医院管理学案例分析.doc

六、医院管理案例分析 案例1病员男，33岁，因呕吐、腹胀、腹痛、恶心、排气便停止两天，1994年12月13日10时到某市中心医院急诊外科就诊，当即诊断为肠梗阻并发腹膜炎收住院。入院后经医生检查后向家属交待，病员需要立即手术，由于全院停电，怕延误手术时机，需转院治疗，医生为缓解胃肠压力，让病员带着胃肠减压管急速离开。 病员转入某医大附属医院急诊就诊（接诊医院医生为进修医生和实习生），按肠梗阻立即住院，病员家属向经管医生讲明因某市中心医院停电，不能立即手术而转院。经查病员体温、脉搏、血压和呼吸正常，心肺未见异象。腹略膨降，未见肠型蠕动波，腹正中可见长约20cm手术瘢痕（提示过去有腹部手术史，可能出现肠粘连），全腹软，未触及包块，肝脏未触及，中腹部略有压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进（提示肠梗阻）。腹透：左中下腹部见肠管积气，中腹部见较大液平面（提示肠梗阻）。白细胞：10.4X103/L，中性白细胞：0.71%（提示可能有感染），尿糖（+）、酮体（+）（提示可能有糖尿病）。初步诊断为粘连性肠梗阻。尊重病人和家属意愿，暂行非手术治疗（但未全面告之风险），给予禁食水，胃肠减压，控制感染，灌肠等对症治疗。但在治疗中，医生观查病情不细，对家属反映病腹痛加剧，呕吐物咖啡状等临床症状没有引起足够重视，也没有及时请上级医生会诊。到12月14日9时，主治医生查房时才发现病员病情危急，已出现明显的肠坏死、休克等症状，延误了手术时机。医院在抗休克治疗的基础上，进行了剖腹探查术，发现病员肠管大部分坏死，仅有约60CM之内肠管颜色尚可，故切除所有坏死肠管。因术后形成短肠综合症，营养不良，感染等因素，病员于1995年1月1日死亡。导致严重医患纠纷，认为接诊医院医生为进修医生、实习生不能胜任工作造成误诊和对工作不负责任，拖延手术时机导致病员死亡。 请你分析：从医院管理的角度，本案例中医方存在哪些问题或缺陷？ 问题或缺陷分析： 1、事件发生后医院认为根据病员的病史和入院症状诊断是正确的，治疗上行非手术疗法也是可以的。但是院方向病人进行医疗风险告知不全，促成了病人和家属的犹豫，耽误了手术的最佳时机，埋下了医患纠纷的祸根。 2、诊断遗漏了糖尿病 3、后来的手术是成功的，手术后的短肠综合症，同时切除大部分小肠及结肠难以维持生命是病员病情改变异常严重所致，并非医疗上的粗疏或失败的结果。但院方解释沟通不够，未得到患方的理解。 4、病员入院时症状应诊断为绞窄性肠梗阻，由于医生临床经验不足，认症不准确，诊断不确切，也没有及时请上级医生查房或会诊。 5、在治疗过程中，观察病情不细，严格说属失职行为，最终成为导致病员死亡的主要原因。 案例2 患者55岁女性小学教师，55岁，因发热、咳嗽、咳痰三天来到呼吸门诊。当时为上午十点左右。患者持挂号单到呼吸科候诊，当班医师未按挂号顺序诊疗候诊者，使患者等了近一个小时。在接诊过程中，医师病史询问简单，未进行血常规、胸透等检查，开具“左氧氟沙星”静脉输液3天。第二天患者双上下肢出现少量皮疹，病人来到该院门诊询问另一名呼吸科医师，医师未予正面回答，要病人下次来上次的接诊医师。次日上午患者全身皮疹、瘙痒难忍、结膜充血，皮肤科门诊就诊，诊断为“药物性皮疹”，给予停用“左氧氟沙星”、使用激素、外用药物等处理，3天后皮疹消退，患者对门诊管理及呼吸科医师服务质量及药品质量提出质疑与投诉。 请你结合所学知识，从医院管理角度，分析患者投诉的原因及处理措施。 分析： 1、患者上午十点左右。挂号等待近一个小时才就诊，患者心理上不悦，认为门诊管理存在问题，医生或分诊护士应该进行解释原因，并进行道歉。 2、接诊过程中，医师病史询问简单，未进行血常规、胸透等检查，患者对接近下班前的这种医疗行为产生极度地不信任感。这种不信任感不利于疾病的真确诊断与治疗。 3、医院开具“左氧氟沙星”静脉输液3天。第二天患者双上下肢出现少量皮疹，病人来到该院门诊询问另一名呼吸科医师，医师未予正面回答，要病人下次来上次的接诊医师。患者得皮疹，感到非常焦虑，由于没能得到医师及时而负责任的答复，对医疗服务质量进一步产生不满。 4、次日上午患者全身皮疹、瘙痒难忍、结膜充血，皮肤科门诊就诊，诊断为“药物性皮疹”，给予停用“左氧氟沙星”、使用激素、外用药物等处理，3天后皮疹消退。皮肤科没有具体解释停用“左氧氟沙星”的原因是药物的副作用皮疹，而单纯停用的处理方式让患者对“左氧氟沙星”产生怀疑，怀疑可能原因是药品质量问题或者是开药医师故意所为，因而更加不满。 