关于全市医疗保障工作有关情况的汇报.doc

关于我市医疗保险工作有关情况的汇报市政府纠风办：按照市政府纠风办关于全市医保工作调研的通知，现将有关情况汇报如下：一、主要职责、业务及开展情况焦作市社会医疗保险中心成立于2000年，现为副县级单位，内设七科一室，现编数 人，实有在编人员 人，承担全市城镇职工基本医疗保险、职工工伤保险、职工生育保险和城镇居民基本医疗保险的业务经办工作和市直离休干部医疗费统筹管理等工作，管理使用城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险、城镇居民基本医疗保险基金。我们根据职责范围，先后开展了城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、职工工伤保险、城镇居民基本医疗保险、公务员补充医疗保险、市直单位离休人员医疗费统筹管理等业务经办工作。初步在全市建立起了覆盖全体职工的医疗保险制度、工伤保险制度、生育保险制度和覆盖全体城镇非从业居民的基本医疗保险制度。截止到2014年8月底，市直城镇职工参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险的职工人数分别为23.6万人、 万人、32.2万人，参加城镇居民基本医疗保险27.62万人，以上各项保险的参保率均达95%以上；市直单位离休干部835人（其中离休干部776人，二等乙级及以上革命伤残军人59人）全部纳入了医疗费统筹管理。2011年1-12月市直共征收基本医疗、工伤、生育保险费共计 亿元，按规定支付相应保险待遇 亿元。其中，在上级各有关部门的领导和指引下，经过积极努力，我市医疗、工伤、生育保险工作和离休干部医疗费统筹管理工作多次受到上级的肯定和表彰。市医保中心2007年被评为全国劳动和社会保障系统优质服务窗口，全市医保工作连年被评为全省医疗保险工作优秀经办单位和全省工伤保险工作优秀经办单位，2007、2008、2009、2011年被市纠风办评为“焦作市政风行风建设先进单位”，2010、2011年被评为行风效能热线优秀上线单位。二、2010、2011年度医疗保障资金安排使用情况（一）城镇职工基本医疗保险情况2010年，全市职工医保基金收入57345万元，其中按规定划入统筹基金33999万元，划入个人账户23346万元；基本医疗保险基金支出42338万元，其中统筹基金支出22902万元，个人账户支出19436万元；全市医保基金累计结余56245万元，其中统筹基金累计结余31216万元，个人账户累计结余25029万元。2011年，全市职工医保基金收入62049万元，其中按规定划入统筹基金35216万元，划入个人账户26833万元；基本医疗保险基金支出56474万元，其中统筹基金支出32138万元，个人账户支出24336万元；全市医保基金累计结余61820万元，其中统筹基金累计结余34294万元，个人账户累计结余27526万元。城镇职工医保基金收入主要来源项目：一是全市参保单位及在职职工按规定缴纳的基本医疗保险费；二是各级级财政对我市解决国有集体关闭破产企业退休人员医保问题的补助、奖励资金；三是医保基金的银行利息收入；四是职工转移等其他收入。2010年，全市医保参保单位4022家，参保职工40.7万人（其中在职职工29.35万人），征缴医保费49573万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金6823万元；银行利息收入918万元，职工转移等其他收入31万元。2011年，全市医保参保单位4470家，参保职工44.09万人（其中在职职工32.63万人），征缴医保费62049万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金2939万元；银行利息收入877万元，职工转移等其他收入69万元。按照焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法（焦政200024号）规定，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。参保单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户划入的比例为：45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1.1%划入（加上个人缴纳的2%为3.1%）；45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.5%划入（加上个人缴纳的2%为3.5%）；退休人员按本单位上年度在职职工平均缴费工资的3.7%划入。个人医保账户金额主要用于门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医保账户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的划入职工医保统筹基金。