老年多器官功能不全综合征课件

老年多器官功能不全 综合征 multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE,王蕾,内容,一、MODSE的概念； 二、MODSE发生的相关因素； 三、MODSE的发病机制； 四、MODSE的临床特征及分型； 五、MODSE的诊断标准 六、MODSE的治疗； 七、MODSE的预防及预后,随着世界范围内老年人口数的增加，我们已经开始进入老龄化社会，老年医学面临的工作越来越大。人体器官功能随年龄增长而逐渐衰退，在一些看似平常的刺激因素作用下也易于发生多器官功能障碍。有调查资料显示，20世纪90年代我国老年人多器官功能衰竭年发病率为10万分之650，病死率75% 100%， 是老年人口死亡的主要原因之一。,病例,患者刘xx，男，74岁。主因阵发性胸闷、胸痛15年，加重伴头晕、言语不利5天入院。入院查体：T：36.2，P：66次/分，R：18次/分，BP：180/90mmHg。神清，言语不利，唇无发绀，伸舌居中，两肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率72次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。 既往高血压病史20年，脑梗塞病史18年，糖尿病史15年，糖尿病肾病病史8年，冠心病史15年，心房纤颤史8年，骨关节病史20年。,入病房后随即出现胸闷、胸痛、意识障碍、反应迟钝、流涎、叹气样呼吸，左侧肢体无力。查心电图示：异位心律，心房纤颤，v1-v5 ST段压低0.1mv。查头颅MRI示：急性脑干梗塞。立即送ICU抢救，予吸氧、呼吸机辅助呼吸、抗凝，改善心肌供血，控制心率失常，降颅压，控制血压，控制血糖，预防肺部感染及营养支持等抢救措施，病情趋于稳定。3小时后，患者出现少尿至无尿，全身浮肿，平均心室率152次/分，查肌酐512umol/L，血钾6.2 mmol/L。患者出现急性心衰、急性肾功能衰竭。经强心、强化利尿、排钾、改善肾功能等综合治疗措施后，患者心衰得以纠正，肾功能逐渐恢复，进入多尿期，防止心衰、调整电解质及酸碱平衡，平稳过渡到恢复期。5天后出现发热、咯痰，查胸片示：肺部感染。痰培养选择抗生素治疗，肺部感染得以控制。病情趋于稳定，渡过危险期。转入普通病房。患者仍健在。,诊断,1.多器官功能衰竭（心、肺、脑、肾）； 2.冠心病 ACS 心衰 房颤； 3.急性脑干梗塞； 4.肺部感染； 5.2型糖尿病 糖尿病肾病； 6.急性肾功能衰竭； 7.高血压3级（很高危）； 8.骨关节病。,一. MODSE的概念,老年多器官功能不全综合征（MODSE)： 指老年人（60岁）在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间出现2个或2个以上器官同时或序贯发生功能障碍或衰竭的临床综合征。,MODSE与成年人常见的多器官功能不全综合征(MODS)有相似的特点，但在发病基础、发病诱因和临床过程、病理生理、救治成效等方面均有不同之处，是一个有别于MODS的独立的临床综合征。老年人由于机体老化、器官功能低下、长期患有多种慢性疾患，在感染、创伤、心血管病急性发作（如心肌梗死)等诱因作用下容易发生多器官功能不全，最终出现老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)。,MODSE同MODS样既包括某些脏器功能衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。这一概念的提出，纠正了既往过分强调器官功能衰竭的标准，而忽略器官功能不全的早期预警和治疗，开始从病程发展的总体高度上全程关注这一综合征，而不仅仅着眼于器官衰竭这一病程的终末点。,二、 MODSE发生的相关因素,衰老和多器官疾病 老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于功能不全或其边缘状态；一组统计资料显示，99%的病人患有一种以上基础疾病，多数病人患有23种（平均2.7种；)，最多的同时患有9种。 