临床医学课件）脑中风与康复.ppt

脑中风与康复,脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）,A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin.,脑的血液循环,颈内动脉系统（前循环） 眼球/大脑半球前3/5部分 椎基底动脉系统（后循环） 大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑,The circle of Willis at the base of the brain as seen from below,Blocked ica and collateral flow,脑血管病(cerebrovascular disease ）,缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗死 出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。(出血/缺血) 短暂性脑缺血发作（TIA）：又称小卒中，短暂而反复发作的脑局部血液循环障碍。,缺血性脑卒中,缺血阈与半暗带 缺血和缺血再灌注损伤 脑水肿 过度灌注与脑内盗血现象,脑缺血的病理生理,脑缺血的病理生理,缺血阈与半暗带,临床特征,定位症状和体征：病变血管供应范围 非定位体征,前循环缺血的典型症状,失语 单眼视力障碍 新发癫痫 头/眼看向健康肢体 同侧运动或感觉障碍 体象障碍,后循环缺血的典型症状,眩晕和平衡障碍 复视 口周麻木 头/眼看向瘫痪肢体 交叉性瘫痪或感觉障碍 双侧无力或麻木 孤立的同向偏盲或皮质盲 眼睑下垂或 Horners syndrome 眼球震颤 听力丧失 吞咽困难或咽反射消失 共济失调,诊断,缺血性脑血管疾病,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟,一般不超过1h,24h内完全恢复正常。影像学检查无责任病灶。,脑血栓形成,概念： 指在脑动脉内膜病变的基础上形成血栓,使血管腔狭窄或闭塞,血流受阻,引起供血区脑组织缺血性坏死,产生相应的神经系统症状和体征。,病因和发病机制,病因:脑动脉粥样硬化和高血压动脉硬化（最常见) 脑动脉炎 先天性- FMD 机制:1、血液动力学改变 2、血液成分的改变,临床表现,发病特点,多见于50岁以上原有脑动脉硬化史者，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病； 约25%患者发病前有TIA病史 多在安静、休息或睡眠时发病 神经系统功能缺损提示病变的血管,诊断依据,诊断：发病特点、临床表现、影像学 鉴别诊断,脑栓塞,定义：是指身体其他部位的栓子随血流进入颅内，阻塞血管，引起相应供血区的脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。,病因和发病机制,心源性：最常见，占6080% 非心源性 来源不明 栓塞多见于颈内动脉系统,心源性栓子最常见,临床表现,发病急，数秒钟至数分钟病情达高峰； 心源性栓塞者，年轻患者多为风心，老年患者多为冠心病急性心梗,辅助检查,脑成像,辅助检查,CT：在发病后2448小时可发现低密度的梗死病灶 MRI:对发现脑干和小脑病灶较CT 可靠,Computed Tomography（CT),Magnetic Resonance Imaging(MRI),脑血管成像,Magnetic resonance angiography,Computed Tomography Angiography,Transcranial Doppler (TCD),Duplex sonography,Digital subtraction angiography(DSA),Other Techniques for Studying Perfusion and Vascular Disease,Xenon inhalation combined with CT scanning (XeCT) Single-photon-emission computed tomography (SPECT) PET,Cardiac Evaluation,Transthoracic echocardiograph(TTE) Transesophageal echocardiography (TEE) Holter/ECG enzyme,其他脏器检查,胸部CT 腹部B超等,Laboratory test,血：血常规、血糖（餐后血糖）、血脂 凝血系统、免疫系列等 腰穿 尿常规 大便常规,治疗原则,超早期治疗：时间就是大脑，尽早选用最佳方案，挽救半暗带。 个体化治疗 整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。,急性期治疗,一般治疗：对症处理，维持生命体征和处理并发症。 血压 吸氧和通气支持 血糖 脑水肿 感染 上消化道出血 深静脉血栓形成 癫痫 心脏损伤等,急性期治疗,特殊治疗：超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、外科治疗等。 静脉溶栓：重组织型纤溶酶原激活剂是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，越早越好 血管内治疗 抗血小板治疗：拜阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片等 抗凝治疗 外科治疗 他汀治疗 康复治疗：早期进行、个体化,溶栓治疗,药物： 尿激酶(UK) 重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 适应症 并发症,恢复期治疗,控制卒中危险因素 抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗 他汀治疗 血管内治疗 康复治疗,脑栓塞治疗原则,脑栓塞治疗：基本同脑血栓形成 原发病治疗：感染性栓塞应使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗 抗凝治疗：房颤患者推荐抗凝治疗,华法林片 康复治疗 卒中危险因素处理,脑出血,脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH),指原发性非外伤性脑实质内出血。