职工医保统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费。2010年，全市医保统筹基金为5.1万人支付住院医疗费20964万元，为1.43万人支付重症慢性病门诊医疗费2223.77万元。2011年，全市医保统筹基金为6.64万人支付住院医疗费26936.49万元，为1.82万人支付重症慢性病门诊医疗费3178.01万元。（二）城镇居民基本医疗保险我市是国家城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）第二批试点单位，2008年7月开始实施焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法（市政府2008年8号令）。2009年，居民医保基金收入6099万元，支出3007万元，累计结余5208万元。2010年，居民医保基金收入7727万元，支出4542万元，累计结余8393万元。按照我市居民医保试行办法和市政府办公室焦政办200883号文件，2010年度、2011年度居民医保的筹资标准为：城镇各类全日制在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资标准为每人每年105元，其中个人缴纳20元，财政补助85元；18周岁及以上城镇居民筹资数额为每人每年225元，其中个人缴纳140元，财政补助85元；低收入家庭60周岁以上老年人，个人缴纳60元，财政补助165元。享受低保人员和重度残疾人员，其医疗保险费按以上标准由财政全额负担。居民医保基金收入主要是参保人员个人缴费和各级财政补助，其次还有银行利息收入。2010年居民医保个人缴费1416.6万元，各级财政补助6266.6万元，银行利息收入43.7万元。2011年居民医保个人缴费1614万元，各级财政补助9390万元，银行利息收入73万元。居民医保基金支出项目，一是为参保人员报销符合规定的住院医疗费；二是为参保人员报销符合规定的重症慢性病门诊医疗费；三是支付参保人员门诊统筹费用。2010年，全市居民医保基金为2.04万参保人员报销住院医疗费4302.6万元，为181名重症慢性病患者报销门诊医疗费73.64万元，为29.7万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费）1283.79万元。2011年，全市居民医保基金为2.38万参保人员报销住院医疗费6095.45万元，为243名重症慢性病患者报销门诊医疗费122.85万元，为24.46万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费）1216.28万元。（三）职工工伤保险2010年全市职工工伤保险基金收入3635.4万元，基金支出2266.6万元，累计结余6058万元。2011年全市工伤保险基金收入、支出和累计结余分别为8135万元、7404万元和6788万元。按照国务院工伤保险条例和国家劳动保障部、财政部、卫生部、安全生产监督管理局关于工伤保险费率问题的通知（劳社部发200329号），工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。国家规定风险较小行业、中等风险行业、风险较大行业工伤保险基准费率分别为用人单位工资总额的0.5%、1%和2%。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。2010年参保单位2583家，参保人数25.10万人，征缴工伤保险费3577万元，工伤保险基金利息收入58.39万元。2011年参保单位2750家，参保人数28万人，征缴工伤保险费4072万元，工伤保险基金利息收入84.07万元。按照国务院工伤保险条例的规定，工伤保险基金的支出项目主要有：工伤职工工伤医疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金、辅助器具费、1-4级工伤职工伤残津贴及护理费、一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等。2010年，全市工伤保险基金为1441名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇2266.6万元，其中工伤医疗费1424.8万元，一次性伤残补助金186.9万元，一次性工亡补助金352.8万元，丧葬补助金38.6万元，辅助器具费7.83万元，劳动能力鉴定费14.5万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇241.2万元。