肺心病COPD并感染.doc

姓名 杨桂芝 性别 女 年龄 68 床号 318-2 住院号 201013855敖 汉 旗 中 蒙 医 院出 院 记 录姓名 ：性别：年龄： 住院号：科别：床号：入院日期：出院日期：入院诊断： 出院诊断：住院天数： 天入院情况： 诊治经过： 出院情况： 出院医嘱： 医师签名： 敖 汉 旗 中 蒙 医 院入 院 记 录姓名：杨桂芝 性别：女 年龄：68岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：无工单单位：无家庭住址：赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子入院时间：2010年12月22日 13时00分记录时间：2010年12月11日 13时00分 病史陈述者：家属及本人 可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。尿量少，日约600ml既往史：慢性支气管炎病史30年既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结合病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认到过疫区，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，否认重大精神创伤史，否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，否认冶游史。婚姻史：23岁结婚。月经及生育史：14 5/28 54 ,生育健康子女家族史：否认家族遗传性代谢性疾病。体 格 检 查T ：38.4 P：110次/分 R： 20次/分 BP： 150/100mmHg(1mmHg=0.133kpa)一般状况：发育：良好 营养： 中等 体位：斜坡卧位 步态：扶入病室。病容：慢性重病容 表情：痛苦 神志：清楚，烦躁 与医生能否合作：合作。皮肤、粘膜：颜色：色泽尚正常 湿度：湿润 温度：偏高 弹性：弹性较差，水肿、无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。淋巴结：全身或铅浅表淋巴结：无 触及、肿大：无头部：头颅：形态正常 无压痛 发花白、较稀疏。眼部：睑结膜稍充血 瞳孔（左3.0mm右3.0mm） 等大正圆 对称、对光反射：存在 结膜正常 角膜正常 巩膜无黄染耳部：听力正常 分泌物无 乳突部压痛无鼻部：鼻翼扇动无 阻塞无 分泌物无 鼻窦压痛无 出血无 口腔：特殊气味无 唇发绀 疱疹及口角糜烂无 口腔粘膜无溃疡、出血 伸舌居中 扁桃体肿大无 咽部充血（+）颈部：对称：是 颈抵抗：无 颈静脉怒张：无 肝颈静脉回流征（）。颈静脉异常搏动：无 气管位置：居中 甲状腺：不大正常 硬度：正常 压痛：无 结节：无 震颤：无 血管杂音：无。胸部：胸廓：对称：是 畸形：桶状 局部隆起无 弹性正常 压痛无 肋间隙：增宽 胸壁静脉怒张无 异常搏动无呼吸：频率：20次/分 节律：规 深度正常 乳房：大小正常 压痛无 肿块未触及肺脏：望诊：呼吸运动两侧对称 节律规则 触诊：语颤两侧对称减弱 胸膜摩擦感无 皮下气肿握雪感无 叩诊：呈过清音，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第肋间听诊：部位 呼吸音：呼气音延长 干湿罗音：两肺散在干湿罗音干罗音 胸膜摩擦音：未闻及 语音传导：减弱心脏：望诊：心前区隆起：无 心尖搏动位置及强度：剑突下触诊：心尖搏动位置及强度：增强 震颤：未及 叩诊：心浊音界叩不清。右（Cm）肋间左（cm）左锁骨中线距前正中线 8 cm听诊：心率：110次/分 心律：齐 A2P2 心包摩擦音：无心脏杂音：各瓣音区未闻病理性杂音周围血管征：无 毛细血管搏动征：无 枪击音：无 水冲脉：无 腹部： 腹围 CM （肥胖或有腹水时）望诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁紧张度：柔软 压痛：全腹无压痛 反跳痛：无 波动感：无 肿块部位：无肝脏：右叶在右锁骨中线肋下缘 CM 左叶由剑突至左叶下缘 CM 质地： 压痛： 胆囊：Murphy征：（）脾脏：于肋缘下 CM 硬度： 肾脏：未及叩诊：鼓音听诊：肠鸣音：正常 振水音：无 血管杂音：未闻及。外阴及肛门：未查脊柱及四肢：双下肢小腿以下有凹陷性浮肿 神经系反射：肱二头肌反射左（+）右（+）肱三头肌反射左（+）右（+）腹壁反射左（+）右（+） 膝腱反射左（+）右（+） 跟腱反射左（+）右（+） 提睾反射左（ ）右（ ）Babinskis Sign左（）右（） Oppenheims左（）右（）Kernigs Sign（） Brudzinskis Sign（）辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿 心电图示：窦性心动过速 肺型P波ST-T波改变 血常规示：WBC ：9.1910*9/L RBC:2.9110*12/L PLT:6710*9/L 尿常规示：白细胞：（+） 尿胆原：（+） 蛋白质：（+） 血生化示：URE：8.3mmol/L CRE:133umol/L GLU:6.27 mmol/L K:3.15 mmol/L专科情况：1) 反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重2天。 2) 查体：桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨肋间，双肺布满干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩不清，心率 114次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2A2。 3) 慢性支气管炎病史30年。 4) 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示：窦性心动过速 肺型P波ST-T波改变 血常规示：WBC ：9.1910*9/L RBC:2.9110*12/L PLT:6710*9/L初步诊断：1、COPD并感染 2、肺心病中间诊断：最后诊断：医师签名：王刚敖 汉 旗 中 蒙 医 院首次病程记录记录日期：2010 年 12月22日 13 时 00 分姓名：杨桂芝 性别：女 年龄：68 岁 住址：新惠镇主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院医院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。小便尿量少，日约600ml既往史：慢性支气管炎病史30年。体格检查体温38.4 脉搏110次/分 呼吸20次/分 血压150/100mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。周身皮肤无明显黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。发黑、有光泽，无秃发。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿。结膜无充血及水肿。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。无鼻翼煽动，通气畅，鼻中隔居中，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈软，对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节及触痛，未闻及血管杂音。桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨肋间，双肺布满干湿罗音，呼气相明显延长，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩不清，心率 110次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2A2，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，肛门生殖器未查，脊柱四肢活动自如，双下肢水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿 心电图示：窦性心动过速 肺型P波ST-T波改变 血常规示：WBC ：9.1910*9/L RBC:2.9110*12/L PLT:6710*9/L 尿常规示：白细胞：（+） 尿胆原：（+） 蛋白质：（+） 血生化示：URE：8.3mmol/L CRE:133umol/L GLU:6.27 mmol/L K:3.15 mmol/L诊断依据：1) 反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重2天。 2) 查体：桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨肋间，双肺布满干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩不清，心率 114次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2A2。 3) 慢性支气管炎病史30年。 4) 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示：窦性心动过速 肺型P波ST-T波改变 血常规示：WBC ：9.1910*9/L RBC:2.9110*12/L PLT:6710*9/L 鉴别诊断：支气管哮喘：好发于