一些不太严重的病理过程即可诱发MODS。,感染 各类感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要诱发因素， -“肺启动学说”； 致病菌大多为革兰阴性菌或混合菌。,肺启动学说,肺与外界相通 每天有1万升气体进出 有广泛的气体交换面积 防御功能负荷重,肺循环接受全身血液 肺循环低压、低阻和高容 肺的功能与全身密切 （气体交换，代谢和免疫等）,肺启动学说,肺是老年人的易损器官，肺损伤（如肺部感染）可导致机体其他器官相继发生功能障碍； 在衰老基础上，其他器官疾病发生过程中，通过肺的介导，促进了MODSE的发生和发展； 肺是机体进行气体交换的唯一器官，随着肺的老化，肺脏的生理功能减退促进了其他器官功能改变和老化过程，可能直接促进了其他器官功能障碍的发生。,慢性病急性发作：MODSE的另一主要诱发因素； 心脑血管急症多见，约占93%； 糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾小球硬化、慢性肝炎、肝硬化、结核病等的病情加重或急性发作时； 晚期肿瘤转移 药物使用不当或药物毒副作用 最常见的是选用抗生素不当诱发肾功能衰竭，或肠道菌群失调导致伪膜性肠炎而诱发MODSE。 营养不良、消化道出血、食物中毒等,MODSE发生的相关因素,感染 损伤 缺血 炎症,免疫激活 内毒素 医源性 先天性,三、MODSE的发病机制,国内外学者提出了一些从不同角度出发有价值的学说，但迄今为止尚未形成统一的认识。 其发生过程中存在三个主要矛盾，即持续的高代谢与氧利用障碍、过度的炎症反应与免疫功能低下、高动力循环与主要器官低灌注缺血。,MODSE的发病机制,目前公认的机制主要有以下几点： 全身炎症反应综合征（SIRS) 微循环障碍 缺血再灌注损伤 肠源性毒性物质损伤,1、全身性炎症反应综合征,18,我们平时也会有一些创伤感染，而不会发生MODS； ？,MODS,MODS,MODS,全身性炎症反应综合征的诊断标准 (符合下列两项或两项以上）,2、微循环障碍,老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的影响，循环系统的代偿能力明显减退； 遭遇损伤时，在低灌注或感染等因素的作用下，大量细胞因子（TNF、IL）及炎性介质（PGE、TXA2等）的释放，致微血管舒缩功能紊乱,血流淤滞，血细胞聚集及微血栓形成，最终导致组织细胞缺血、缺氧。,3、缺血再灌注损伤,当循环复苏、休克控制时，血流动力改善， 但先期缺血器官遭遇“缺血-再灌注”，继而引起细胞线粒体内呼吸链受损，中性粒细胞激活，发生呼吸爆发，形成“瀑布样”效应，产生大量氧自由基，此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中产生大量氧自由基，也引起组织细胞损害，从而引起MODS。,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,3、缺血再灌注损伤,4.肠源性毒性物质损伤,肠道是机体最大细菌和毒素库，由于禁食、制酸剂等看似合理、常规的应用和广谱抗生素应用等引起肠道菌群失调，黏膜屏障功能破坏，胃肠动力丧失，肠道内细菌和内毒素破坏肠黏膜屏障，并通过损伤的肠道黏膜屏障进人体循环，直接损伤器官功能和引起血流动力学改变。 内毒素亦可通过白细胞介导引起微血栓即DIC发生，或作为抗原在体内形成免疫复合物沉淀在各器官内皮细胞上，释放毒性介质致细胞代谢紊乱，变性坏死。,有临床和实验研究发现：约1/3菌血症患者死于MODS而未发生明确感染灶。肠道对缺血再灌注损伤最为敏感，易发生功能障碍。应用肠道营养、益生菌等微生态制剂保持粘膜完整性可降低感染发生率。,4、肠源性毒性物质损伤,创伤、休克、感染,总之，MODSE是全身多个器官系统功能失调而引起的综合征，任何单一的机制或学说都难以充分阐明其复杂的病理生理过程。现有的学说均是从不同角度强调了不同的致病因素。