清TSHO.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗4.2血清TSHO.1mlU/LFT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进(甲亢)诊断可以成立。l SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是810周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。与妊娠剧吐相关，3060妊娠剧吐者发生SGH。（Graves病甲亢常伴有眼征及TRAb、TPoAb等甲状腺自身抗体阳性）l SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠1418周血清甲状腺激素可以恢复至正常。4.3已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕4.4控制妊娠期甲亢的药物治疗（1）常用的抗甲状腺素药物（ATD）有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形冲。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巯眯唑(MMI)为二线选择。T2、T3期优先选择MMI (原因：PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭)。l PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1(即PTU l00mg=MMI 7.5lOmg)l ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。常用ATD起始剂量如下：MMI 515mg/d，或PTU 50300 mg/d每日分次服用。ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响。应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。l 在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。（2）肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 mgd，每68h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。长期应用与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，且避免长期使用。可用于甲状腺切除术前准备。4.5控制妊娠期甲亢，不推荐抗甲状腺药物（ATD）与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。4.6妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4，（因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到）。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限4.7应用ATD治疗的妇女,治疗起始阶段每24周监测一次FT4和TSH，达到目标值后每46周监测一次。4.8甲亢的手术治疗妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。l 娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：(1)对AID过敏；(2)需要大剂量AID才能控制甲亢；(3)患者不依从ATD治疗。4.9如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访4.10对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从12期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。妊娠期甲状腺疾病诊治流程图监测血清TSH，必要时L-T4治疗无需处理L-T4治疗不推荐L-