脊髓损伤规范化治疗第二版课件

脊髓损伤的规范化康复治疗,张安仁 教授/博导 成都军区康复医学研究所 成都军区总医院康复医学科,概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗,概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗,参考文献： 1. 中华医学会 ，临床诊疗指南/物理医学与康复分册M，人民卫生出版社，2005年12月第1版. 2. 北京医师协会，康复医学科诊疗常规M，中国医药科技出版社，2012年11月第1版. 3.唐强，张安仁等主编，临床康复学M，人民卫生出版社，2012年7月第1版. 4. 王方永，李建军，脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA 2011 版)最新修订及标准解读J，中国康复理论与实践，2012，8（18）：797-801.,外 伤,疾 病,先 天 因 素,感觉部分或全部障碍 运动部分或全部障碍,活 动 能 力,生 活 自 理,工 作 能 力,神经损伤平面,概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗,症 状,肌肉运动控制障碍 二便控制障碍 感觉障碍 异常疼痛和幻觉痛 呼吸困难 相应并发症,体 征,创伤性 颈脊髓损伤 胸腰段脊髓损伤 临床 开放性损伤 分类 挥鞭样损伤 血管性 感染性 非创伤性 退行性 肿瘤,典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现。,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,临床综合症-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球肛门反射和排尿反射）,临床综合症-马尾综合症,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,临床综合征-脊髓震荡,spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗,脊髓损伤的康复评定： 损伤程度的评定 躯体功能评定 损伤平面与功能预后 神经损伤平面,几个重要概念： （1）不完全损伤：骶段保留部分感觉或运动功能 ，即肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。 （2）完全性损伤：骶段感觉和运动功能完全消失。,（3）脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。 脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估！,（4）四肢瘫（T1以上节段）：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。 （5）截瘫（T1以下节段）：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛神经或椎管外神经损伤。,肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检 查肛门的感觉和运动，判断患者的损伤是否为完全 性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用 于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。,部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以 下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。,脊髓损伤的程度与功能预后直接相关！,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point) 采用积分方式-严重程度横向比较,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,33,感觉关键点,34,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,35,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平) 7 第七肋间(6与8之间),感觉关键点,8 第八肋间(7与9之间) 9 第九肋间(8与10之间) 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,康复培训班讲座,40,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),感觉关键点,运动损伤平面,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,关键肌,神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力05分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),C5屈肘肌：肱二头肌、肱桡肌、肱肌,C6伸腕肌：桡侧腕长/短肌、尺侧腕伸肌,C7伸肘肌：肱三头肌,C8中指屈指肌：指深屈肌,T1：小指外展肌：小指展肌,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),L2：屈髋肌：髂腰肌,L3伸膝肌：股四头肌,L4踝背伸肌：胫骨前肌,L5趾长伸肌群：趾长伸肌,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S24： 球肛门反射,概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗,早期康复,早期处理：脊髓损伤后一旦生命体征 稳定后就可以开始康复治疗。 (1）康复护理： 1）床和床垫：脊椎稳定者可以使用减压床或气垫床。 2）翻身：强调每2小时翻身一次，防治压疮。,3）体位：可以采用平卧位或侧卧位，病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡 。 4）个人卫生活动：协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，大小便后软纸擦拭。,（2）保证呼吸：急性高位脊髓损伤可造成肺炎的并发症。可以采用胸部轻叩和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。,(3)康复训练： 1）关节保护和训练 2）直立适应性训练 3）膀胱和直肠训练,神经源性膀胱： a.脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿管的方式; b.膀胱储尿300400ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复; c.留置导尿管时每日进水量必须达到25003000ml; d.留置导尿管者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。,间歇导尿是治疗脊髓损伤后神经源性膀 胱的金标准（基于临床证明和最佳实践的首 选），多种国际指南建议间歇导尿。,间歇导尿留置导尿的收益,最佳间歇导尿方案,最大程度降低尿感，减少尿道损伤，从而傲虎肾脏和尿道,降低患长期并发症的风险，改善生活质量，以便恢复尿便控制,.,神经源性直肠 饮食：粗纤维、足够食量和水分; 肛门牵拉; 肛门润滑; 适当体位; 保持定时排便习惯; 大便软化剂。,（4）压疮的处理,压疮的分级,保持皮肤清洁、干燥； 保持良好的营养状态； 避免长时间皮肤受压； 对已形成压疮者，采用生理盐水敷料疮面覆盖（湿到半湿法）是有效和经济的治疗方法；,（5）心理治疗： 极度压抑或忧郁、烦躁、甚至发生精神分裂症; 必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给 予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。,恢复期康复,恢复期：一旦患者生命体征稳定，骨折部位稳 定，神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进 入恢复期治疗。主要是运动功能的恢复。,肌肉训练 训练目标：肌力达到3级及以上； 训练重点：肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻训练方法； 肌力2级时可以采用滑板运动或主动辅助运动； 肌力1级时只有采用功能性电刺激； 对于采用低靠背轮椅者，还需进行腰背肌的训练； 步行训练的基础是腹肌，骼腰肌、腰背肌、肱四头肌、内收肌等训练。,肌肉与关节牵张训练 包括腘肌牵张，内收肌牵张和跟腱牵张； 牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目,坐位训练 床上坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和短坐位（膝关节屈曲）； 实现长坐位其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90； 还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。,转移训练 包括独立转移和帮助转移； 在转移时可以借助一些辅助工作，例如滑板。,步行能力训练 有条件最好先要进行步行状态分析，以及确定骼腰肌、 臀肌、肱四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。 完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支 撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，侧神经平面一 般在腰或以下水平。 对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定 步行的预后。,步行训练的目标：,关节控制肌力 3级,轮椅训练 患者选择合适的坐姿：可采用身体中心落在坐骨结节上方或者后方（后倾坐姿）或者相反的前倾坐姿； 轮椅操纵：包括前后轮操纵左右转进退操纵，前轮翘起移动及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每做30min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。,合并症处理,疼痛 （1）预防性措施 （2）心理治疗 （3）物理治疗 （4）药物治疗 （5） 神经干注射,肌肉痉挛 （1）发生时机：损伤后3-6周开始发生，6-12个月左右达到高峰。 （2）原因：,（3）治疗方法： a去除诱发因素，如结石、感染等； b牵张运动及放松训练； c抗痉挛药物应用; d神经阻滞治疗； e手术治疗； f其他：水疗及直肠电刺激治疗均有一定效果。,泌尿系统合并症 （1）尿路感染：,（2）泌尿系结石：,性功能障碍及康复 神经平面与性功能的关系（完全性损伤患者） （1） 男性性功能障碍，颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起（见表格）。 具有勃起能力患者76%在伤后6个月内恢复，其余均在1年内恢复，其中23%可以成功进行性交，10%可以射精，5%具有生育能力。,恢复勃起的技术： a.阴茎海绵体内注射血管活性物质（罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常用，一般注射于阴茎根部外后侧）; b.真空技术（采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压是阴茎胀大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态）; c.阴茎假体（包括半硬式和充盈式两大类）; d.骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起。,（2）女性性功能障碍： 生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在1年内恢复正常。 性反应：性敏感区趋向于转移到其他部位，仍然足以刺激产生性高潮。,异位骨化症 a.脊髓损伤后异位骨化症发生率为16%53%; b.最常见于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱; c.一般发生在伤后14个月，但可以早在伤后2周左右，晚至伤后数年; d. 病理变改先发生在肌肉周围，以后逐渐与肌肉分开，可包裹部分萎缩的肌肉纤维。,早期（期） ：可局部冷疗； 期：可温热疗法