目前较公认的几点是：微循环障碍、再灌流损伤、 失控的炎性反应。,四、MODSE的临床特征,常在器官功能受损基础上发生； 感染和慢性病急性发作是常见诱因； 器官衰竭顺序与原患慢性病相关； 临床表现不典型，易延误诊治； 病程迁延、反复发作； 受累器官多且难以完全逆转； 并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高； 临床经过的多样性，可表现为I、II 及 III型。,1、常在器官功能受损基础上发生 单纯的增龄因素可使老年人各器官功能普遍下降1/3，所患慢性疾病进一步使受累器官功能下降，据统计我国MODSE中，人均患2.4种重要的慢性病，多者达9种，这些器官一旦受到诱发因素刺激，其功能将急剧恶化，发生连锁反应，导致多器官功能衰竭。,2、感染和慢性病急性发作是常见诱因 感染尤其是肺部感染常是主要诱因（占6474），慢性病急性发作亦是主要诱因，其中心脑血管急症多见（9.3），其他有消化道出血、败血症、手术和创伤、肾毒性药物等。,3、器官衰竭顺序与原患慢性病相关 首发器官和顺序与原有器官功能受损程度密切相关，以肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等。,4、临床表现不平行，易延误诊治 MODSE时，其临床表现与衰竭器官受损程度并非平行，病理变化严重但临床表现去较平缓，这是因为机体免疫能力下降，对长期多种刺激（如低血流灌注、慢性炎症、感染等）产生了一定的耐受性或适应性。,5、病程迁延，反复发作 中青年MOSD多在短期内（2472h）几乎同时出现多个器官衰竭，起病急骤，转归较快（12周内恢复或死亡）。MODSE则多起病隐袭，发病时间（诱因至MODSE的时间）约80在1周以上，22.1在2周以上，病程迁延，有时可迁延数月甚至数年，并可反复发作。,6、受累器官多且难以完全逆转 老年患者受累器官明显多于中青年患者，病死率亦随器官衰竭的增多而增高，由于这些器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的，其损害程度且迁延持久，很难通过治疗完全逆转。,7、并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高 临床观察到MODSE患者出现消化道大出血和肾共衰竭时，病死率显著增高，分别为96.3和90.5。,8、临床经过的多样性 根据MODSE临床经过的差异，分为三种临床类型。MODSE与MODS均具有其中型、型，而型仅发生在MODSE。,MODS的临床分型,I型（速发或单相型）：多由感染或慢性疾病急性发作诱发，首先诱发单一器官功能衰竭，继之在短时间内序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭，经治疗恢复或死亡。约占49.4%。 II型（迟发型或双相型）：指在单向型基础上，虽能短期内恢复，但经过一个相对稳定的时期后，再次发生多器官衰竭，经救治恢复或死亡。约占32.4%。 III型（反复或双相型）：系在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，最后救活或死亡。占18.2%，此型仅见于MODSE。,MODSE与MODS的比较,2004年王士雯教授等在中国危重病急救医学杂志发表MODSE诊断标准（试行草案）目前临床上仍采用此诊断标准。,六、MODSE的治疗,治疗原则 治疗中的十大矛盾 具体治疗措施,1、治疗原则,积极治疗慢性基础疾病，尽可能消除原发病，防止器官功能衰竭； 止住触发因素，阻断已被激活的病理途径，逆转激活的介质对各器官的不良影响； 重视治疗中脏器功能平衡，防止因治疗某一器官衰竭而影响其他器官的功能； 尽早进行代谢免疫支持，为恢复器官功能提供物质基础。