2011年，全市工伤保险基金为1916名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇4066.7万元，其中工伤医疗费1863.9万元，一次性伤残补助金360.7万元，一次性工亡补助金1303.5万元，丧葬补助金61万元，辅助器具费12.7万元，劳动能力鉴定费20万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇430.8万元。（四）职工生育保险2010年全市职工生育基金收入、支出和累计结余分别为2098万元、903.6万元和5101.4万元。2011年全市职工生育保险基金收入、支出、累计结余分别为2727万元、1265万元和6676万元。按照河南省职工生育保险办法（省政府令2008年115号）、焦作市企业职工生育保险暂行办法（焦政199825号）、焦作市市直机关事业单位职工生育保险暂行办法（焦政200240号），生育保险基金按工资总额的1%征缴，机关事业单位按上年度工资总额的0.5%征收。我市生育保险基金由企业、事业和国家机关缴纳的生育保险费和生育保险费的利息构成。2010年，全市参加生育保险的的单位有2912家，参保职工24.2万人，全市生育保险基金为1514名职工支付生育保险待遇904万元，其中生育津贴为660万元，生育医疗费243.6万元。2011年，全市参加生育保险的的单位有3092家，参保职工25.05万人，全市生育保险基金为2488名职工支付生育保险待遇1422.59万元，其中生育津贴为1062.6万元，生育医疗费359.99万元。（五）强化基金管理，确保基金安全为确保基金安全，干部安全，全市医疗保险经办机构严格执行国家统一的基金财务和内控制度，职工医疗保险、职工工伤保险、职工生育保险和城镇居民医疗保险等按照社会保险险种分别建账，分账核算，专款专用，同时实行收支两条线制度。按照加强廉政建设和风险防控机制建设的要求，我们建立了严格的内控制度，并认真执行。市医保中心在全面梳理权责流程的基础上，针对每一个具体工作岗位所承担的工作事项及每一事项包含的环节中的风险点，制定防范风险的应对措施，努力形成责任到人、相互制约的内控机制。经办机构征收的各项保险费用全部按规定及时转入社保基金财政专户，所有基金支出的项目由经办机构工作人员依据政策规定对定点医疗机构（或其他相关单位）开出的票据及相关资料初审、科室负责人复审，主管主任、主任批准后方可支付。同时财政部门还要对每月各项基金支出情况进行审核，然后批准将这部分资金从财政专户转入经办机构支出户。我们经办的各项保险基金的每一笔支出都可以追索到相应的责任人。近年来，在各项财务大检查、审计中均未出现违纪现象。三、2012年度医疗保障工作的安排今年我市医疗保险工作的思路是:继续深入贯彻落实科学发展观，按照全市医改工作会议的总体部署，以实施焦作市建设中原经济区经济转型示范市总体方案为契机，以实现市级统筹为重点，以推进精细化管理为支撑，加强医疗、工伤、生育保险扩面征缴和基金管理，逐步提高参保人员待遇水平，全力做好重大改革政策实施的经办工作 ，大力推行标准化和专业化建设，不断提高服务质量，确保全面完成年度目标任务。具体要做好以下几项工作：（一）确保完成各项扩面任务。进一步扩大城镇人员基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保，确保省下达我市目标任务的顺利完成，即全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人数达到93.7万人以上。确保全市工伤保险参保总人数达到29.9万人以上，其中农民工7.3万人。确保全市生育保险参保总人数达到26.4万人以上。(二)加强医疗、工伤、生育保险费征缴，确保完成省下达的征缴任务。2012年城镇基本医疗保险费、工伤保险费、生育保险费征缴金额要分别达到6.1亿元、4000万元和2890万元以上。进一步开展医疗保险、工伤保险、生育保险稽核工作，改进和完善保险费征缴方式，加大征缴力度。（三）进一步推进医疗保险和生育保险的市级统筹工作。按照焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（焦政办2011100号）要求，在全市范围内统一职工医保、居民医保政策标准，建立基金共济、分级管理、预算调剂、运行一体的市级统筹模式，实现管理制度、服务标准、信息系统的统一，参保人员在全市范围内的两定单位”就医购药实现“一卡通”和及时结算。积极推进市级统筹工作，及时研究解决实际统筹过程中存在的问题，进一步完善细化制度措施，确保市级统筹工作的平稳运行。（四）进一步改进完善对定点医疗机构的总额预付办法，加强监管，控制医疗费用过快增长。一是进一步细化考核指标和考核方法，提高“两定单位”主动管理的积极性，降低住院率、控制医疗费用过快增长。二是建立信息公开披露制度。（五）继续做好我市城镇居民医疗保险试点工作。一是进一步完善我市城镇居民医保的各项政策，努力提高医保居民医保服务水平；二是着力做好居民医保门诊统筹试点工作，及时发现问题，解决问题。（六）进一步加强医保中心内控制度建设。