可因 动脉/静脉/毛细血管破裂引起。,病因,大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见 其他病因 血液病/脑淀粉样血管病/动脉瘤/动静脉畸形/Moyamoya病/脑动脉炎/原发或转移性肿瘤/梗死后脑出血/抗凝或溶栓治疗等。,病理,80%发生于大脑半球 20%脑干/小脑 高血压性脑出血 约70%的在基底节区 脑叶/脑干/小脑各占10%,临床表现,高血压性脑出血常发生在50岁以上 冬春季发病较多 通常在活动和情绪激动时发生 50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐 出血后血压明显升高 临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异,辅助检查,CT：是临床疑诊脑出血的首选检查。 MRI：超急性期(0-2h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2-48h)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(3d-3w)：T1、T2均高信号；慢性期(3w)：T1低信号、T2高信号。 DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。 CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。,CT：脑出血为高密度，脑梗死为低密度,诊断和鉴别诊断,病史 CT 鉴别出血原因,治疗,内科治疗 外科治疗 康复治疗,内科治疗,应保持安静，卧床休息 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征 血压紧急处理：收缩压大于180mmHg、舒张压大于105mmHg，需降压,内科治疗,控制脑水肿 保证营养和维持水电解质平衡 防治并发症 感染 应激性溃疡 稀释性低钠血症 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成,外科治疗,逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征 小脑半球血肿量10ml、蚓部6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血致梗阻性脑积水 脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者,康复治疗,脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物（如百优解）治疗和心理治疗。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH),通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。,病因,粟粒样动脉瘤：最多见，约占75% 动静脉畸形：约占10%，多见于青年人 梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致 脑底异常血管网(Moyamoya病）：占儿童SAH的20% 其他：如霉菌性动脉瘤/颅内肿瘤/结缔组织病/垂体卒中/脑血管炎/血液病及凝血障碍及抗凝治疗并发症等。,临床表现,发病年龄 粟粒性动脉瘤破裂好发于40-60岁间 动静脉畸形常在10-40岁发病 临床症状 与出血原因/部位/继发脑部病损有关 最常见的突然发生剧烈头痛、呕吐 半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状 部分病例可有全身/局限性癫痫；项背部或下肢疼痛,临床表现,发病诱因 剧烈运动/过劳/激动/用力/排便/咳嗽/饮酒等 60岁以上老年SAH表现不典型 起病较缓慢 头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重,临床表现,体检 脑膜刺激征+，老年人或儿童可不明显 眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血 10%患者可有视乳头水肿 少数：动眼神经麻痹/瘫痪/失语/感觉障碍等 两侧锥体束病理征阳性或阴性,常见并发症,脑血管痉挛 早期：3-5天，数分钟或数小时缓解 迟发：5-15天，第一周末最常见 再出血：24小时至2周内 脑积水 急性：出血后4-20天， 慢性:数周或数月后发生,辅助检查,颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法 假阴性：出血量不多/贫血/颅后窝 CTA可显示动脉瘤或血管畸形 腰椎穿刺术 诊断有决定性意义 常见均匀一致的血性CSF，压力增高 时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变 腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压,辅助检查,DSA：为SAH的病因诊断提供可靠的证据 MRI和MRA：可检出动脉瘤和血管畸形 TCD：可监测脑血管痉挛 实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因,诊断,突然发生的剧烈头痛、呕吐 脑膜刺激征阳性 无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍， CT /腰椎穿刺/眼底检查玻璃体下片块状出血,鉴别诊断,脑出血（原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血及脑叶出血等） 脑梗死 肿瘤卒中 颅内感染（结核性、真菌性、细菌性和病毒性）,治疗,治疗原则 缓解症状，尽快查明病因 控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发,内科治疗,一般处理：须绝对卧床2-