,2、治疗中的十大矛盾,机械通气与血压下降器官低灌注的矛盾； 纠正低血容量与心衰的矛盾； 胃肠营养补充与使用抗生素肠道菌群失调，导致腹胀、腹泻，营养不能吸收的矛盾； 消化道出血、止血药应用与心脑血管闭塞性病变危险的矛盾； 应用抗生素与肝肾功能不良的矛盾；,感染性休克低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)时使用激素与胃肠道出血的矛盾； 使用激素与感染扩散的矛盾； 血透、血滤等净化疗法使用肝素与凝血障碍的矛盾； 血透初期动静脉外接与心功能不全、心律失常的矛盾； 抗生素使用与菌群失调的矛盾。 从整体角度，全面分析，权衡利弊，选择个体化最佳或最适措施，防止顾此失彼。,3、具体治疗措施,病因治疗 平衡机体氧供需 纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障重要脏器功能 营养支持和免疫治疗 其他治疗,（1）病因治疗,尽快终止创伤、手术等原发损伤对机体 的打击。 及时有效循环复苏支持。 严格控制感染， 寻找感染灶 尽早发现病原菌 有效抗感染（抗生素、抗真菌药、抗结核药） 引流，等。,抗生素治疗,尽早开始静脉抗生素治疗 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D）,抗生素治疗,根据致病菌极其敏感性选药，及时留取痰标本极为重要； 院内感染，尤其是长期住院的慢性阻塞性肺炎患者，应选用针对性强（抗革兰阴性杆菌）而对肝肾毒性小的广谱抗生素； 对于长期反复或大量应用抗生素的老年人，应警惕其菌群失调，必要时加用抗真菌药物； 加强排痰，应尽早进行气道切开、机械通气，以预防呼衰发展为MODSE。,（2）平衡机体氧供需,治疗呼吸衰竭 急性肺损伤（ALI)/ARDS时尽早使用呼吸机辅助呼吸（无创正压通气、有创机械通气） 气道的管理 加强气道湿化、纤支镜肺泡灌洗 合理应用支气管解痉药、激素和利尿剂等 尽量避免应用呼吸兴奋药 一旦进行机械通气，一定要尽早考虑呼吸机撤离问题。 降低氧耗 避免人机对抗，必要时适度的镇静镇痛（每日唤醒）,（3）纠正水、盐和酸碱失衡,有效保障重要脏器功能,心脏衰竭在MODSE中占重要地位，是MODSE初期的治疗重点。 病因治疗 密切监测周围循环状况， 如尿量、肢体温度、甲床充盈情况等，监测血压，及早纠正低血压及低灌注状态。 原则上不使用升压药，必要时使用小剂量多巴胺，以提高动脉压，同时保持重要器官血流灌注。 重视出现脓毒性休克时的早期有效的循环支持。,（3）纠正水、盐和酸碱失衡,有效保障重要脏器功能,肾功能损害对MODSE预后影响极大， 是MODSE渡过初期后的防治关键。 注意扩容和血压维持，避免或减少使用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注； 在MODSE初期，就应密切监测尿素氮、 肌酐。尿量逐日减少，常是老年人肾功能不全的先兆； 血容量补充后，每小时尿量仍少于0.5ml/kg，应及早应用利尿迹及血管扩张剂。 已进入少尿期患者，限制入量，每入量约为前一日液体出量500ml。,老年人肾衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析，连续性的血液净化治疗（CBP) 高血钾时可使用胰岛素、葡萄糖、碳酸氢钠等。利尿剂须在低血容量纠正后方可使用。 避免使用对肾脏有毒性的药物 加强营养支持，原则上采用高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。,肝功能的维护和治疗 补充足够的高热能及丰富的维生素、ATP和植物蛋白。 低脂饮食 避免使用肝毒性药物。,中枢神经系统功能的维护和治疗 吸氧和高压氧舱治疗 降低颅内压及脑水肿 使用保护脑细胞的药物,（4）营养支持和免疫治疗,代谢支持是MODSE治疗中的重要措施，应及早进行； 其目的是减少体内分解代谢，支持各器官的结构和功能； 早期要求“限制性低能量”（2030kcal/kg),以有效避免高能量营养带来的相应并发症； 代谢支持的途径： 全胃肠外营养（TPN) 肠道内营养（EN) 胃肠外营养（PN) +肠道内营养（EN) 丙种球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等应用。,（5）其他治疗,糖皮质激