5、患者对门诊管理及呼吸科医师服务质量及药品质量提出质疑与投诉，可以理解。受理投诉的医院管理人员应该向患者解释事情前后原由，并向患者道歉。最好请皮肤科医师免费为患者复诊，并告诉患者再有皮肤不适随时可提供医疗服务，这样患者也就能满意了。 案例3医疗服务合同中，患者以自己的身体为对象授权医方医治（检查）自己的疾病，因而医方应该根据诚信原则尽到一个善良管理人应尽的注意义务。凡医方违反其注意义务，就可认定其违约，而追究其违约责任。医方未按医疗行政规章的规定建议患者做有关项目的检查，是违约行为。因医方违约，致使患者丧失了对其胎儿健康状况的知情权及生产与终止妊娠的选择权，给患者带来精神上的痛苦。我国现行立法并无禁止为违约提供精神损害赔偿救济的规定，可以依合同法第一百一十二条来解决违约精神损害赔偿的法律适用问题。案情原告：杜红（化名）被告：宜昌市第三人民医院（以下简称三医院）。2003年10月6日，原告到被告处进行孕期初诊，被告为原告建立了宜昌市孕产妇系统保健手册（以下简称保健手册）。保健手册记载：初诊日期2003年10月6日，原告孕次5次，产次1次，孕周18周+2，预产期2004年3月16日（+），身高160CM，体重75KG；被告还对原告的血压、骨盆等进行了检查。对保健手册上孕期检查记录的项目，被告基本作了检查，但对尿蛋白未作检查，亦未进行高危评分。保健手册第13页印制了孕期危险因素评分表。根据该表，原告年龄超过35岁应评15分，体重超过70公斤应评15分。保健手册第26页印制了如何及早知道宝宝是否患有先天愚型（即21三体综合症）的内容，但未列明五种应做产前诊断的孕妇情形。2004年3月4日，原告在被告处住院并剖宫产下其子姚振纲。分娩记录上记载手术指征为羊水过少，生产时合并症为早破水。2005年7月7日，姚振纲经宜昌市妇幼保健院检查，初步诊断为21三体综合症。杜红遂于2005年7月诉至一审法院，请求判令被告赔偿抚养费、教育费、医疗费等共计49.54万元。审判宜昌市三峡坝区人民法院审理认为：原告在被告处进行孕产保健，被告为原告建立了保健手册，原、被告即建立了以保健手册上载明的医疗保健项目为主要内容的服务合同关系。被告未按保健手册上规定的项目给原告做尿蛋白等检查和高危评分虽然属于未完全履行合同义务的违约行为，但该行为与筛查先天愚型胎儿没有因果关系，且保健手册记载原告未接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。姚振纲出生后相当时间内，原、被告均未发现其有发育异常或可疑畸形，可见只有通过遗传基因的检查即产前诊断才能查明原告的胎儿是否患有先天愚型，而保健手册上没有进行产前诊断或是否建议产前诊断的医疗服务项目。根据2001年6月20日国务院颁布的中华人民共和国母婴保健法实施办法第二十五条第（五）项规定，初产妇女年龄超过35周岁的，医师应当对其进行产前诊断。原告系经产妇，不在上述规定的应进行产前诊断的范围内。因此，被告不存在必须建议原告进行产前诊断的责任。中华人民共和国卫生部令2003年5月1日发布施行的产前诊断技术管理办法第十七条规定，年龄超过35周岁的孕妇，经治医师应当建议其进行产前诊断，但是，卫生部的部门规章规定扩大了国务院相关行政法规规定的范围。同时，在宜昌市卫生局制作的保健手册第26页上，印有关于先天愚型筛查的普及宣传资料。原告身为孕妇，未按要求仔细阅读保健手册上的内容，自身存在疏忽大意的过失。原告要求被告赔偿其因抚养其子所需生活费、医疗费、教育费、护理费等计49.54万元的诉讼请求没有法律依据，不予支持。判决驳回原告杜红的诉讼请求。杜红不服判决上诉称：一、一审法院认定保健手册上没有进行产前诊断或是否建议产前诊断的医疗服务项目是事实不清。理由：1、被上诉人在对上诉人进行产前检查时未按保健手册的要求进行化验检查及蛋白尿的检查和进行高危评分；2、保健手册第14页明确说明产前检查的必要性的内容，表明羊水过多或过少是被上诉人应检查的项目，但被上诉人未履行该义务。3、保健手册第26页载明，21三体综合症也是检查的项目，但被上诉人没有做，严重违约。二、一审法院认定卫生部的部门规章扩大了国务院相关行政法规定的范围属违法认定。综上，一审判决认定被上诉人不应对上诉人做产前诊断的事实不清；认定卫生部的规定扩大了国务院的法规违法，严重侵犯了上诉人杜红的合法权益，故请求撤销原判，判令被上诉人支付经济损失49.54万元。宜昌市第三人民医院辩称：1、产前诊断不是被上诉人的法定义务，且不是每个医院都能做产前诊断的，被上诉人不具备做产前诊断的资质。2、上诉人不属于中华人民共和国母婴保健法实施办法规定的必须进行产前诊断的对象。