疟疾课件_6

疟 疾 malaria,济南市传染病医院,定义,疟疾（Malaria）经按蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。临床以周期性寒战、发热、大汗后发热缓解、脾肿大为特征。儿童发病率高，大都于夏秋季节流行。,概 述,疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。,疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。,间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发； 三日疟每三日发作一次； 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。,人类对疟原虫的认识过程,远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。但古人认为疟疾与污浊气体有关，因此中国古代称疟疾为“瘴气”；而英文中的疟疾一词(malaria)也是由意大利语“坏的”和“空气”两字组成。 1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。 1891年，罗曼诺夫斯基Ro manowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。 1897年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理与医学奖。 20世纪初，基本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。,病原学,疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重）,形态,环状体（早期滋养体）,滋养体（晚期滋养体）,裂殖体,裂殖子,配子体,子孢子,WORLD MALARIA DAY Malaria- disease without borders 世界疟疾日 4月25日 降低疟疾发病率，减轻疟疾负担已列于联合国千年发展目标,World Malaria Day25 April,“全国疟疾日”每年4月26日,卫生部决定： 每年4月26日定为“全国疟疾日”，在全国范围内开展为期一个月的防治宣传活动。,全球疟疾流行趋势,全球90多个国家和地区有疟疾流行； 每年有5亿人感染疟疾； 每年100万人死亡，撒哈拉以南的非洲地区是影响最严重的地区； 全球23.7亿人，即世界人口的35%存在疟疾感染的风险； 全球10亿人群生活在疟疾高风险地区，而非洲以外地区感染率少于5%； 疟疾每年夺去的生命要超过被认为是世界头号传染性疾病的艾滋病，它是人类的头号杀手。,当前我国疟疾疫情形势,全国疟疾疫情分布地图,2006年有23个省、市区1171个县有疟疾病例报告,其中107个县报告发病率1/万,两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内） 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）,生活史,人体内的发育,疟原虫的生活史应明确以下几点：,(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现. (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.,流行病学,三个环节和两个因素 三个环节：传染源（疟疾患者和带疟原虫者）、传播媒介（按蚊）和易感人群 两个因素： 自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等） 社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等） 流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。,传染源,现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。 现症病人是指有临床症状，有明显的疟原虫血症者。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。 在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。,疟原虫寿命,人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。 疟原虫在人体内的存活时间随虫种而异，一般认为，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年；三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达50年。,传播途径,1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。 2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短。 3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。,人群易感性,普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻,人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。 天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。,流行特征,地区性：热带和亚热带温带 流行分布： 间日疟恶性疟三日疟卵形疟 季节性：夏秋季,发病机制,疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。 典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血） 间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。,发病机制,疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度 恶性疟 任何年龄RBC（20%RBC） 巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟 年幼RBC（25000/mm3） 卵形疟 年幼RBC（25000/mm3） 三日疟 衰老RBC（10000 /mm3）,发病机制,疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点 繁殖周期中产生巨大数量的子代 抗原多样性,半免疫状态，带虫免疫 （semi-immune status),疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。 机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫,病理解剖,RBC增大及粘附微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿 单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 细胞因子的作用：TNF-、-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义,再燃和复发,（1）再燃：疟疾病人发作停止后，体内残存的红内期疟原虫，在一 定条件下又大量繁殖，出现疟疾发作。 （2）复发：疟疾初发后，红内期疟原虫被消灭后，经过一段时间， 肝脏内的迟发型子孢子产生的裂殖子重新侵入红细胞繁殖，引发疟疾发作。恶性疟原虫、三日疟原虫无此现象。,临床表现,潜伏期： 间日疟及卵形疟为1315d 三日疟2430d 恶性疟7一12d,潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为1130天，长者为69个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为1116天。 前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。,发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。所见的原虫以小滋养体为主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大。 间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。,典型疟疾,突发寒战高热 寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升 高热： 持续2h-6h，体温可达40C 酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时 大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h 间歇期 间日疟，卵形疟48h 三日疟72h 恶性疟无规律 反复发作多有贫血和脾大,恶性疟疾,脑型疟疾： 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现：发热，头痛，意识障碍 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌 细胞因子,恶性疟疾,肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 腹痛：肠道微血管阻塞 贫血：大量红细胞破坏,输血后疟疾,潜伏期：7-10天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发,孕妇疟疾,孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。,溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome) 亦称黑尿热 发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致 ,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发. 临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.,实验室检查,血常规：贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高 血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色 骨髓穿刺涂片（阳性率高） 其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法,诊 断,流行病学资料 到过疟疾流行区 近期有无输血史 临床表现： 间歇性寒战、高热与大量出汗 贫血、脾大 脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变 溶血尿毒综合征 实验室检查,诊断原则,根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断,诊 断 标 准,根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾： 血液中查见有疟原虫； 临床症状典型； 抗疟药物治疗有效。,临床诊断要点,多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。 体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。 发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。 间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。 发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。 临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。 有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。 脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。,鉴 别 诊 断,与发热疾病鉴别：病原学的确定 伤寒 败血症 钩端螺旋体 胆系感染 尿路感染 脑型疟疾与神经系统疾病鉴别 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎,败血症 疟疾急起高热，热型稽留或弛张者，类似败血症。但败血症全身中毒症状重；有局灶性炎症或转移性化脓病灶；白细胞总数及中性粒细胞增高；血培养可有病原菌生长。,钩端螺旋体病 本病流行多在秋收季节，与参加秋收接触疫水有密切关系。临床典型症状“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”可供鉴别。,伤寒、副伤寒 一般起病不急，持续高热，常无寒战及大汗，有听力减退，相对缓脉，玫瑰疹，白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失，肥达反应阳性，血或骨髓培养阳性等特点，不难鉴别。,治 疗,抗疟原虫治疗 对氯喹敏感的疟疾发作治疗 氯喹：控制发作首选（杀灭RBC内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。 伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子”），防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。,抗疟原虫治疗,耐氯喹疟疾发作的治疗 甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。 磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口服3天。 青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。,抗疟原虫治疗,凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴） 氯喹：用于敏感株治疗 奎宁：用于耐氯喹株治疗 磷酸咯萘啶 青蒿琥酯,抗疟原虫治疗,用于预防 乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。,氯喹 (chloroquine)：,4 -氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。 （1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。 （2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。,杀肝内期疟原虫的药物 （目前只有伯氨喹）,伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。 （1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。 （2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。,临床治疗方案,（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）： 总剂量 2.5g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g,68h后0.5g第2-3天： 每天0.3g 伯氨喹每天：22.5mg ，连服8天,氯/伯八日疗法（儿童剂量）：,中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量,间日疟的休根治疗,在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾工作经验中创造的。 间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染源。 间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。 采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。,在重点流行区，为减少下一个流行季节的起始传染源，可根据不同情况采取扩大的春季休根治疗： 两年疟史病例； 病人及其家属； 病人、家属及其四邻； 以村为单位进行全民服药。,对症治疗,脑水肿脱水 低血糖检测血糖、及时纠正 改善微血管堵塞低分子右旋糖酐 黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血， 碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。 慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切,预 防,控制传染源（化学预防） 根治现症病人和带疟原虫者 间日疟：氯喹+伯安喹 有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹 预防性服药 氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素,预 防,（二）控制传播媒介：灭蚊 （三）疫苗预防:世界各国对疟疾疫苗研究给予了前所未有的关注和支持：疟疾、艾滋病和