建立健全医疗工伤、生育保险风险管理和风险预警机制，加强对经办机构重点岗位、重点业务环节的监督和检查，认真落实社会保险信息披露制度。（七）进一步加强对“两定单位”的监督管理。一是推行定点医疗机构分级管理，建立健全定点医疗机构信用等级管理机制；二是依据社会保险法和医保政策规定，进一步完善定点医疗机构服务协议，规范医疗行为；三是进一步加强对定点医疗机构的监督检查，严肃查处违规现象。（八）继续开展政风行风和精神文明建设工作，努力建设人民群众满意的医保经办机构。四、医疗保险工作取得的成绩及存在的问题（一）取得的成绩1、对定点医疗机构医疗费用实行以总额预算为主要内容的结算办法。根据国家医改要求，我们结合近三年医疗费用水平、增长幅度和基本医疗保险统筹基金承受能力等实际情况，制定出台了关于调整城镇基本医疗保险费用有关结算办法的通知（焦人社2011205号）文件，从2011年7月1日起施行。通过付费方式改革，促进了定点医疗机构自我管理的积极性和主动性，有效遏制了医疗费用的过快增长，进一步缓解了参保人员“看病难、看病贵”的问题。实行新办法后，2011年第三季度与第二季度相比，市直职工医保人均住院费用由6830元降为5729元，降幅16%；人均统筹费用由3882元降为3328元，降幅14%；人均住院天数由24.6天降为18.2天，缩短6.4天。2、城镇居民医保试点工作成效明显。作为国家第二批城镇居民基本医疗保险试点城市，我市探索出了依托社区卫生服中心，开展居民医保工作的新道路，形成了“参保缴费在社区，就医结算在社区”的管理服务模式。2010年，我市又在全省率先开展了居民门诊统筹试点工作。2011年，全市城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作全面展开，有效减轻了参保居民的门诊费用负担。我市的居民医保工作走在了全省乃至全国的前列，被称作“焦作模式”，多次得到上级领导的肯定和推广。居民医保工作的有效开展，使我市初步实现了“全民医保”的目标，为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，扩大参保受益面，缓解参保群众“看病难、看病贵”作出了积极的贡献。3.按照“新医改”要求，进一步提高了基本医疗保险待遇水平。我们按照“新医改”的要求，进一步提高了基本医疗保险待遇水平。一是提高了城镇居民基本医疗保险待遇水平，降低了参保居民的医疗费用负担。从2011年1月1日起，连续两次大幅度提高参保居民的基本医疗保险待遇，参保居民在一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）住院报销的起付标准，由原来的300元降低为200元，参保居民一个年度内的累计最高支付限额提高到了6万元。加上大额医疗费补充保险一个结算年度的最高支付限额为12万元。超过了全市城镇居民人均收入的6倍以上。参保居民在一级、二级、三级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，医保统筹基金支付比例由原来的75%、65%、60%，提高到了85%、75%、65%。二是调整了城镇职工基本医疗保险基金起付标准。从2011年7月起，参保职工在一级定点医疗机构住院起付标准由原来的600元调整为200元，参保职工在二级定点医疗机构住院起付标准由原来的650元调整为600元，参保职工在三级定点医疗机构住院起付标准由原来的750元调整为800元。通过提高基本医疗保险待遇水平，进一步减轻了参保群众的医药费负担。一个结算年度内，基本医疗保险和大额补充保险最高支付限额为24万元，超过全市在岗职工上年平均工资的6倍以上。4、积极推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。我们根据市政府出台的焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（焦政办2011100号)，统一了基本医疗保险和生育保险的各项政策规定，从10月1日起实施，有关工作正在积极推进之中。特别是对用人单位医疗保险费征缴比例从6%提高到了7%，取消了征收退休人员超比例调剂金的规定，解决了欠费单位退休人员无法正常享受住院医保待遇和失业职工在领取失业金期间参加基本医疗保险的问题。 5、 工伤保险工作进一步完善。从2002年1月起我市开始实施工伤保险统筹工作，2010年12月实行了全市统筹，分级管理。2011年我市全面完成了“老工伤”人员的接收工作，并确保了“老工伤”人员待遇的按时足额发放。截止到2011年12月底，4013名“老工伤”人员已经全部登记并录入信息库，应由工伤基金支付的待遇，都及时足额拨付到位。全市“老工伤”人员享受工伤保险待遇249人，基金支付 280.72万元，其中享受工伤医疗人数194人，基金支付213.68万元。我们通过实施“平安计划”，以农民工参保扩面为重点，积极推动高风险企业和商贸、餐饮、住宿、文体娱乐等企业和有雇工的个体工商户参加工伤保险，进一步扩大了工伤保险的覆盖面，有效化解了用人单位的用工风险。