3、上诉人产下21三体综合症的婴儿与被上诉人的医疗行为无关。4、上诉人分娩时羊水过少，不能说明其以前已存在羊水过少。上诉人称被上诉人未对其进行羊水检查不属实，羊水只能通过B超检查，而被上诉人对上诉人进行了B超检查，检查结果在上诉人处。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。宜昌市中级人民院审理认为：虽然上诉人杜红提出三医院在对其进行产前检查时，存在违反保健手册的约定属实，但三医院未按保健手册中规定的项目对杜红进行全面检查与其产下先天愚型的患儿没有因果关系。但三医院没有书面对杜红进行产前诊断的有关指导和建议，对于杜红产下21三体综合症的姚振纲存在一定的过错，应承担相应的责任。另一方面，杜红疏于阅读、了解保健手册中所附筛查先天愚型的宣传资料和进行产前诊断咨询，亦有责任。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（二）项、中华人民共和国合同法第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下：一、撤销宜昌市三峡坝区人民法院（2005）三民初字第171号民事判决。即：驳回原告杜红的诉讼请求。二、宜昌市第三人民医院补偿杜红人民币50000元。限于本判决生效后三日内付清。评析本案一审法院以原告要求被告赔偿其抚养子女所需的生活费等诉讼请求无法律依据为由，驳回原告的诉讼请求。二审法院判令被告补偿原告5万元，但未阐明被告承担责任的理由和补偿的依据。笔者认为，本案的焦点是医疗民事责任的认定和赔偿范围问题。一、医疗民事责任的认定我国现行法律、行政法规中，只有医疗事故处理条例直接规定了医方因医疗事故向患者承担损害赔偿责任，在司法实践中，审理的医疗纠纷也绝大多数是医疗事故纠纷案件。然而，由于医疗事故处理条例第四十九条第二款明确规定：“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，那么这是否意味着法律对医方承担民事责任的一种豁免呢？一审法院驳回诉讼请求的主要理由就是原告诉请无法律依据。笔者认为，医疗关系是一种平等有偿的民事医疗服务关系，当然应受民事权利义务及民事责任法律关系的调整。如果说医方只对医疗事故向患者承担民事责任的话，按照民事权利义务惟有与民事责任相结合民事权利才能受法律保护的原理，就使得患者在医疗过程中许多民事权利得不到法律的保护，这将剥夺患者很大一部分本应享有的民事权利，患者将处于不公正的地位。本案医方的医疗行为给患者合法权益带来的损害既不属于医疗事故，也不属于医疗意外，而是一种医疗违约损害。当医患双方经过挂号这一缔约程序后，医患关系就是一种平等有偿的医疗合同关系。这一关系中，患者授权医方以自己的身体为对象来医治自己的疾病或检查诊断身体健康状况，因而医方应该根据诚信原则尽到一个善良管理人应尽的注意义务，并且还要为了患者的利益，依据对患者病情的判断，以最佳医疗方式对患者尽心医疗。凡是医方违反其注意义务，就可认定其违约，而追究其违约责任。本案被告医方遵守卫生部规章（产前诊断技术管理办法第十七条规定，年龄超过35周岁的孕妇，经治医生应当建议其进行产前诊断）的规定，建议原告进行产前诊断，并明确有效的告知原告，是被告“注意义务”的具体内容。宜昌市三峡坝区人民法院认为卫生部的部门规章扩大了国务院相关行政法规规定的范围、保健手册上的宣传材料有产前诊断的内容即为告知，属对法律理解、事实认定不当。行政法规没有规定但部门规章规定的诊疗护理规范、常规，医方应当遵守；保健手册上的宣传材料是针对不特定受众的，不能证明医方已有效告知原告进行产前诊断。二、归责原则和赔偿范围本案当事人双方是医疗合同关系，理应受合同法的调整，合同法第一百零七条规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补偿措施或者赔偿损失等违约责任”，这是法律直接规定的严格责任原则，当事人违约后只要没有法定免责事由即要负损害赔偿责任，主观上无过错不能成为其抗辩事由。如此，原告要求被告医方赔偿抚养费、医疗费等诉请是否就应得到支持？这里问题的症结在于新生儿先天愚型是否违约所致，显而易见，并非医方的医疗检查行为至新生儿先天愚型，因而抚养费、医疗费等并非违约造成的损失。那么作为合同当事人一方的原告因另一方（医方）违约而造成的损失究竟是什么呢？这种损失就是知情权和选择权的损失，即，如果医方依产前诊断技术管理办法的规定建议原告进行产前诊断，原告可以选择诊断或不诊