截止到2011年12月底，全市高风险企业参保207家，参保48220人，其中农民工28814人。同时，我市还在全省较早探索开展了工伤康复工作，为最大限度的恢复和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力，促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位起到了积极作用。 （二）存在的问题 1、城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难。城镇居民基本医疗保险的扩面难度较大。由于新农合坚持要求在城镇学校就读的农村学生必须随全家参加新农合，同时又将城镇农转非人员纳入了参保范围，今年又大幅度提高了参保待遇，对城镇居民医保扩面工作影响较大。2、由于医改尚不到位，“两定单位”逐利违规现象较为普遍，管理难度很大。一是定点医疗机构为追求盈利，过度医疗和放宽住院标准、挂床住院等现象非常普遍，导致医疗费用持续上涨，基金支出和个人负担增长较快，这是造成参保群众“看病贵”的主要原因。二是定点零售药店违规刷卡销售日化用品、食品等现象屡禁不绝。3、信息系统建设滞后，严重影响医保市级统筹工作的进一步开展。由于上级要求使用全省统一的“金保”软件，而现有的“金保”软件功能不全，已严重影响医保经办工作，特别是市级统筹工作。一是金保工程软件功能缺失，统计报表等功能不能使用，不仅严重影响医保办事效率，同时给基金安全造成隐患。二是各县（市）区信息系统不统一，是制约市级统筹工作的进一步开展和实施“一卡通”的主要问题。 4、经办任务重，人员编制少，制约医保事业的进一步发展。随着居民医保工作和工伤保险、基本医疗保险和生育保险市级统筹的开展，市医保中心经办工作的业务量急剧增长，任务越来越繁重，现有的人员编制远远不能满足工作的需要。五、政风行风建设的基本情况和打算我们按照市纠风办的安排部署，扎实开展政风行风建设，通过宗旨教育、创新机制、完善制度、规范管理，努力为人民群众办实事、办好事，不断提高医保服务水平和服务质量，政风行风工作取得明显成效。（一）基本情况。一是加强组织领导，落实责任。我们将政风行风建设纳入重要日程，成立政风行风建设领导小组，制定工作计划，进行动员部署，设立意见箱，定期召开会议研究情况，加强督导，并实行责任制，在各科室设立政风行风建设联络员，做到了政风行风建设与业务工作统一部署，同步检查，把政风行风建设工作作为否决性指标纳入科室和工作人员年度工作考核的重要内容，保证了政风行风建设措施落到实处。二是高度重视行风热线工作，切实解决群众反映的各类问题。我们始终把行风热线作为医保部门与广大人民群众的“连心桥”、“服务岗”、“监督台”。每次直播前，都在调研的基础上认真准备，做好上线预案。直播时，领导带队亲自到直播间解答群众提出的问题。对一般性的当日解决，较复杂的一周内办结并及时反馈，对不符合政策的问题，耐心解释求得群众的理解，做到了件件有答复，事事有回音，办结率达100%。对群众反映较多的问题及时进行深入剖析和研究，进一步改进了鉴定方法，优化了服务流程，提高了服务效率。针对群众反映较多的重症慢性鉴定问题我们通过调研，调整了鉴定方法，2010年以后只对新申请享受重症慢性病待遇的人员进行鉴定，以前已经通过重症慢性病鉴定的患者，今后不再进行鉴定，最大限度地方便了参保人员中的重症慢性病患者。针对医保中心搬到人社大厦后医保卡挂失不方便的问题，我们将医保卡挂失延伸到7家定点药店，方便了群众挂失，对此参保人员非常满意。三是努力为参保人员办实事办好事。我们按照“端正政风行风，优化发展环境”的总体要求，坚持为人民群众办实事、办好事，努力解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题。2010年以来，通过开展城镇居民医疗保险门诊费用统筹试点、把城镇居民的生育医疗费和手足口病的医疗费用及时纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围等工作，进一步提高了基本医疗保险待遇水平；基本解决关闭破产企业和困难企业退休职工的医疗保险问题；全面接收企业、事业单位的“老工伤”人员；进一步简化零星报销程序，缩短报销等待时间，方便外转住院病人。通过这些惠民工作，进一步提高了医疗保障水平，得到了群众的一致好评。四是进一步加强窗口建设，努力提高服务质量。我们把“增强窗口意识，提高经办能力”作为政风行风建设的主攻方向，坚持把窗口建设作为工作重点来抓。以思想素质的提高促进窗口服务意识的提高。通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，做到了接待热心，解答耐心，助人贴心。把文明窗口建设同“行风评议”相结合，以行风评议工作推动文明窗口创建。在具体工作中认真落实“首问负责制”、“限时办结制”、“一站式”服务等一系列人性